Холецистектомія: види, методика проведення і ускладнення

З моменту першого застосування в 1882 р (С. Langenbuch) аж до 1987 р холецистектомія залишалася єдиним ефективним методом лікування жовчнокам'яної хвороби. Техніка операції за ці роки досягла своєї досконалості.

[1], [2]

Традиційна холецистектомія

Традиційною холецистектомії і результатами її застосування присвячена велика кількість публікацій в періодичних виданнях і добре відомих авторитетних монографій. Тому нагадаємо лише коротко основні положення даної проблеми.

Показання: будь-які форми ЖКХ, що вимагають оперативного лікування.

Знеболювання: сучасна багатокомпонентна ендотрахеальний анестезія.

Доступи: верхня серединна лапаротомія, косопоперечние і косі подреберние розрізи Кохера, Федорова, Бівена-Герцена і т.д. При цьому забезпечено широкий доступ до ЖП, внеіеченочнимжелчним шляхах, печінці, підшлунковій залозі, дванадцятипалій кишці. Можливий огляд і пальпація практично всіх органів черевної порожнини і заочеревинного простору.

Здійсненна вся програма интраоперационной ревізії позапечінкових жовчних шляхів:

• огляд і вимірювання зовнішнього діаметра загального печінкового протоку і ОЖП;
• пальпація супрадуоденальной і (після використання прийому Кохера) ретродуоденальную і інтрапанкреатіческое відділів ОЖП;
• трансіллюмінація супрадуоденальной відділу ОЖП;
• JICA;
• IOUZI;
• холедохотомія з ІОХГ, дослідженням термінального відділу ОЖП каліброваними бужами, холангіоманометрія; можливі будь-які варіанти завершення холедохотоміі в залежності від конкретної клінічної ситуації та похідних від неї показань;
• при використанні традиційного доступу можливе виконання поєднаних (симультанних) оперативних втручань;
• традиційна холецистектомія є максимально безпечним методом операції при наявності виражених запальних або рубцевих змін в подпеченочной області, в області трикутника Кало і гепатодуоденальной зв'язки.

Недоліки методу:

• операційна травма середньої тяжкості, яка веде до розвитку катаболической фази післяопераційного періоду, парезу кишечника, порушень функції зовнішнього дихання, обмеження фізичної активності хворого;
• значна травма структур передньої черевної стінки (при деяких варіантах доступу порушення кровопостачання і іннервації м'язів передньої черевної стінки), значне число ранніх і пізніх ранових ускладнень, зокрема післяопераційних вентральних гриж;
• істотний косметичний дефект;
• тривалий період посленаркозном і післяопераційної реабілітації та непрацездатності.

Видеолапаросколическая холецистэктомия

Принципово показання до виконання лапароскопічної холецистектомії не повинні відрізнятися від показань до традиційної холецистектомії, бо завдання цих операцій одна; видалення жовчного міхура. Однак застосування лапароскопічної холецистектомії має ряд деяких обмежень.

Показання:

• хронічний холецистит;
• холестерин RU, поліпс RU;
• асимптоматический холецистолітіаз;
• гострий холецистит (до 48 годин від початку захворювання);
• хронічний безкам'яний холецистит.

Протипоказання:

• виражені серцево-легеневі порушення;
• некоррігіруемие порушення згортання крові;
• дифузний перитоніт;
• запальні зміни передньої черевної стінки;
• пізні терміни вагітності (II-III триместр);
• ожиріння IV ступеня;
• гострий холецистит після 48 годин від початку захворювання;
• виражені рубцево-запальні зміни в області шийки жовчного міхура і печінково-дуоденальної зв'язки;
• механічна жовтяниця;
• гострий панкреатит;
• біліо-дігестівной і біліо-биллиарной свищі;
• рак жовчного міхура;
• перенесені операції на верхньому поверсі черевної порожнини.

