Зневоднення у дітей і токсикоз з ексикозом у ранньому віці

Токсикоз з ексикозом у ранньому дитинстві (кишковий токсикоз) – це синдромний комплекс, що характеризується зневодненням, ураженням ЦНС та гемодинамічними порушеннями. Токсикоз з ексикозом (ТЕ) є найпоширенішим типом токсикозу. Зневоднення у дитини може розвинутися в будь-якому віці та при різних захворюваннях, але частіше зустрічається та протікає важче у немовлят, особливо раннього віку.

За деякими даними, більше половини всіх випадків ТЕ припадає на перший рік життя. У перші години захворювання тяжкість стану залежить від наявності токсикозу та його тяжкості, а не від нозологічної форми захворювання.

[ 1 ]

Що викликає зневоднення у дитини?

Швидкому розвитку зневоднення у дитини, «особливо в ранньому віці», сприяють особливості водно-сольового обміну організму, що росте. У немовляти відсоток води в організмі вищий, ніж у дорослої людини, але об’єм H2O значно менший, тому її втрата більш помітна. Наприклад, у дорослої людини частота блювоти повинна бути не менше 10-20 разів, щоб з’явилися ознаки захворювання, а у немовляти – лише 3-5 разів.

Резерви H2O у дитини представлені переважно позаклітинною рідиною, до якої входить внутрішньосудинна рідина – найбільш постійна величина, що визначає об’єм циркулюючої крові (ОЦК), та інтерстиціальна рідина – більш лабільний показник. У дитини вищий рівень потовиділення, що зумовлено високою частотою дихання та більшою площею поверхні легень на кілограм маси тіла (порівняно з дорослою людиною). Крім того, у дитини спостерігається більша втрата H2O через шлунково-кишковий тракт, що пов’язано з більшою частотою дефекації, та через нирки (відносно низька концентраційна здатність нирок призводить до надмірної втрати води та солей).

Зневоднення у дитини розвивається при значних втратах води та електролітів, які виникають переважно при блювоті та діареї. Однак воно може виникати і при збільшенні «непомітних» втрат (втрата вологи через дихальні шляхи при сильній задишці, через шкіру при гіпертермії тощо).

Найчастіше токсикоз з ексикозом розвивається на тлі інфекційних захворювань, насамперед кишкових інфекцій, спричинених бактеріями, вірусами та найпростішими. Зневоднення у дітей може розвинутися при пневмонії (внаслідок дихальної недостатності) та менінгіті (внаслідок неконтрольованого блювання). Для розвитку ТЕ етіологія основного захворювання не має вирішального значення.

Зневоднення у дитини також може бути спричинене отруєнням, обструкцією шлунково-кишкового тракту (включаючи вроджену аномалію, таку як вроджений стеноз пілориста) або важкими порушеннями обміну речовин (адреногенітальний синдром, цукровий діабет).

Зневоднення у дитини також може мати ятрогенний характер: при надмірному призначенні сечогінних засобів, гіпертонічних розчинів та білкових препаратів (у вигляді інфузій), використанні концентрованих дитячих сумішей.

Крім того, необхідно наголосити, що найпоширенішою причиною розвитку синдрому зневоднення є кишкова інфекція.

Патогенез

Вивільнення води із судин призводить до подразнення барорецепторів та мобілізації H2O з інтерстицію, а потім і з клітин. Втрата рідини підвищує в'язкість крові та зменшує швидкість кровотоку. За цих умов організм реагує підвищенням тонусу симпатичної нервової системи та вивільненням гормонів: адреналіну, норадреналіну та ацетилхоліну. Спазм прекапілярних артеріол виникає з одночасним артеріовенозним шунтуванням у тканинах. Цей процес має компенсаторний характер і призводить до централізації кровообігу.

