Ревматоїдний артрит: діагностика

В даний час діагностика ревматоїдного артриту заснована на класифікаційних критеріях (1987).

[1], [2], [3], [4]

Показання до консультації інших фахівців

Пацієнтам похилого віку, а також при виявленні факторів ризику розвитку кардіоваскулярної патології у пацієнтів будь-якого віку показана консультації кардіолога.

При виникненні інтеркурентних захворювань і ускладнень хвороби або лікування (інфекції, цукровий діабет, патології нирок з необхідністю (біопсії та інше) необхідна консультація інфекціоніста, гнійного хірурга, ендокринолога, нефролога, оториноларинголога та інших фахівців.

При підозрі на розвиток системних проявів РА, що вимагають верифікації (склерит, неврологічні прояви, ураження легень), показана консультація офтальмолога, невролога, пульмонолога.

Для планування протезування або іншого виду хірургічного лікування запрошують хірурга-ортопеда.

Діагностичні критерії ревматоїдного артриту

[5], [6], [7], [8]

Ранкова скутість

Ранкова скутість в суглобах або навколосуглобових областях тривалістю не менше 1 ч до максимального поліпшення (протягом 6 тижнів і більше)

Артрит трьох і більше суглобових областей

Припухлість м'яких тканин або випіт (але не кісткові розростання), які визначаються лікарем, в трьох або більше областях з 14 наступних: проксимальних міжфалангових, п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, ліктьових, колінних, гомілковостопних, плюснефалангових суглобів (протягом 6 тижнів і більше)

[9], [10], [11], [12],

Артрит суглобів кистей

Припухлість в області проксимальних міжфалангових, п'ястно-фалангових або променезап'ясткових суглобів (протягом 6 тижнів і більше)

[13], [14],

Симетричне ураження

Одночасне (з обох сторін) ураження однакових суглобових областей з 14 названих (проксимальних міжфалангових, п'ястно-фалангових, променезап'ясткових, ліктьових, колінних, гомілковостопних, плюснефалангових суглобів) (протягом 6 тижнів і більше)

Ревматоїдні вузлики

Підшкірні вузлики, розташовані над кістковими виступами, розгинальні поверхнями кінцівок або навколосуглобових областями, які визначаються лікарем

Ревматоїдний фактор

Підвищений рівень РФ в сироватці крові (визначення проводять будь-яким методом, що дає позитивний результат не більше ніж у 5% здорових людей)

Рентгенологічні зміни

Зміни, характерні для ревматоїдного артриту, на рентгенограмах кистей і променезап'ясткових суглобів у прямій проекції, що включають кісткові ерозії або значну декальцифікація кісток в уражених суглобах або навколосуглобових областях (ізольовані зміни, характерні для остеоартрозу, не враховують)

У пацієнта діагностують ревматоїдний артрит, якщо виявлено як мінімум 4 з 7 наведених вище критеріїв, при цьому слід підкреслити, що перші 4 критерії мають бути присутні не менше 6 тижнів.

Ці критерії розробляли для епідеміологічних і клінічних досліджень. У зв'язку з цим вони мають недостатню чутливість і специфічність і не можуть бути використані для ранньої діагностики ревматоїдного артриту.

Слід звернути увагу, що 5 з 7 критеріїв клінічні та їх виявляють при огляді пацієнта. У той же час зрозуміла необхідність об'єктивного підходу: припухлість повинна бути чіткою, її оцінює лікар, при цьому тільки анамнестичних вказівок і скарг пацієнта на болі явно недостатньо.

Рання діагностика ревматоїдного артриту

Розвиток субклинически протікає иммунопатологического процесу відбувається за багато місяців (або років) до появі очевидних ознак захворювання. За даними біопсії синовіальної оболонки, ознаки хронічного синовіту виявляють вже на самому початку хвороби не тільки і запалених, а й «нормальних» суглобах. У «умовно» здорових людей, в подальшому хворих на ревматоїдний артрит, виявляють різні імунологічні порушення, характерні для РА (збільшення рівня РФ, анти-ЦЦП антитіл, СРБ), задовго до появи перших клінічних симптомів захворювання.