Слід сказати, що перераховані протипоказання в достатній мірі відносні: протипоказання до накладення пневмоперитонеума нівелюються виконанням лапароскопічної холецистектомії при низькому внутрибрюшном тиску або Ліфтингова безгазових технологіями; вдосконалення техніки оперування дозволяє досить безпечно оперувати при виражених рубцевих і запальних змінах, синдромі Міріззі, біліо-дігестівной свищах. Все більше з'являється відомостей про можливості відеолапароскопіческіх операцій на ОЖП. Таким чином, вдосконалення хірургічної техніки і поява нових технологій і інструментів значно скорочують перелік можливих протипоказань. Дуже важливим є суб'єктивний фактор: хірург сам повинен прийняти рішення, відповівши на питання, чи під силу йому і наскільки виправдане застосування в даній конкретній клінічній ситуації лапароскопічної холецистектомії або безпечніше інші варіанти оперування?

В ході виконання лапароскопічної холецистектомії може виникнути необхідність в переході до традиційної операції (конверсії). До таких операцій найчастіше вдаються в разі виявлення запального інфільтрату, щільних зрощень, внутрішніх свищів, неясності розташування анатомічних структур, неможливості виконання холедохолітотоміі, виникнення інтраопераційних ускладнень (пошкодження судин черевної стінки, кровотеча з міхурово артерії, перфорації полого органу, пошкодження загального печінкового протоку і ОЖП і ін.), усунення яких не представляється можливим в ході лапароскопічної операції. Можливі також технічні несправності апаратури, що вимагають переходу до традиційної операції. Частота конверсії становить від 0,1 до 20% (планова хірургія - до 10%, екстрена - до 20%).

Представляються надзвичайно корисними прогностичні фактори в плані можливої конверсії лапароскопічної холецистектомії в традиційну. Вважають, що найбільш достовірними факторами ризику є гострий деструктивний холецистит, значне потовщення стінок ЖМ за даними УЗД, виражений лейкоцитоз і підвищення рівня лужної фосфатази. Якщо у пацієнта немає жодного з чотирьох перерахованих критеріїв (факторів) ризику, то ймовірність можливого переходу до традиційної операції дорівнює 1,5%, проте вона збільшується до 25% і більше, якщо є всі перераховані вище прогностично несприятливі фактори.

Разом з тим ретельне доопераційному обстеження, правильне визначення показань до операції, уважний облік можливих протипоказань в кожному конкретному випадку, а також висока кваліфікація хірургів, що виконують лапароскопічні втручання, призводять до істотного зниження частки інвертованих операцій.

Знеболювання є надзвичайно важливим моментом при лапароскопічної холецистектомії. Використовують загальне знеболювання з інтубацією трахеї і застосуванням м'язових релаксантів. Анестезіолог повинен розуміти, що протягом усього втручання потрібна хороша м'язова релаксація і належний рівень анестезії. Зниження глибини нейром'язового блоку і рівня анестезії, поява самостійних рухів діафрагми, відновлення перистальтики і т.д. Не тільки ускладнює візуальний контроль в зоні оперування, а й може стати причиною розвитку важких пошкоджень органів черевної порожнини. Є обов'язковим введення зонда в шлунок після інтубації трахеї.

Організація і техніка виконання основних етапів лапароскопічної холецистектомії

Перелік основних приладів, використовуваних для виконання лапароскопічної холецистектомії, включає:

• монітор з кольоровим зображенням;
• джерело освітлення з автоматичною і ручним регулюванням інтенсивності світлового потоку;
• автоматичний інсуфлятор;
• електрохірургічний блок;
• пристрій для аспірації та нагнітання рідини.

Для виконання операції зазвичай використовують такі інструменти:

• троакари (зазвичай чотири);
• лапароскопічні затискачі ( «м'які», «жорсткі»);
• ножиці;
• електрохірургічні гачок і лопаточка;
• аплікатор для накладення кліпс.

Операційна бригада - три хірурга (оператор і два асистенти), операційна сестра. Бажано присутність операційної сестри для управління джерелом світла, електроблоком, інсуфлятор, промивної системою.

Основні етапи операції виконуються при піднятому на 20-25 ° головному кінці столу з нахилом його вліво на 15-20 ". Якщо хворий лежить на спині із зведеними разом ногами, хірург і камера знаходяться зліва від нього Якщо хворий лежить на спині з розведеними ногами, хірург розташовується з боку промежини.