Централізація кровообігу, у свою чергу, спрямована на підтримку адекватного кровопостачання життєво важливих органів, насамперед мозку та серця. При цьому страждають периферичні органи та тканини. Так, кровотік у нирках, надниркових залозах, м'язах, органах черевної порожнини, шкірі стає значно нижчим, ніж необхідно для їх нормального функціонування. В результаті на периферії виникає та посилюється гіпоксія, розвивається ацидоз, збільшується проникність судин, порушуються процеси детоксикації, наростає енергетичний дефіцит. На тлі наростаючої гіпоксії надниркових залоз збільшується виділення катехоламінів, що в нормі призводить до спазму прекапілярних артеріол та централізації кровообігу, а за умов ацидозу розвивається парадоксальна реакція: артеріоли розширюються (спазм змінюється парезом прекапілярів зі стійким спазмом посткапілярів). Відбувається децентралізація кровообігу та патологічне відкладення («секвестрація») крові. Значна частина крові відокремлюється від основного кровотоку, що призводить до різкого порушення кровопостачання життєво важливих органів. За цих умов у немовляти розвивається ішемія міокарда та серцева недостатність; У печінці порушуються всі види метаболізму (гліколіз і глікогенез, трансамінування тощо). Внаслідок венозного застою зменшується об'єм легеневої вентиляції, порушуються процеси дифузії кисню та вуглекислого газу; зменшується ниркова фільтрація. Всі ці процеси можуть призвести до гіповолемічного шоку (шоку внаслідок втрати H2O).

Синдром ТЕ характеризується дисгідрією – позаклітинним зневодненням у поєднанні з набряком клітин мозку.

Симптоми зневоднення у дитини

Клінічні симптоми зневоднення у дитини розвиваються внаслідок патологічної втрати води (блювання, діарея, тривала гіпертермія, поліурія, підвищене потовиділення тощо) та характеризуються порушеннями нервової системи та клінічними ознаками.

На перший план виходять зміни з боку нервової системи: немовля стає неспокійним, примхливим, проявляє підвищену збудливість (I ступінь). Крім того, відзначається спрага, а іноді навіть підвищений апетит (малюк намагається компенсувати втрату рідини). Клінічні ознаки зневоднення у дитини помірні: незначне зниження тургору тканин, незначна сухість шкіри та слизових оболонок, дещо западання великого тім'ячка. Може бути легка тахікардія, артеріальний тиск зазвичай у межах вікової норми. Спостерігається помірне згущення крові (гематокрит знаходиться на верхній межі норми або трохи перевищує її). При дослідженні кислотно-лужного балансу крові (КЛР) виявляється компенсований метаболічний ацидоз (рН у фізіологічних межах). Ці зміни характерні для початкової стадії зневоднення, що відповідає ТЕ I ступеня.

Якщо втрати води та електролітів з блюванням та/або діареєю продовжуються, а дефіцит маси тіла перевищує 5% (II ступінь), то тривожність малюка змінюється млявістю та загальмованістю, а клінічні ознаки зневоднення у дитини стають більш вираженими. Він відмовляється від пиття (оскільки це посилює блювоту), виникає сухість шкіри та слизових оболонок, різко знижується тургор тканин (якщо згорнути шкіру в складку, вона повільно випрямляється), риси обличчя стають гострішими (підборіддя чітко окреслене, очі «запалі»), велике тім'ячко западає. Крім того, частішає пульс і збільшується частота дихання, артеріальний тиск у більшості випадків знижений, тони серця приглушені, розвивається олігурія. Рівень гематокриту значно перевищує норму (на 10-20%), вміст еритроцитів та гемоглобіну в периферичній крові підвищується щонайменше на 10%, розвивається субкомпенсований метаболічний ацидоз (pH 7,34-7,25).

Найважчі клінічні ознаки зневоднення у дитини, а також несприятливий результат ТЕ, спостерігаються на III стадії, коли дефіцит води перевищує 10%. Пригнічення центральної нервової системи триває в результаті набряку та набряку клітин мозку: дитина байдужа до навколишнього середовища, адинамічна, можуть розвиватися судоми. Симптоми зневоднення у дитини різко виражені: шкіра суха, бліда з вираженим ціанозом внаслідок венозного застою; іноді виявляється склерема (шкіра при склеремі холодна, воскоподібна, пастоподібна), тургор тканин різко знижений, шкірна складка майже не розправляється; язик покритий білим нальотом та в'язким, липким слизом. Крім того, характерні приглушені тони серця, часто розвивається брадикардія. У легенях вислуховуються вологі (застійні) хрипи, порушується ритм дихання (від тахіпное до ритму Чейна-Стокса та Куссмауля). Перистальтика кишечника знижена, аж до парезу внаслідок тяжких електролітних порушень. Розвиваються атонія та парез сечового міхура, анурія. Температура тіла зазвичай знижена, систолічний артеріальний тиск значно нижчий за вікову норму. Прогностично несприятливі ознаки: сухість рогівки (немає сльозовиділення та повіки не змикаються), м’які очні яблука. Показники гематокриту та гемоглобіну значно відхиляються від норми. Спостерігається декомпенсований метаболічний ацидоз (pH < 7,25).