У 2/3 пацієнтів структурні зміни (ерозії) виникають дуже швидко, вже протягом перших двох років з моменту початку хвороби. Встановлено, що запобігання структурних пошкоджень в дебюті РА сприяє збереженню функціональної активності пацієнтів в довготривалій перспективі. Однак проміжок часу, коли активна терапія БПВП може ефективно загальмувати прогресування ураження (так зване «вікно можливості»), досить короткий і іноді становить всього кілька місяців від початку хвороби.

Очевидно, що ревматоїдний артрит - яскравий приклад захворювання, при якому віддалений прогноз багато в чому залежить від того, наскільки рано була проведена правильна діагностика і розпочато активну фармакотерапія. В цьому відношенні РА певною мірою нагадує такі захворювання, як цукровий діабет і артеріальну гіпертензію. Однак якщо рання діагностика артеріальної гіпертензії та цукрового діабету в переважній більшості випадків не представляє труднощів, оскільки вона заснована на оцінці добре відомих лікарів загальної практики клінічних проявів і використанні доступних лабораторних та інструментальних методів, то діагностика ревматоїдного артриту в дебюті хвороби - значно важча (іноді нерозв'язна) завдання. Це пов'язано з низкою об'єктивних і суб'єктивних обставин. По-перше, симптоми раннього РА часто неспецифічні, їх можна спостерігати при надзвичайно широке коло як ревматичних, так і не ревматичних захворювань, а загальноприйняті класифікаційні критерії достовірного РА не підходять для ранньої діагностики. По-друге, для встановлення такого діагнозу необхідні спеціальні знання та навички оцінки клінічних та рентгенологічних ознак ураження, а також уміння інтерпретувати лабораторні (імунологічні) тести, з якими погано знайомі лікарі загальної практики.

Таким чином, одна з причин несприятливого прогнозу при РА дли вальний період часу між початком хвороби і надходженням пацієнта під спостереження ревматолога. Очевидно, що важливий фактор, що сприяє поліпшенню прогнозу у пацієнтів на ревматоїдний артрит, активна діагностика цього захворювання на поліклінічному етапі лікарями загальної практики.

Група європейських і американських ревматологів (під егідою Європейської антиревматической ліги) розробила алгоритм, що дозволяє більш активно виявляти пацієнтів з раннім РА на поліклінічному етапі. В якості діагностичного ознаки раннього РА (а також показника активності хвороби) враховують тривалість ранкової скутості (більше 10 хв), а при огляді пацієнтів «тест бокового стиснення» п'ястно-фалангових і плюснефалангових суглобів. Позитивні результати відображають виникнення суглобового запалення. Незважаючи на те, що швидке прогресування ураження більш імовірно при високих титрах ревматоїдного фактора, збільшення ШОЕ і рівня СРБ, слід пам'ятати, що ці показники на ранній стадії хвороби часто відповідають нормі. У зв'язку з цим негативні результати лабораторної діагностики не виключають діагноз ревматоїдного артриту, а, отже, передбачають необхідність направлення пацієнтів на консультацію до ревматолога.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Анамнез

При зборі анамнезу необхідно уточнити наступну інформацію.

• Тривалість симптомів.
• Тривалість ранкової скутості (для РА характерна тривалість 1 год і більше, на ранній стадії хвороби 30 хв і більше).
• Наявність добового ритму болю в суглобах з характерним посиленням в ранні ранкові години.
• Стійкість ознак ураження (6 тижнів і більше).
• Крім того, повинні бути отримані відомості про супутньої патології, попереднє лікування, а також шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем і т.д.). Ці дані можуть вплинути на вибір методів лікування ревматоїдного артриту та віддаленого прогнозів.

[22], [23]

Фізикальне обстеження

При фізикальному обстеженні суглобів необхідно оцінити наступні параметри.

• Ознаки запалення (припухлість, дефигурация за рахунок випоту, локальна гіпертермія шкіри).
• Хворобливість при пальпації і русі.
• Обсяг рухів.
• Виникнення стійкої деформації за рахунок проліферації тканин, підвивихів, контрактур.

Лабораторна діагностика ревматоїдного артриту

Цілі проведення лабораторних досліджень.

• Підтвердження діагнозу.
• Виняток інших захворювань.
• Оцінка активності захворювання.
• Оцінка прогнозу.
• Оцінка ефективності лікування.
• Виявлення ускладнень захворювання.

Зміні лабораторних показників, які виявляються при ревматоїдному артриті.