Більшість операторів використовують чотири основні точки введення троакара в черевну порожнину:

1. «Умбілікальним» безпосередньо вище або нижче пупка;
2. «Епігастральній» на 2-3 см нижче мечоподібного відростка по середній лінії;
3. по передній пахвовій лінії на 3-5 см нижче реберної дуги;
4. по среднеключичной лінії на 2 4 см нижче правої реберної дуги.

Основні етапи лапароскопічної холецистектомії:

• створення пневмоперитонеума;
• введення першого і маніпуляційних троакаров;
• виділення міхурової артерії і протоки міхура;
• клипирование і перетин протоки і артерії;
• RW відділення з обсмажених;
• видалення ЖП з черевної порожнини;
• контроль гемо- та желчестаза, дренування черевної порожнини.

Відеолапароскопіческая операція дозволяє здійснити огляд та інструментальну пальпацію органів черевної порожнини, здійснити на достатньому рівні безпеки холецистектомію. В умовах висококваліфікованого і добре оснащеного хірургічного стаціонару при наявності показань можна реалізувати програму інтраопераціонвого обстеження і санації в непечінкові жовчних шляхів:

• здійснити огляд і вимірювання зовнішнього діаметра супрадуоденальной відділу ОЖП;
• виконати ІОХГ;
• провести ІОУЗІ;
• здійснити інтраоперапіонную ревізію позапечінкових жовчних шляхів і фіброхоледохоскопію через протоки міхура, видалення каменів;
• виконати холедохотомію, дослідження ОЖП і печінкового проток спеціальними біліарним балонними катетерами і кошиками, фіброхоледохоскопію, видалення каменів;
• провести антеградную транспротоковую сфінктеротомію, ампулярну балонну дилатацію.

Відеолапароскопіческая прийоми дозволяють завершити холедохотомію первинним швом протоки, зовнішнім дренуванням або накладенням холедоходуоденоанастомоза. Слід підкреслити, що лапароскопічні операції на ОЖП здійсненні, але далеко не прості у виконанні і не можуть розцінюватися як загальнодоступні. Їх слід виконувати тільки в спеціалізованих відділеннях.

Лапароскопічна холецистектомія міцно завоювала провідне місце в хірургії позапечінкових жовчних шляхів, при цьому число операцій в деяких хірургічних колективах перевищує кілька тисяч. Разом з тим досить показовим є той факт, що практично на всіх останніх міжнародних та російських хірургічних форумах одним з питань порядку денного були ускладнення лапароскопічної холецистектомії.

Основні причини ускладнень лапароскопічної холецистектомії

Реакція організму на напружений пневмоперитонеум:

• тромботичні ускладнення - флеботромбози в нижніх кінцівках і малому тазі з ризиком розвитку тромбоемболії легеневої артерії. Будь-яке оперативне втручання призводить до гіперкоагуляції, але при лапароскопічної холецистектомії додаткове патологічне значення має підвищений внутрішньочеревний тиск, стан хворого з піднятим головним кінцем, в ряді випадків велика тривалість операції;
• обмеження екскурсії легень при пневмоперитонеума;
• рефлекторне пригнічення рухової функції діафрагми в післяопераційному періоді внаслідок її перерастяжения;
• негативний вплив абсорбіруємой вуглекислоти;
• зниження серцевого викиду через зменшення венозного повернення до серця внаслідок депонування крові у венах нижніх кінцівок і таза;
• порушення мікроциркуляції органів черевної порожнини через компресії при пневмоперитонеума;
• порушення портального кровотоку.

Перераховані патологічні реакції організму на підвищення внутрішньочеревного тиску при накладенні карбоксіперітонеум при стандартній ЛХЕ в межах 60 хв виражені мінімально або легко коригуються анестезіологом. Однак їх вираженість і небезпека значно зростають при тривалому оперуванні. Тому лапароскопічна холецистектомія тривалістю понад дві години навряд чи слід вважати малоінвазивним втручанням.

Ускладнення, зумовлені необхідністю накладення пневмоперитонеума, можуть бути розділені на дві основні групи:

• пов'язані з екстраперітонеальним нагнітанням газу;
• пов'язані з механічним пошкодженням різних анатомічних структур.