У більшості випадків зневоднення у дитини можна визначити за клінічними ознаками. При цьому враховується характер розвитку захворювання (чи починається воно гостро, чи поступово), переважний механізм втрати води (блювота чи діарея), частота дихання та тяжкість температурної реакції.

Особливості клінічних ознак зневоднення у дитини

Критерії	Ізотонічний	Гіпотонічний	Гіпертонічна хвороба
Характер початку захворювання	Це може бути гостро	Поступовий	Гострий
Переважний механізм втрати рідини	Помірне блювання та діарея або сильна діарея та підвищене потовиділення	Постійне блювання, сильна діарея	Діарея, підвищене потовиділення, гіпертермія, блювота
Втрата ваги	Помірний (близько 5%)	Більше ніж 10%	Менше ніж 10%
Спрага	Помірний	Не виражено	Виражений
Температура	Субфебрилітет	Нормальний або субнормальний	Високий
Шкіра	Сухий	Відносно вологе та холодне з «мармуровим візерунком», акроціаноз	Сухий і теплий, гіперемований
Слизові оболонки	Сухий	Може бути покритий липким слизом	Дуже сухий (язик прилипає до піднебіння)
Кров’яний тиск	Нормальний або знижений	Низький	Нормальний або підвищений
Діурез	Олігурія	Олігурія, анурія	Тривалий час залишається нормальним, потім - олігурія
Травний тракт	-	Парез кишечника	-
Симптоми очей	Не виражено	Очні яблука запалі та м’які.	Очні яблука зменшені в розмірі, м'які, плачуть без сліз.
Стан великого тім'ячка	Помірно тоне	Це занурюється	Не тоне.
Судоми	Нетипово	Тонічний (без менінгеальних симптомів)	Клоніко-тонічний (відчувається ригідність потиличних м'язів)
Загальна концентрація білка	Збільшено	Зменшений	Збільшено
Гематокрит	Збільшено	Значно зросли	Трохи збільшено
Концентрація натрію	Норма	Зменшений	Збільшено
Концентрація калію	Норма	Зменшений	Збільшено
Осмолярність	Норма	Зменшений	Збільшено
Поведінка	Летаргія	Летаргія, загальмованість, адинамізм	Значне занепокоєння

Ізотонічна дегідратація у дітей спостерігається частіше і вважається найлегшим типом ексикозу, при якому втрачається еквівалентна кількість води та солей, виникають помірні порушення обміну речовин. Однак описані випадки тяжкого перебігу цього типу патології з розладами свідомості та іншими тяжкими порушеннями.

Зовнішні ознаки зневоднення у дитини виражені при гіпертонічному варіанті та помірні при гіпотонічному, незважаючи на те, що втрата ваги при гіпотонічному типі ТЕ найбільша. Слід також зазначити, що існує невідповідність між вираженою сухістю шкіри та слизових оболонок та станом великого тім'ячка у пацієнтів з гіпертонічною дегідратацією. У важких випадках підвищення осмотичної концентрації спинномозкової рідини може призвести до розвитку судом та коми.

При гострій втраті води (при якій важливий не лише об’єм втраченої води, а й швидкість ТЕ) за умов швидко наростаючої недостатності кровообігу розвивається гіповолемічний шок. Цей тип шоку частіше спостерігається у пацієнтів з гіпотонічною та ізотонічною ТЕ та значно рідше – при гіпертонічній ТЕ. Основними симптомами гіпотонічного шоку є: зниження артеріального тиску, гіпотермія, тахікардія та ціаноз. Якщо своєчасно не надати допомогу, пацієнт помирає.

