Зоонозний шкірний лейшманіоз

Зоонозний шкірний лейшманіоз (синоніми: гострий некротичний, пустельний сільський лейшманіоз, вологий шкірний лейшманіоз, виразка пендина).

Епідеміологія зоонозного шкірного лейшманіозу

На значній частині ареалу L. major основним резервуаром збудника є велика піщана піщанка (Rhombomys opimus). Природне зараження встановлено у червонохвостої та полуденної піщанок, довгопалого ховраха та інших гризунів, а також їжаків та деяких хижих тварин (ласок). Переносниками є комарі кількох видів роду Phlebotomus, переважно Ph. papatasi, вони стають заразними через 6-8 днів після кровоссасання гризунів.

Людина заражається через укус зараженого комара. Захворювання характеризується чітко вираженою літньою сезонністю, що збігається з літом комарів. Збудник зустрічається в сільській місцевості, і існує загальна сприйнятливість до нього. В ендемічних районах максимальна захворюваність спостерігається у дітей та відвідувачів, оскільки більшість місцевого населення хворіє в дитинстві та набуває імунітету. Можливі епідемічні спалахи, іноді значні. Повторні захворювання трапляються вкрай рідко.

Зоонозний шкірний лейшманіоз широко поширений у країнах Північної та Західної (і, можливо, інших регіонів) Африки, Азії (Індія, Пакистан, Іран, Саудівська Аравія, Єменська Арабська Республіка та більшість інших країн Західної Азії), а також зустрічається в Туркменістані та Узбекистані.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Що викликає зоонозний шкірний лейшманіоз?

Зоонозний шкірний лейшманіоз спричиняється L. major. Він відрізняється від збудника антропонозного підтипу шкірного лейшманіозу низкою біологічних та серологічних особливостей.

Патогенез зоонозного шкірного лейшманіозу

Патологічна картина зоонозного шкірного лейшманіозу близька до антропонозного лейшманіозу, але утворення виразок та рубцювання первинної лейшманіоми відбувається з прискореною швидкістю.

Симптоми зоонозного шкірного лейшманіозу

Інкубаційний період зоонозного шкірного лейшманіозу в середньому становить 2-3 тижні, але може бути й довшим – до 3 місяців. Симптоми зоонозного шкірного лейшманіозу майже такі ж, як і при антропонозному шкірному лейшманіозі. Формування первинної лейшманіоми подібне до розвитку гранульоми при антропонозному варіанті, але з самого початку лейшманіома при зоонозному лейшманіозі має великі розміри, іноді нагадує фурункул із запальною реакцією навколишніх тканин, але є слабоболючою. Через 1-2 тижні починається центральний некроз лейшманіом, утворюються виразки різної форми, діаметром до 10-15 см і більше з підритими краями, рясним серозно-гнійним ексудатом, болючими при пальпації.

Навколо первинної лейшманіоми часто утворюються множинні дрібні вузлики – «сіменаційні горбки», які потім перетворюються на виразки та, зливаючись, утворюють виразкові поля. Кількість лейшманіом при сільському лейшманіозі може варіюватися (зазвичай 5-10), описаний випадок, коли їх було понад 100.

Лейшманіоми найчастіше локалізуються на відкритих частинах тіла – нижніх і верхніх кінцівках, обличчі. Через 2-4 (іноді через 5-6) місяці починається епітелізація та рубцювання виразки. Від моменту появи папули до утворення рубця проходить не більше 6-7 місяців.

Весь процес від моменту появи папули або горбка до повного рубцювання триває від 2 до 5-6 місяців, тобто значно коротше, ніж при антропогенному шкірному лейшманіозі.

Незважаючи на різницю в ураженнях шкіри при антропогенній та зоозойній формах лейшманіозу, іноді важко на основі клінічної картини вирішити, до якого типу належить спостережуваний випадок.

Після перенесеного захворювання розвивається стійкий довічний імунітет як до зоонозних, так і до антропонозних форм шкірного лейшманіозу. Повторні захворювання трапляються дуже рідко.

При локалізації виразок на суглобових складках, а також при множинних ураженнях, шкірний лейшманіоз часто призводить до тимчасової втрати працездатності. Якщо на обличчі, особливо на носі та губах, утворюються великі інфільтрати та виразки, згодом формуються косметичні дефекти.