• Анемія (рівень гемоглобіну менше 130 г / л у чоловіків і 120 г / л у жінок). Показник активності захворювання. Анемію виявляють в 30-50% випадків. Виникають будь-які форми анемій, але найчастіше анемія хронічного запалення і, рідше, залізодефіцитна анемія. При виявленні даного стані необхідно виключити шлунково-кишкова кровотеча.
• Збільшення ШОЕ і рівня СРВ. Критерій для диференціальної діагностики ревматоїдного артриту і незапальних захворювань суглобів. Дозволяє оцінити активність запалення, ефективність лікування, тяжкість захворювання, ризик прогресування деструкції.
• Гіпоальбумінемія. Часто обумовлена нефротоксичністю препаратів, що застосовуються для лікування РА.
• Збільшення рівня креатиніну. Обумовлено нефротоксичністю препаратів, що застосовуються для лікування РА.
• Лейкоцитоз (тромбоцитоз, еозинофілія). Показник важкого перебігу РА, часто з позасуглобовими (системними) проявами. Відзначають поєднання з високим рівнем РФ. Вважають показанням для призначення ГК. При виявленні даного стану необхідно виключити розвиток інфекційного процесу.
• Нейтропенія. Ознака розвитку синдрому Фелти.
• Збільшення рівня печінкових ферментів. Показник активності захворювання. Зміна також може бути обумовлено гепатотоксичностью препаратів, що застосовуються для лікування, або пов'язане із зараженням вірусами гепатиту В або С.
• Збільшення рівня глюкози. Пов'язане із застосуванням ГК.
• Дислипидемия. Пов'язана із застосуванням ГК, але може бути обумовлена активністю запалення.
• Збільшення рівня РФ. Виявляють у 70-90% пацієнтів. Високі титри в дебюті захворювання корелюють з тяжкістю, швидкістю прогресування патологічного процесу і розвитком системних проявів. Однак динаміка титрів не завжди відображає ефективність лікування. Проте рівень РФ недостатньо чутливий і специфічний маркер ранньої стадії РА (в дебюті виявляють приблизно у 50% пацієнтів). Специфічність низька також в осіб похилого віку.
• Збільшення рівня анти-ЦЦП антитіл. Більш специфічний маркер РА, ніж рівень РФ. Збільшення титрів і РФ, і анти-ЦЦП антитіл дозволяє діагностувати РА з більш високою чутливістю і специфічністю, ніж збільшення рівня тільки одного з цих показників. Виявлення анти-ЦЦП антитіл вважають критерієм для диференційної діагностики РА на ранній стадії з іншими захворюваннями, що протікають з поліартритом (первинний синдром Шегрена, ВКВ, вірусний гепатит В і С та ін.). Крім того, по збільшенню рівня анти-ЦЦП антитіл прогнозують ризик розвитку деструкції у пацієнтів з раннім РА.
• Збільшення рівня АНФ. Виявляють в 30-40% випадків, зазвичай при тяжкому перебігу РА.
• Збільшення рівня імуноглобулінів (^ С. ^ М, 1 & А), концентрації компонентів комплементу. ЦВК. Зміни неспецифічні, в зв'язку з цим не рекомендують використовувати визначення цих показників в якості рутинних досліджень.
• Визначення НbА CD4. Маркер важкого перебігу РА і несприятливого прогнозу.
• Виявлення маркерів вірусу гепатиту В, С і ВІЛ. В цьому випадку необхідно уникати призначення гепатотоксичних препаратів.
• Зміни в лікворі (зниження в'язкості, пухкі муцинового згустки, лейкоцитоз (більше 6 -109л), нейтрофільоз (25-90%). Дослідження має допоміжне значення. Використовують для диференціальної діагностики РА є іншими захворюваннями суглобів. В першу чергу мікрокристалічним і септичним запальними процесами .
• Зміні та плевральної рідини | білок більше 3 г / л (ексудат), глюкоза більш S ммоль / л, лактатдегидрогеназа більше 1000 од / мл, pH = 7,0, титр РФ більше 1: 320, рівень комплементу (СН50) знижений, лімфоцити (нейтрофіли, еозинофіли)]. Дослідження необхідно для диференціальної діагностики з іншими Захворюваннями легень і плеври.