Окрім води та іонів натрію, немовлята втрачають життєво важливі іони калію та кальцію під час блювоти та діареї.

Гіпокаліємія може розвинутися внаслідок недостатнього надходження калію з їжею, внаслідок токсикозу при ексикозі з неконтрольованою блювотою, діареєю, при застосуванні сечогінних засобів, а також з інших причин (тривале застосування глюкокортикоїдів, передозування серцевих глікозидів тощо). Симптоми гіпокаліємії:

• Пригнічення ЦНС;
• м'язова гіпотонія;
• гіпорефлексія;
• парез і параліч (можуть розвинутися у важких випадках);
• труднощі з диханням;
• тахікардія;
• парез кишечника;
• порушення концентраційної функції нирок.

Якщо концентрація калію падає критично, може статися зупинка серця (у систолічній фазі).

Гіперкаліємія спостерігається при швидко розвивається гіпертонічній дегідратації, олігурії та анурії, ацидозі, передозуванні препаратів калію тощо. Ознаки гіперкаліємії:

• підвищена збудливість, можливий розвиток судом;
• Бред і кардія;
• посилена перистальтика кишечника.

Гіперкаліємія також може спричинити зупинку серця (у діастолічну фазу).

Гіпокальціємія розвивається у немовлят зі значною втратою рідини, а також при рахіті, гіпофункції паращитовидних залоз, нирковій недостатності тощо. Прояви гіпокальціємії:

• судомна готовність, конвульсії;
• брадикардія;
• парез кишечника;
• ниркова недостатність (порушення азотвиділення нирок).

Гіперкальціємія при токсикозі з ексикозом зустрічається вкрай рідко.

Класифікація

Загальноприйнятої класифікації токсикозу з ексикозом немає. Однак розрізняють 3 ступені (за тяжкістю клінічних проявів) та 3 типи (за співвідношенням води та солей в організмі).

Ступінь зневоднення у дитини визначається дефіцитом маси тіла (у відсотках від її початкового значення), що розвивається внаслідок втрати рідини.

1. I (легка, компенсована) розвивається при дефіциті маси тіла від 3 до 5%. Прояви зневоднення у дитини незначні та оборотні. Гемодинамічних порушень немає або вони також незначні.
2. II (помірний, субкомпенсований) – дефіцит маси тіла від 5 до 10%. Спостерігаються помірні прояви ексикозу. Гемодинамічні порушення компенсовані.
3. III (важкий, декомпенсований) – дефіцит маси тіла перевищує 10%. У разі гострої втрати води та, як наслідок, дефіциту маси тіла понад 15% настає летальний результат. На цьому рівні виражені клінічні ознаки та гемодинамічна декомпенсація. Пацієнтам потрібна невідкладна медична допомога у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації.

Важливо пам'ятати, що наведені вище відсотки дефіциту маси тіла різного ступеня використовуються лише для маленьких немовлят (до 5 років), а після 5 років ці показники змінюються у бік зменшення.

Втрати води при різних ступенях зневоднення у немовлят, % від маси тіла

Вік	Ступені зневоднення
	Я	ІІ	III
До 5 років	3-5	5-10	>10
Понад 5 років	<3	3-5	>6

Види зневоднення у дітей

Переглянути	Концентрація Naa+ у сироватці крові
Ізотонічний (ізоосмолярний, змішаний, позаклітинний)	У межах норми
Гіпотонічний (гіпоосмолярний, соледефіцитний, позаклітинний)	Нижче норми
Гіпертонічний (гіперосмолярний, з дефіцитом води, внутрішньоклітинний)	Вище норми

Концентрація електролітів у сироватці крові нормальна

Електроліти	Концентрація, ммоль/л
Натрій	130-156
Калій	3.4-5.3
Загальний кальцій	2,3-2,75
Іонізований кальцій	1,05-1,3
Фосфор	1.0-2.0
Магній	0,7-1,2
Хлор	96-109

Ізотонічна дегідратація у дитини розвивається при відносно рівних втратах води та електролітів. Концентрація натрію в плазмі крові при цьому типі знаходиться в межах норми.