Інсуффляція газу в підшкірну клітковину, предбрюшинное, в тканину великого сальника не становить серйозної небезпеки. При випадковому пункції судини і попаданні газу в венозну систему може послідувати масивна газова емболія.

Серед механічних пошкоджень найнебезпечнішими є пошкодження великих судин і порожнистих органів. Їх частота при лапароскопічної холецистектомії складає від 0,14 до 2,0%. Травма судин передньої черевної стінки і формування гематоми або кровотеча у черевну порожнину діагностуються при лапароскопії і не становлять загрози життю хворого, набагато небезпечніше травма аорти, порожнистої вени, здухвинних судин, коли зволікання з активними діями може привести до летального результату.

Найчастіше подібні ускладнення відбуваються при введенні першого троакара, рідше голки Вереша, В нашій практиці пошкодження аорти при введенні першого троакара мало місце у молодої пацієнтки, якій лапароскопічне дослідження і можлива операція була здійснена за гінекологічним показаннями Відразу після введення першого троакара було виявлено масивна кровотеча в черевну порожнину, а анестезіолог реєстрував критичне зниження артеріального тиску. У сусідній операційної один з авторів цих рядків разом з іншим досвідченим хірургом готувалися до виконання іншої операції - це дозволило практично без зволікання виконати широку серединну лапаротомію, виявити пристінкові пошкодження аорти і вшити його. Хвора поправилася.

Фахівцями вироблений ряд правил накладення пневмоперитонеума:

• тест пальпації аорти дозволяє визначити локалізацію аорти і клубових артерій;
• горизонтальне положення скальпеля при проведенні розрізу черевної стінки вище або нижче пупка;
• тест пружини голки Вереша;
• вакуумний тест;
• аспіраційний тест.

Після введення лапароскопа до початку виконання основних етапів операції необхідно здійснити огляд черевної порожнини. Істотний інтерес представляє ультразвукове картування передаються статевим шляхом в області передньої черевної стінки, особливо при виконанні лапароскопічних операцій у раніше оперованих хворих. Самим же дієвим методом профілактики є методика «відкритого» лапароцентеза.

Лапароскопічна холецистектомія - найчастіша Відеолапароскопіческая операція, яка супроводжується, за даними літератури, середніми цифрами ускладнень в межах 1-5%, а так званими «великими» ускладненнями - в 0,7-2% випадків У роботах деяких авторів число ускладнень в групі осіб похилого віку досягає 23%. Існує цілий ряд класифікацій ускладнень лапароскопічної холецистектомії, так само як і причин їх виникнення. З нашої точки зору, найчастішою причиною розвитку ускладнення є переоцінка хірургом можливостей методу в його виконанні і бажання неодмінно закінчити операцію лапароскопічно. Кровотечі при виконанні лапароскопічної холецистектомії виникають при ушкодженнях міхурово артерії або з печінкового ложа ЖП. Крім загрози розвитку масивної крововтрати, кровотечі з міхурової артерії небезпечні додаткової травмою жовчних проток при спробі зупинки кровотечі в умовах недостатньої експозиції і обмеженої видимості. Досвідчений хірург в більшості випадків справляється з кровотечею з міхурово артерії без переходу на лапаротомію. Початківцям хірургам, а також при невдалих спробах гемостазу слід рекомендувати без коливань виконати широку лапаротомію.

Можливою причиною пошкодження порожнистих органів на етапі холецистектомії найчастіше буває виражений спайковий процес і недотримання правил коагуляції і візуального контролю в ході введення інструментів в зону операції. Найбільшу небезпеку становлять так звані «переглянуті» пошкодження. У разі своєчасного виявлення поранення полого органу ушивання дефекту ендоскопічно не викликає великих труднощів.

Найсерйознішим ускладненням лапароскопічної холецистектомії є травма жовчних проток. Твердження про те, що при ЛХЕ частота пошкоджень жовчних проток в 3-10 разів більше, ніж при традиційному оперуванні, стало, на жаль, загальноприйнятим. Правда, деякі автори вважають, що частота пошкоджень жовчних проток при ЛХЕ і традиційному способі оперування однакова. Мабуть, встановлення дійсного стану справ в цьому важливому питанні можливо в результаті подальших проспективних мультіцентріческого (межклініческом) досліджень.