Необхідно пам'ятати, що лабораторні дослідження, специфічні для діагностики ревматоїдного артриту, не розроблені.

Інструментальна діагностика ревматоїдного артриту

Інструментальна діагностика має важливе значення для підтвердження діагнозу і диференціального діагнозу ревматоїдного артриту.

Рентгенологічна діагностика. Рентгенографія кистей і з гоп необхідна для підтвердження діагнозу РА, встановлення стадії і оцінки прогресування деструкції. Характерних для РА змін в інших суглобах (по крайней мере, на ранніх стадіях хвороби) не спостерігають. Для оцінки прогресування суглобової деструкції по рентгенологічних ознаками використовують модифікований метод Шарпа і метод Ларсена.

Експерти Європейської антиревматической ліги рекомендують метод Парс, коли зміни оцінюють кілька дослідників. Якщо оцінку деструкції проводить один фахівець, краще застосовувати модифікований метод Шарпа (більш чутливий).

Для виявлення підвивиху в атланто-аксіальному зчленуванні або шийного спондилолистеза доцільно виконати рентгенографію шийного відділу хребта.

Допплерівська ультрасонографія. Більш чутливий метод для виявлення синовіту коліна, ніж рентгенографія, але не для діагностики синовіту дрібних суглобів кистей і стоп.

МРТ діагностика. Більш чутливий метод виявлення синовіту в дебюті РА, ніж рентгенографія. Зміни, які виявляються за допомогою МРТ (синовіт, набряк і ерозії кісткової тканини) дозволяють прогнозувати прогресування деструкції суглобів (за даними рентгенологічного дослідження). Однак подібні зміни іноді виявляють у клінічно «нормальнихх« суглобах, тому значення МРТ для ранньої діагностики і прогнозування результатів РА вимагає подальшого вивчення. Крім того, МРТ можна використовувати для ранньої діагностики остеонекрозу.

КТ діагностика. Для виявлення уражень легенів доцільно використовувати КТ з високою роздільною здатністю.

Артроскопія. Необхідна для диференціальної діагностики ревматоїдного артриту з віллезно-нодулярним синовитом, артрозом, травматичними ушкодженнями суглоба н ін.

Рентгенографії органом грудної клітини. Застосовують для виявлення та диференціальної діагностики ревматоїдного ураження органів грудної клітини з саркоїдоз, пухлинами співай локалізації, туберкульозом та іншими інфекційними процесами.

Езофагогастродуоденоскопія. Виконують пацієнтам, які отримують нестероїдні протизапальні засоби, і при виявленні анемії.

ЕхоКГ. Застосовують для діагностики ревматоїдного артриту, ускладненим перикардитом і міокардитом, уражень серця, пов'язаних з атеросклеротичним процесом.

Біопсія. На дослідження беруть зразки тканин (слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, підшкірного жирового шари, ясна, нирки та інших органів) при підозрі на амілоїдоз.

Рентгенівська абсорбціометрія. Метод використовують для діагностики остеопорозу. З його допомогою визначають МГТК. Дослідження МПК доцільно при виявленні наступних факторів ризику розвитку остеопорозу.

• Вік (жінки старше 50 років, чоловіки - 60 років).
• Висока активність захворювання (стійке збільшення рівня СРВ більше 20 мг / л або ШОЕ більше 20 мм / год).
• Відповідний функціональний статус - стадія по Штейнброкеру III-IV або значення індексу HAQ (Health Assessment Questionnaire) більш 1.25.
• Маса тіла менше 60 кг.
• Прийом ГК.

Чутливість (при виявленні трьох з п'яти критеріїв) для діагностики остеопорозу при ревматоїдному артриті становить у жінок 76%, у чоловіків - 83%, а специфічність, відповідно, - 54 і 50%.

Ревматоїдний артрит: диференціальна діагностика

Коло захворювань, з якими необхідно диференціювати ревматоїдний артрит, досить широкий.

Найчастіше необхідність в диференціальної діагностики виникає в дебюті захворювання при ураженні суглобів у вигляді моно-і олигоартрита. При цьому необхідно, в першу чергу, звертати увагу на такі типові ознаки РА, як симетричність артриту, переважно ураження суглобів кистей з порушенням їх функцій, розвиток ерозивного процесу в суглобах кистей, виявлення РФ і, особливо, анти-ЦЦП антитіл.