Гіпотонічний стан виникає, коли втрачаються переважно електроліти. При цьому типі зневоднення осмолярність плазми знижується (рівень Na+ нижче норми), і вода переміщується із судинного русла в клітини.

Гіпертонія характеризується відносно більшою втратою води, що перевищує втрату електролітів. Загальні втрати, як правило, не перевищують 10%, проте через підвищення осмотичної концентрації плазми (Na вище норми) клітини втрачають воду та розвивається внутрішньоклітинна втрата води.

Слід зазначити, що деякі автори виділяють 3 періоди ТЕ: продромальний, піковий період та період зворотного розвитку. Інші автори, окрім ступенів та типів дегідратації, пропонують також розрізняти 2 варіанти – з гіповолемічним шоком або без нього.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Діагностика зневоднення у дитини

Діагноз токсикозу з ексикозом ставиться на підставі клінічних ознак зневоднення у дитини: спрага, сухість шкіри та слизових оболонок (слизова оболонка рота та кон'юнктива), запале велике тім'ячко та очні яблука, зниження тургору та еластичності підшкірної клітковини, зниження діурезу, зміни з боку центральної нервової системи (тривога або млявість, сонливість, судоми), зниження артеріального тиску, гемодинамічні порушення (блідість та ціаноз шкіри, похолодання кінцівок), різка втрата ваги протягом кількох годин або днів.

Ступінь і тип зневоднення у дитини, тяжкість електролітних порушень допомагають уточнити лабораторні дослідження (слід зазначити, що не завжди відомо, наскільки знизилася маса тіла). Визначаються такі лабораторні показники:

• гематокрит та концентрація гемоглобіну (загальний аналіз крові);
• концентрація загального білка та електролітів – натрію, калію, кальцію (біохімічний аналіз крові);
• Тест на кислотність крові.

На I стадії значення гематокриту найчастіше знаходиться на верхній межі норми і становить 0,35-0,42, на II стадії – 0,45-0,50, а на III стадії може перевищувати 0,55 (проте, якщо у малюка з анемією розвинулося зневоднення, значення гематокриту буде значно нижчим).

Крім того, зі збільшенням TE збільшується концентрація гемоглобіну та білка.

У більшості випадків ТЕ супроводжується метаболічним ацидозом, тяжкість якого оцінюється за показниками кислотно-лужного балансу (КЛР) крові: pH, який у нормі становить 7,35-7,45 (у новонароджених зсув у кислий бік до 7,25); надлишок/дефіцит основ БЕ ±3 ммоль/л (у новонароджених та немовлят до +5 ммоль/л); HCO3 - 20-25 ммоль/л; загальна концентрація буферних основ 40-60 ммоль/л.

Якщо взяти зразок крові для біохімічного дослідження неможливо (з технічних причин), електролітні порушення (та їх тяжкість) можна оцінити на основі змін ЕКГ.

При гіпокаліємії на ЕКГ з'являються такі ознаки:

• Депресія сегмента ST нижче базової лінії;
• сплющений, негативний або двофазний зубець Т;
• збільшення амплітуди зубця P;
• збільшення тривалості інтервалу QT.

Гіперкаліємія супроводжується такими змінами:

• високий загострений зубець Т;
• скорочення інтервалу QT;
• подовження інтервалу PQ.

Гіпокальціємія характеризується:

• подовження інтервалу QT;
• зменшення амплітуди зубця Т;
• скорочення інтервалу PQ.

Гіперкальціємія зустрічається рідко. При надлишку кальцію спостерігається наступне:

• скорочення інтервалу QT;
• зміна амплітуди зубця Т;
• збільшення інтервалу PQ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лікування зневоднення у дітей

Для успішного лікування зневоднення у дитини важливо якомога раніше розпочати етіотропну терапію. Оскільки однією з основних причин токсикозу при ексикозі є кишкові інфекції, при тяжких бактеріальних формах захворювання показані антибіотики з активністю проти грамнегативної мікрофлори. У більшості випадків використовуються аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин), захищені пеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота) та цефалоспорини третього покоління (цефтріаксон, цефотаксим) у вікових дозах, шлях введення – парентеральний. У середньотяжких та легких випадках захворювання перевагу слід віддавати таким препаратам, як пробіотики (біфідобактерії біфідум), нітрофуранові препарати (фуразолідон), специфічні бактеріофаги (сальмонела, коліпротеус тощо).