Встановлено досить чітка кореляція між числом виконаних операцій і частотою травм жовчних проток. Цей факт свідчить про недостатній контроль підготовки хірургів до ЛХЕ і, на жаль, незнищенною практиці навчання на «власних» помилки перетину «чужого» жовчної протоки.

Відсутність можливості мануальної ревізії виділяються структур, анатомічні варіанти конфігурації жовчних шляхів і судин, прагнення до швидкісного оперування, перетин трубчастих структур до їх повної ідентифікації - ось далеко не повний перелік причин серйозних ускладнень.

Причини, що призводять до розвитку інтраопераційних ускладнень, можна умовно розділити на три групи.

1. «Небезпечна анатомія» - різноманітність анатомічних варіантів будови позапечінкових жовчних шляхів.
2. «Небезпечні патологічні зміни» - гострий холецистит, склероатрофіческій ЖП, синдром Міріззі, цироз печінки, запальні захворювання печінково-дванадцятипалої зв'язки і дванадцятипалої кишки
3. «Небезпечна хірургія» - неправильна тракция, яка веде до неадекватної експозиції, зупинка кровотечі «наосліп» і т.д.

Профілактика інтраопераційних пошкоджень жовчних проток є найважливішим завданням лапароскопічної хірургії, що обумовлено все більш широким поширенням лапароскопічної холецистектомії.

Відкрита лапароскопічна холецистектомія

У 1901 р російський хірург-гінеколог Дмитро Оскарович Отт справив огляд органів черевної порожнини через невеликий розріз заднього склепіння піхви з допомогою довгих гачків-дзеркал і налобного рефлектора в якості джерела освітлення Уже до 1907 р їм були виконані деякі операції на органах малого тазу з допомогою описаної методики. Саме цей принцип - малий розріз черевної стінки і створення набагато більшої зони в черевній порожнині, доступною адекватному огляду і маніпулювання - закладений в основу методики міні-лапаротомії з «елементами" відкритою "лапароскопії» за М. І. Прудкова.

Основу розробленого комплекту інструментів «Міні-Асистент» складають кільцеподібний ранорасшірігель, набір змінних гачків-дзеркал, система освітлення та спеціальні хірургічні інструменти. Конструктивні особливості застосовуваних інструментів (затискачів, ножиць, пінцетів, диссектора, вилки для зав'язування лігатур в глибині рани та ін.) Розроблені з урахуванням особливостей осі операційного дії і мають додаткові вигини. Передбачений спеціальний канал для виведення оптичної інформації на монітор (відкрита телелапароскопія). Зміною кута нахилу дзеркала, зафіксованого за допомогою спеціального механізму, можна при розрізі черевної стінки довжиною 3-5 см отримати в подпеченочном просторі зону адекватного огляду і маніпулювання, достатню для виконання холецистектомії і втручань на протоках.

Автори присвятили значну кількість публікацій з цим варіантом оперування, але все-таки вважаємо за доцільне привести докладний опис техніки холецистектомії.

Довгі роздуми про назву методики оперування по М.І. Прудкова з використанням комплекту інструментів «Міні-Асистент» привели до розробки терміна МАС - холецистектомія.

Розріз передньої черевної стінки виконують з відступом на 2 поперечних пальця вправо від середньої пінії, починаючи від реберної дуги вертикально вниз довжиною 3-5 см. Слід уникати дуже маленьких розрізів, так як при цьому виробляється занадто сильна тракция дзеркалами, що збільшує число ранових ускладнень в післяопераційному періоді. Шкіру, підшкірну клітковину, зовнішню і внутрішню стінки піхви прямого м'яза розсікають, а саму м'яз розшаровують уздовж осі доступу на однакову довжину. Важливий ретельний гемостаз. Очеревину, як правило, розсікають разом із задньою стінкою піхви прямого м'яза. Важливо увійти в черевну порожнину правіше круглої зв'язки печінки.