Діагностика шкірного лейшманіозу

Діагностика шкірного лейшманіозу ґрунтується на анамнестичних, клінічних та лабораторних даних. Велике значення має вказівка на перебування пацієнта в ендемічній щодо лейшманіозу місцевості протягом сезону передачі. Діагноз "зоонотичного шкірного лейшманіозу" в ендемічних районах зазвичай ставиться на основі клінічної картини. В неендемічних районах для підтвердження діагнозу необхідні лабораторні дослідження, причому вирішальне значення має паразитологічний діагноз - виявлення збудника в матеріалі, взятому з уражень шкіри пацієнта. Матеріал для мікроскопічного дослідження береться з нерозірваного горбка або крайового інфільтрату виразки. Для цього інфільтровану ділянку шкіри після обробки спиртом анемізують шляхом стискання між великим і вказівним пальцями, роблять розріз кінцем скальпеля або скарифікатора та беруть зішкріб тканини з дна та стінок розрізу. Зішкріб розстеляють на знежиреному предметному склі та сушать на повітрі. Мазки фіксують метиловим спиртом протягом 3-5 хв або 96% етиловим спиртом протягом 30 хв, потім забарвлюють за Романовським (35-40 хв) та досліджують в імерсійній олійній системі (об'єктив - 90, окуляр - 7). Лейшманії (амастиготи) знаходяться в макрофагах, а також поза ними у вигляді круглих або овальних тілець довжиною 3-5 мкм, шириною 1-3 мкм. Цитоплазма лейшманій забарвлена в сіро-синій колір, ядро - в червоно-фіолетовий. Поруч з ядром видно кінетопласт - кругле паличкоподібне утворення, менше за розміром від ядра та інтенсивніше забарвлене.

При зоонозному шкірному лейшманіозі кількість лейшманій в осередках ураження вища на початковій стадії захворювання; на стадії загоєння та при специфічному лікуванні вони виявляються рідше.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Як запобігти зоонозному шкірному лейшманіозу?

Протиепідемічні та профілактичні заходи в осередках зоонозного шкірного лейшманіозу значно складніші та менш ефективні, ніж при антропонозному лейшманіозі, і залежать від структури вогнищ, типу переважного резервуара інфекції та стану природного біоценозу в місцевості. Зоонозний шкірний лейшманіоз можна запобігти, широко використовуючи всі методи знищення диких пустельних гризунів. Боротьба з комарами проводиться за тими ж принципами, що й при антропонозному шкірному лейшманіозі. Проводяться щеплення живою культурою L. major. Вакцинацію проводять в осінньо-зимовий сезон (але не пізніше ніж за 3 місяці до виїзду в ендемічний осередок зоонозного шкірного лейшманіозу); в результаті вакцинації розвивається стійкий, довічний імунітет.

Високоефективним профілактичним заходом раніше була лейшманізація - штучне зараження ("вакцинація") вірулентним штамом L. major. Цей метод був запропонований і вивчений російським паразитологом Є. І. Марциновським на початку 20 століття. Процес, що розвивається після "вакцинації", нічим не відрізняється від природного перебігу зоонозного шкірного лейшманіозу. Перевагою цього методу є формування лише однієї лейшманіоми, локалізованої на обраному місці вакцинації. Після рубцювання у "вакцинованого" виробляється стійкий імунітет до повторних інфекцій. Подібна профілактика проводилася в минулому в СРСР (десятки тисяч вакцинованих), Ізраїлі (тисячі вакцинованих), Ірані (сотні тисяч вакцинованих). Іноді (у 1-5%) на місці вакцинації розвивалися дуже великі виразки. Після масової вакцинації в Ірані у частини вакцинованих (5%) розвивалися виразки, які не гоїлися кілька років і важко піддавалися лікуванню. Лейшманізація наразі практично не використовується, за винятком Узбекистану, де проводиться обмежена вакцинація.

За словами вчених з Туркменістану, гарного ефекту було досягнуто після сезонної (липень-серпень) хіміопрофілактики, яку проводили шляхом щотижневого введення 0,1 г (однієї таблетки) протималярійного препарату піриметаміну (хлоридину).

Дуже ефективним заходом профілактики лейшманіозу є захист від нападів комарів. Для цього ввечері, безпосередньо перед заходом сонця та протягом усієї ночі доцільно використовувати спеціальні речовини від комарів – репеленти, а також дрібноячеисту сітку.

Громадяни України, які подорожують за межі країни, можуть заразитися лейшманіозом під час відвідування сусідніх країн в період активного сезону передачі інфекції (травень - вересень): Азербайджан (ВЛ), Вірменія (ВЛ), Грузія (ВЛ), Південний Казахстан (ВЛ, ЗКЛ), Киргизстан (ВЛ), Таджикистан (ВЛ, ЗКЛ), Узбекистан (ЗКЛ, ВЛ). Ендемічним щодо ВЛ слід вважати Крим, де в минулому зареєстровані поодинокі випадки ВЛ.

Серед країн далекого зарубіжжя найбільшу небезпеку щодо кала-азар становить Індія, де щорічно реєструються десятки тисяч випадків цього захворювання. ВІЛ найчастіше можна заразитися в країнах Середнього, Близького Сходу та Північної Африки, де поряд з вісцеральним є вогнища поширення шкірно-слизистого лейшманіозу.

Основним заходом профілактики зоонозного шкірного лейшманіозу для громадян, навіть на короткий час, які подорожують до названих регіонів, є захист від нападів комарів. Крім того, для профілактики зоонозного шкірного лейшманіозу можна рекомендувати вакцинацію живою культурою та хіміопрофілактику піриметаміном. Слід зазначити, що вакцинація протипоказана дітям до 1 року, пацієнтам зі шкірними або хронічними захворюваннями (туберкульоз, діабет тощо) та людям, які раніше хворіли на шкірний лейшманіоз, а піриметамін протипоказаний при захворюваннях кровотворних органів, нирок та вагітності.