Наступним важливим компонентом терапії токсикозу з ексикозом є усунення діареї та блювання. Дітям проводять промивання шлунка (використовують розчин Рінгера з розрахунку 100 мл на 1 місяць життя до 1 року та 1,5-2 літри з 1 року до 3 років), призначають розвантажувальну дієту. Склад і кількість їжі, а також частота її прийому залежать від віку та тяжкості стану дитини. Загальним правилом для маленьких немовлят є «омолодження» раціону, коли з раціону немовляти виключають прикорм, використовують грудне молоко, рідкі кисломолочні продукти («Агуша 1», «Агуша 2», дитячий кефір тощо) та адаптовані кисломолочні суміші («НАН», «Нутрилон» тощо). Збільшення об’єму їжі та розширення раціону проводять поступово в міру покращення стану малюка та зникнення симптомів. Крім того, для нормалізації перистальтики використовують метоклопрамід (церукал*) та інші.

Основою лікування зневоднення у дитини є регідратація, головною метою якої є відновлення нормальної кількості та складу рідин організму. Для правильного проведення регідратації необхідно визначити об'єм води, її склад та спосіб введення. У педіатрії переважно використовуються два методи введення рідини – перорально та парентерально.

Метод регідратації, при якому препарати (розчини електролітів) вводяться перорально, зазвичай використовується у немовлят з ексикозом I ступеня та в деяких випадках з II ступеня. Перевага надається пероральному введенню рідини, оскільки цей метод практично безпечний для пацієнта та може проводитися амбулаторно (ефективність значною мірою залежатиме від того, наскільки рано розпочато регідратаційну терапію). Існують спеціальні регідратаційні розчини для перорального застосування (регідрон, глюкозолан тощо). Для лікування гострої діареї рекомендуються розчини (для перорального застосування) зі зниженою осмолярністю, оскільки зниження осмолярності розчинів призводить до зменшення об'єму стільця та частоти блювоти; крім того, рідше виникає потреба переходити на інфузійну терапію (ІТ).

У педіатричній практиці для пероральної регідратації також використовується «Морквяно-рисовий бульйон ORS 200» виробництва Hipp, на основі покращеного електролітного розчину з оптимальною осмолярністю.

Склад стандартних регідратаційних розчинів з нормальною (регідрон, глюкозолан) та зниженою осмолярністю (гастроліт)

Компоненти рішень	Регідрон	Глюкосолан	Гастроліт
Натрій	3,5 (хлорид) + 2,9 (цитрат)	3,5 (хлорид) + 2,5 (бікарбонат)	1,75 (хлорид) + 2,5 (бікарбонат)
Хлорид калію	2.5	1.5	1.5
Глюкоза	10	20	14,5

Малюку також можна давати 5% розчин глюкози, відвар сухофруктів, чай, мінеральну та кип'ячену воду (малюк часто віддає перевагу тому чи іншому напою, що визначається типом зневоднення). Використання стандартного розчину для регідратації (для перорального застосування) необхідно поєднувати з введенням безсольових розчинів; при використанні розчинів зі зниженою осмолярністю такої потреби немає. Рідина повинна бути кімнатної температури (щоб не спровокувати блювоту), її слід давати дробово (з ложки або піпетки кожні 5-10 хвилин).

Показанням до інфузійної терапії є тяжкий ступінь ТЕ з вираженими електролітними та метаболічними порушеннями. Для її проведення використовуються колоїдні та кристалоїдні розчини. Дія колоїдних кровозамінників базується на підвищенні колоїдно-осмотичного тиску внутрішньосудинної рідини та, як наслідок, затримці частини води в судинному руслі. Найчастіше використовуються альбумін 5 та 10% концентрації та реополіглюкін*. Разова доза 5% альбуміну та реополіглюкіну зазвичай не перевищує 10 мг/кг (максимальна добова доза 20 мг/кг), для 10% розчину альбуміну - 5 мг/кг та 10 мг/кг. Однак у більшості випадків цих об'ємів недостатньо, тому решту об'єму рідини поповнюють 5 або 10% розчинами глюкози та фізіологічними розчинами (розчин Рінгера*, Трисоль* тощо). Таким чином, регідратаційна терапія проводиться з використанням кількох розчинів, причому в різних кількісних співвідношеннях. Вибір вихідного розчину та співвідношення кількості розчинів залежать від типу зневоднення та тяжкості стану.