Основним етапом операції є установка системи крючков- дзеркал і системи освітлення ( «відкрита» лапароскопія). Більшість помилок і незадовільних референцій про метод походить від недостатньої уваги саме до цього етапу операції. Якщо дзеркала встановлені неправильно, немає повної фіксації Ранорозширювач, адекватного візуального контролю і освітлення подпеченочного простору, маніпуляції утруднені і небезпечні, хірург починає використовувати додаткові, що не входять в комплект, інструменти, що нерідко закінчується переходом на традиційну лапаротомію в кращому випадку.

Першими встановлюють два невеликих гачка в напрямку, перпендикулярному осі рани. Назвемо їх «правий» і «лівий» по відношенню до оператора. Основне завдання цих гачків - розтягнути рану в поперечному напрямку і зафіксувати кільцеподібний ранорасшірітель. Кут нахилу правого гачка повинен бути обраний таким чином, щоб не заважати подальшого виведення в рану ЖП. Лівий гачок зазвичай встановлюють під кутом, близьким до прямого В подпеченочное простір вводять велику серветку. Довший третій гачок вводять в нижній кут рани в нефіксованому стані, а потім разом з серветкою встановлюють в потрібному положенні і фіксують. Рух цього гачка нагадує функцію руки асистента при стандартній операції і відкриває оператору подпеченочное простір.

Між гачками встановлюють хірургічні серветки з довгими «хвостами» з товстих лавсанових лігатур. Серветки вводять в черевну порожнину повністю і встановлюють між дзеркалами як при Тхе: вліво - під ліву частку печінки, вліво і вниз - для відведення шлунка і великого сальника, вправо і вниз - для фіксації печінкового кута ободової кишки і петель тонкої кишки. Найчастіше трьох дзеркал і серветок між ними буває досить для створення адекватної зони операції, практично повністю відмежованою від решти черевної порожнини. Дзеркало зі світловодом встановлюють у верхньому кутку рани; воно одночасно виконує роль печінкового гачка. У разі великої «нависає» правої частки печінки потрібне додаткове дзеркало для її відведення.

Після правильної установки системи гачків-дзеркал, серветок і світловода оператор чітко бачить нижню поверхню правої частки печінки, ЖП, при його відведенні за кишеню Хартмана - печінково-дванадцятипалу зв'язку і дванадцятипалу кишку. Етап відкритої лапароскопії можна вважати таким, що відбувся.

Виділення елементів трикутника Кало (холецистектомія від шийки) по техніці виконання відрізняється від Тхе тільки необхідністю «дистанційного» оперування і неможливістю ввести руку в черевну порожнину. Особливістю інструментів є кутовий зсув їх робочої частини щодо рукоятки, щоб рука хірурга не закривала операційне поле.

Ці особливості маніпулювання вимагають деякої адаптації, але в цілому методика операції значно ближче до звичної Тхе, ніж до ЛХЕ, що істотно полегшує процес навчання хірургів.

Основні правила виконання відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• при виділенні елементів трикутника Кало слід чітко бачити стінку загального печінкового протоку і ОЖП;
• виділяються трубчасті структури не можна перев'язувати і перетинати до їх повної ідентифікації;
• якщо протягом 30 хв від початку виділення ЖП з запальногоінфільтрату або рубцевих зрощень анатомічні взаємини залишаються неясними, доцільний перехід на традиційну холецистектомію.

Останнє правило, вироблене авторами на основі вивчення причин ускладнень і конверсії, є вельми важливим. На практиці, особливо в денний час, доцільно запросити для консультації досвідченого хірурга і вирішити питання про продовження операції або необхідності конверсії спільно.

Після виділення пузирногопротоки останній дистально перев'язують, і в цей момент може бути виконана інтраопераційноїхолангиографии через протоки міхура, для чого в наборі є спеціальна канюля.

Далі міхуровопротока перетинають, а куксу його перев'язують двома лігатурами Зав'язування вузла відбувається за допомогою палички Виноградова: вузол формують поза черевної порожнини і з допомогою вилки зводять і затягують. Прийом, так само як і сам інструмент, не є новими для досвідченого хірурга, оскільки вони використовуються в традиційній хірургії у важких ситуаціях.