За наявності гіпертонічної дегідратації у дитини та задовільної гемодинаміки терапію слід розпочинати з 5% розчину глюкози, який одразу, практично не затримуючись у судинному руслі, потрапляє в інтерстицій, а потім і в клітини (що і потрібно при цьому типі ексикозу). Використання колоїдів як стартового розчину при цьому типі ТЕ протипоказано через ризик посилення внутрішньоклітинної дегідратації на тлі підвищеного онкотичного тиску.

Вибір розчинів для регідратаційної терапії: співвідношення об'ємів розчину глюкози та розчину, що містить натрій (колоїдного або кристалоїдного), для немовлят різного віку

Тип зневоднення у дитини та початковий розчин	Новонароджені	1-6 місяців	Понад 6 місяців
Ізотонічний (10% розчин глюкози)	3:1	2:1	1:1
Гіпертонічний (5% розчин глюкози)	4:1	4:1	3:1
Гіпотонічний (5% розчин альбуміну)	3:1	2:1	1:1

При ізотонічній дегідратації розчин глюкози також використовується як вихідний розчин, але у вищій концентрації (10%). У цьому випадку гіперосмолярність розчину дозволяє протягом деякого часу підтримувати ОЦК, а також поповнювати внутрішньоклітинний дефіцит після виходу розчину із судинного русла.

При гіпотонічному типі з гемодинамічними порушеннями лікування слід розпочинати з колоїдного або кристалоїдного розчину. У більшості випадків використовується 5% розчин альбуміну, рідше – інші плазмозамінники. Однак застосування реополіглюкіну (гіперонкотичного препарату) може посилити зневоднення через перехід інтерстиціальної рідини в судинне русло.

Співвідношення розчинів глюкози до розчинів, що містять натрій, залежить як від типу ТЕ, так і від віку. У новонароджених (через фізіологічну гіпернатріємію) та у маленьких немовлят (через схильність до гіпернатріємії) вводять менше розчинів, що містять натрій. Надмірне введення сольових розчинів небезпечне через ризик розвитку гіперосмолярних станів.

Об’єм рідини, необхідний для регідратаційної терапії, можна розрахувати кількома способами. При розрахунку одним із способів враховується: потреба у воді (відповідно до віку), об’єм дефіциту води (різниця у масі тіла до захворювання та на момент обстеження) та об’єм патологічних втрат.

Фізіологічна потреба у воді у немовлят різного віку

Вік	Потреба у воді, мл/(кг h2o)
2-4 тижні	130-160
3 місяці	140-160
6 місяців	130-155
9 місяців	125-145
12 місяців	120-135
2 роки	115-125
4 роки	100-110
6 років	90-100

Обсяг патологічних втрат розраховується так: 10 мл/(кг х добу) на кожен ступінь підвищення температури тіла вище 37 °C, 10-20 мл/(кг х добу) при триваючому блюванні та стільки ж при діареї (залежно від тяжкості симптомів). Інший метод, найбільш зручний для практичного використання, - це розрахунок добового об'єму рідини за таблицею Дені, яка враховує ступінь зневоднення у дитини та її вік. Чим молодший вік, тим більше рідини потрібно на кілограм маси тіла при тому ж ступені екс та коз.

Добовий об'єм рідини для регідратаційної терапії залежно від віку та ступеня зневоднення (за Денісом), мл/кг

Ступінь зневоднення	До 1 року	1-5 років	5-10 років
Я	130-170	100-125	75-100
ІІ	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Співвідношення кількості рідини, що вводиться перорально, до кількості, що вводиться парентерально, може бути збільшене або зменшене (якщо кількості рідини, що вводиться перорально, недостатньо, кількість, що вводиться парентерально, необхідно збільшити; якщо стан покращується і кількість рідини, що вводиться перорально, збільшується, кількість, що вводиться парентерально, можна зменшити).

При регідратаційній терапії, яку необхідно проводити з перших годин розвитку токсикозу з ексикозом, ефективність лікування значною мірою залежить від швидкості введення рідини пацієнту. Якщо у пацієнта немає ознак гіповолемічного шоку, то в перші 6-8 годин об'єм рідини поповнюється для купірування гіповолемії, а в наступні 16-18 годин проводиться остаточне усунення токсикозу з ексикозом. З 2-го дня лікування об'єм рідини залежить, перш за все, від поточних втрат.

Якщо у пацієнта діагностовано гіповолемічний шок, лікування починають з колоїдних розчинів: 5% альбуміну або реополіглюкіну. Протягом 1-2 годин колоїдні розчини вводять у дозі 15-20 мл/кг під контролем артеріального тиску. Потім, після його підвищення, проводять інфузійну терапію, керуючись загальними принципами.

Окрім поповнення втрати води, за допомогою ТЕ необхідно коригувати електролітний дисбаланс.

Дефіцит натрію (ммоль) визначається за формулою:

D(Na+) = (Na+норм. - Na+b.) x MT x K,

Де: D(Na+) – дефіцит (ммоль); Na+норм. – нормальна концентрація натрію (зазвичай 140 ммоль/л вважається нормальною); Na+б. – вміст натрію в плазмі пацієнта (ммоль/л); BM – маса тіла (кг); K – коефіцієнт позаклітинної рідини (0,5 для новонароджених, 0,3 для немовлят, 0,2 для дорослих). (1 мл 10% розчину натрію хлориду містить 1,7 ммоль натрію.)

Гіпонатріємія часто не потребує додаткового введення препаратів і може бути скоригована за допомогою суміші глюкози, інсуліну та калію, особливо у маленьких дітей.

Добова фізіологічна потреба в калії становить 1,5-2,0 ммоль/кг (для маси тіла до 15 кг - 2,0 ммоль/кг, для маси тіла понад 15 кг - 1,5 ммоль/кг), при розвитку гіпокаліємії розрахунок дефіциту калію проводять за формулою:

ДК+= (К+норм. - К+б.) x МТ x К,

Де DK+ – рівень дефіциту калію, ммоль; K+норма зазвичай вважається нормальним рівнем калію 5 ммоль/л; K+b – вміст калію в плазмі пацієнта, ммоль/л; MT – маса тіла, кг; K – коефіцієнт позаклітинної рідини. (1 мл 7,5% розчину хлориду калію містить 1 ммоль калію.)

Для усунення дефіциту калію в організмі використовуються розчини хлориду калію (4, 7, 5 та 10%). Розчини хлориду калію розводять у розчині глюкози до концентрації 0,5% (максимально допустима концентрація хлориду калію в глюкозі становить 1%). Розчини хлориду калію вводять тільки крапельно, зі швидкістю не більше 0,4 мл/хв. При введенні калію необхідно контролювати діурез.

Корекцію метаболічного ацидозу зазвичай проводять під час лікування основного захворювання (ІТ з поповненням об'єму циркулюючої крові, корекція електролітних порушень). Застосування бікарбонату натрію доцільне лише за умови вираженого (декомпенсованого) ацидозу, а показники кислотно-лужного балансу досягають критичних значень (pH <7,25; BE <10 ммоль/л; HCO3 <18 ммоль/л). При застосуванні в інших випадках існує ризик розвитку алкалозу.

Ефективність терапії оцінюється за зменшенням та усуненням клінічних проявів зневоднення, покращенням загального стану малюка, збільшенням ваги не менше ніж на 1-2% на добу від вихідних даних, позитивною динамікою лабораторних показників (гематокрит, рівень гемоглобіну, білка та електролітів, кислотно-лужний баланс крові).

Який прогноз при зневодненні у дитини?

Прогноз залежить від ступеня ТЕ, віку немовляти, часу звернення до лікаря та нозологічної форми захворювання, на тлі якого розвинулася дегідратація.