Наступним етапом виробляють виділення, перетин і перев'язку міхурово артерії. Для обробки кукси міхурової артерії і протоки міхура можливе застосування клипирования.

Етап відділення ЖП від ложа слід виконувати максимально прецизионно. Як і в класичній хірургії, головна умова: «потрапити в шар» і, рухаючись від дна або від шийки (після того як протоки міхура і артерія пересічені, це не принципово), поетапно відокремити ЖП від ложа. Як правило, використовують диссектор і ножиці з ретельної коагуляцией (в наборі є спеціальний електрокоагулятор). Якість і безпека виконання етапу багато в чому залежать від характеристик електроблока.

Витяг віддаленого ЖП при відкритій лапароскопічної холецистектомії з міні-доступу ніколи не викликає ускладнень. Операцію закінчують підбиттям силіконового перфорованого дренажу до ложу ЖП через контрапертуру. Рану черевної стінки вшивають пошарово наглухо.

Показання до відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• хронічний холецистит, асимптоматический холецистолітіаз, поліпоз, холестероз ЖМ;
• гострий холецистит;
• холецистолітіаз, холедохолітіаз, недозволений ендоскопічно;
• технічні труднощі при ЛХЕ.

Протипоказання до відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• необхідність ревізії органів черевної порожнини;
• дифузний перитоніт;
• НЕ коррігіруемие порушення згортання крові;
• цироз печінки;
• рак RU. 

Знеболювання: полікомпонентних збалансована анестезія із застосуванням ШВЛ.

Переваги відкритої лапароскопічної холецистектомії з міні-доступу:

• мінімальна травма передньої черевної стінки;
• адекватний доступ до ЖП, загальним печеночному протоку і ОЖП;
• можливість виконання втручання у пацієнтів, які перенесли раніше операції на черевній порожнині;
• можливість виконання операції в другому і третьому триместрі вагітності;
• мала травматичність операції, відсутність пневмоперитонеума;
• значне зниження числа ранніх і пізніх ранових ускладнень;
• відсутність порушень функції зовнішнього дихання, парезу кишечника, зниження потреби в анальгетика, раннє відновлення рухової активності, швидке відновлення працездатності;
• короткий період навчання в зв'язку з технологією оперування, близькою до традиційної;
• порівняно невисока вартість обладнання.

Міні-лапаротомія з елементами «відкритої» лапароскопії, виконувана за допомогою комплекту інструментів «Міні-Асистент», дозволяє з високим ступенем надійності і безпеки виконати холецистектомію практично при всіх клінічних формах калькульозного холециститу, здійснити интраоперационную ревізію позапечінкових жовчних проток, включаючи:

• огляд і вимірювання зовнішнього діаметра ОЖП;
• траісіллюмінацію супрадуоденальной відділу ОЖП;
• ІОХГ через протоки міхура;
• IOUZI;
• ІОХГ через протоки міхура.

При наявності показань можлива інграопераціонная холедохотомія, видалення конкрементів.

При необхідності можливе виконання холедохоскопія, дослідження термінального відділу ОЖП каліброваними бужами, проведення ревізії проток катетером з раздувной манжеткой,

При поєднанні і стриктури термінального відділу ОЖП або великого дуоденальногососочка можливе проведення фібродуоденоскопіі під час операції і виконання ендоскопічно контрольованої антеградной або ретроградної папиллосфинктеротомии, технічно можливе накладення холедоходуодено- і холедохоентероанастомоза.

Холедохолітотомія може бути завершена первинним швом протоки, дренуванням по Керу або Холстеду і т.д. Іншими словами, при проведенні ОЛХЕ з міні-доступу може бути реалізовано адекватне відновлення відтоку жовчі в переважній більшості клінічних ситуацій.

Накопичення досвіду оперування з вищеописаною методикою дозволило авторам виробляти повторні і реконструктивні операції на жовчних протоках.

Більше 60% операцій з міні-лапаротомного доступу виконані з приводу ускладнених форм ЖКХ - гострого деструктивного обструктивного холециститу, холедохолітіазу, механічної жовтяниці, біліо-дігестівной і біліо-біліарних нориць.

Відкрита лапароскопічна холецистектомія з холедохолітотомія і подальшими варіантами завершення холедохотоміі (від первинного шва ОЖП до накладення супрадуоденальной холедоходуоденоанастомоза) виконана у 17% оперованих хворих.

Повторні операції після раніше перенесених холецистектомій (Тхе або ЛХЕ), в тому числі висічення залишків шийки ЖМ з конкрементами, холедохолітотомія, холедоходуоденостомія, виконані 74 хворим. Реконструктивні операції з приводу рубцевих стриктур гепатікохоледоха проведені у 20 хворих.

Порівняльна оцінка найближчих і віддалених результатів ЛХЕ і ОЛХЕ з міні-доступу дозволяє говорити про порівнянності обох методів операції як за рівнем травматичності, так і за якістю життя оперованих хворих у віддаленому періоді. Методи не тільки не є конкуруючими, а й в значній мірі доповнюють один одного: так ОЛХЕ може бути використана при виникненні технічних складнощів при ЛХЕ і дозволяє завершити операцію мінімально інвазивних способом.

Практично однакові технічні умови оперування, що виключають пальпацію, неможливість огляду всієї черевної порожнини при відкритій лапароскопічної холецистектомії, близькі показання і протипоказання, дозволяють рекомендувати загальний алгоритм передопераційного обстеження хворих ЖКХ для операцій малих доступів.

ПРИМІТКИ Естерохірургічна трансплатно-естетична хірургія

Це абсолютно новий напрямок ендоскопічної хірургії, коли введення гнучкого ендоскопа в черевну порожнину для виконання операцій здійснюється через природні отвори з подальшою вісцеротоміей. В експериментах на тваринах використані доступи через шлунок, пряму кишку, заднє склепіння піхви і сечовий міхур. Повна відсутність або зменшення числа проколів передньої черевної стінки забезпечують зниження травматичності операції і високий косметичний ефект. Ідея використовувати гнучкий ендоскоп для інтраабдомінальних операцій через природні отвори, виникла з досвіду хірургів Японії, які виявили безпеку перфорації стінки шлунка при ендоскопічному видаленні пухлин. Це призвело до нової оригінальної концепції трансгастральна доступу до таких органів в черевній порожнині, як печінка, апендикс, ЖП, селезінка, маткові труби і т.д. Без розрізу на передній черевній стінці. В принципі доступ в черевну порожнину може бути здійснений через природні отвори - рот, піхву, анус або уретру. Останнім часом чрезгастральний доступ шляхом перфорації стінки шлунка ножем - голкою використовувався для порівняно простих ендоскопічних посібників, що включають дренування панкреатичних псевдокист і абсцесів. Повне видалення некротизованої селезінки трансгастральна ендоскопічним доступом вироблено Siffert в 2000 р Kantsevoy et. Al. 2006 повідомляє, що перші описи хірургічних втручань через природні отвори мали місце в 2000 р під час проведення Digestive Deseases Week.

Використання гнучкої ендоскопії для виконання транслюмінал ьних операцій через природні отвори має безліч назв, таких як «операції без розрізу», але загальноприйнятим терміном слід вважати NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термін означає введення гнучкого ендоскопічного пристрою через природні отвори з подальшою вісцеротоміей для забезпечення доступу в черевну порожнину і виконання оперативного втручання. Передбачуваними перевагами використання цієї методики оперування є перш за все відсутність будь-яких рубців на черевній стінці, зниження потреби в післяопераційному знеболюванні. Можливе використання методики у хворих з патологічним ожирінням і пухлинної обструкцією, оскільки у них доступ через черевну стінку утруднений і ризик ранових ускладнень дуже високий. Є перспективи використання в дитячій хірургії, в основному пов'язані з відсутністю пошкодження черевної стінки.

З іншого боку, NOTES несе в собі ризик багатьох ускладнень, пов'язаних з труднощами огляду і маніпулювання при дистанційному оперуванні, ще більш вираженими, ніж при відеолапароскопіческіх методиках.

Аналіз літератури дозволяє сказати, що, незважаючи на досить великий досвід операцій в країнах Південної Америки, методики знаходяться в стадії розробки, а порівняльна безпеку виконання операції поки на боці лапароскопічної холецистектомії.