Задишка

Оцінку скарг на задишку слід починати з спостереження за дихальними рухами хворого в спокої і після виконання фізичних навантажень.

Визначення поняття задишки викликає суперечки та неоднозначні трактування. Задишка визначається як відчуття недостатності дихання, труднощі виконання дихальних рухів, нестача повітря і ін. Важливо підкреслити, що задишка є чисто суб'єктивним феноменом і не може бути визначена в термінах, що застосовуються при оцінці газів крові або вентиляційних розладів. Задишка часто зустрічається в рамках невротичних порушень, вона може бути складовою частиною синдрому гіпервентиляції або передувати його розвитку. Брак повітря - центральний феномен в клінічних проявах психогенної задишки. Ступінь вираженості може бути різною: при посиленні відчуття задишки виникають гіпервентіляціонного прояви, які привносять в клінічну картину численні симптоми. Задишка, або диспное, є найчастішим, провідним симптомом панічних атак. За попередніми дослідженнями, у хворих з різними вегетативними порушеннями неприємні відчуття в дихальної сфері, дихальний дискомфорт, в тому числі задишка, зустрічаються більш ніж в 80% випадків.

Американським торакальним суспільством запропоновано таке визначення: диспное - поняття, що характеризує суб'єктивний досвід дихального дискомфорт «і включає якісно різні відчуття, які варіюють за своєю інтенсивністю. Даний суб'єктивний досвід представляє результат взаємодії фізіологічних, психологічних, соціальних факторів і факторів середовища і може призводити до вторинних фізіологічним і поведінковим відповідей.

[1], [2], [3], [4], [5]

Найбільш часті причини задишки

1. Хвороби легенів і дихальних шляхів
   • Хронічний бронхіт та емфізема
   • Бронхіальна астма
   • бронхоектатична хвороба
2. Хвороби паренхіми легких
   • Дихальна недостатність будь-якої етіології
   • пневмонія
   • пухлини легенів
   • Alveolitı
   • Саркоїдоз (I, II стадії)
   • Стан після великої пульмонектомії
3. Інші стани
   • пневмоторакс
   • Емболія легеневої артерії
4. Захворювання серцево-судинної системи
   • Серцева недостатність будь-якої етіології
   • ІХС: стенокардія, інфаркт міокарда
   • Аритмії різної етіології
   • міокардити
   • Пороки серця.
5. Патологія грудної клітини
   • Плевральний випот
   • Нервово-м'язові захворювання (в тому числі супроводжуються парезом або паралічем діафрагми)
6. анемії
7. виражене ожиріння
8. психогенні чинники

Як розвивається задишка?

Задишка  (dyspnoe)  -  порушення частоти, ритму і глибини дихання, що супроводжується підвищенням роботи дихальних м'язів і, як правило, суб'єктивними відчуттями нестачі повітря або скруті диханні, нерідко - ціанозом (при легеневих захворюваннях зазвичай "теплим" внаслідок вторинного компенсаторного еритроцитозу і дилатації дрібних судин через гіперкапнії). Об'єктивний ознака задишки - почастішання дихання (більше 18 в хвилину). Нерідко задишка відчувається як почуття сорому у грудях при вдиху, неможливість глибокого вдиху і повного звільнення від повітря при видиху.

В основі будь-якої задишки лежить надмірна або патологічна активність дихального центру. Вона виникає в результаті подразнення рецептом розташованих в дихальних шляхах, самих легких, дихальних м'язах. Проте, в цілому причини неприємних суб'єктивних відчуттів при задишці залишаються неясними.

У хворих із захворюваннями легень задишка тісно пов'язана з порушенням механізму дихання. При цьому велике зусилля при вдиху, що спостерігається, наприклад, при збільшенні ригідності бронхів і легенів (утруднення бронхіальної прохідності, легеневий фіброз) або при великому обсязі грудної клітини (емфізема легенів, напад бронхіальної астми), призводить до підвищення роботи дихальних м'язів (в ряді випадків з включенням додаткової мускулатури).

При захворюваннях органів дихання задишка має різне походження. Вона може бути пов'язана з перешкодою нормальному проходженню повітря в дихальних шляхах. Іншою причиною може бути зменшення дихальної поверхні легенів (здавлення при скупченні рідини або повітря в плевральній порожнині, вилучення зі газообміну частини легкого при запальних інфільтратах, ателектазі, інфаркті, пухлини, торакопластіка, резекції легені, часткової втрати легкими пластичності). Все це призводить до зменшення вентиляції, зниження ЖЕЛ. В результаті підвищується концентрація вуглекислоти в крові, розвивається ацидоз. При інтерстиціальних пневмоніях, набряку легенів ситуація може погіршитися появою альвеолярно-капілярного блоку.

При захворюваннях серця задишка виступає проявом недостатності кровообігу і обумовлена низкою факторів, що викликають збудження дихального центру. Задишка виникає при порушенні газообміну, накопиченні в крові недоокислених продуктів. Це призводить до почастішання і поглиблення дихання. Особливо різкі порушення газообміну зумовлені застоєм крові в малому колі кровообігу. При гострої лівошлуночкової недостатності спочатку розвивається інтерстиціальний набряк, а потім альвеолярний.

Можна виділити три патофізіологічних механізму порушення дихання.

1. Гіпервентиляція при зниженні насичення артеріальної крові киснем (гіпоксемія) або перенасичення її вуглекислотою (гіперкапнія) при фізичному навантаженні, перебуванні на великих висотах, серцевої недостатності, а також при підвищеній потребі в кисні при тиреотоксикозі, лихоманці.
2. Відносна гіпервентиляція при зменшенні дихальної поверхні легенів.
3. Механічні порушення вентиляції (стеноз верхніх дихальних шляхів, бронхіальна обструкція, емфізема, парез диафрагмального нерва і інші ушкодження дихальної мускулатури, серцева недостатність, кіфосколіоз).

На бульбарний центр діє і підвищення напруги вуглекислоти, і зниження вмісту кисню, і зрушення pH в кислу сторону. Накопичення вуглекислоти має переважне значення. При тривалій гіпоксемії включається механізм впливу кисню на каротидний синус. Крім хімічних чинників обсяг дихання регулюють рефлекторні впливу від легких, плеври, діафрагми та інших м'язів.

В кінцевому підсумку відчуття нестачі повітря може формуватися наступними механізмами: посилення почуття респіраторного зусилля, стимуляція іррітантних рецепторів дихальних шляхів, гіпоксемія, гіперкапнія, динамічна компресія дихальних шляхів, аферентних дисбаланс, стимуляція барорецепторів судин легенів і правого передсердя.

Епідеміологія

У США понад 17 млн пацієнтів на рік звертаються за медичною допомогою у зв'язку з задишкою Поширеність задишки в загальній популяції різна і залежить від віку. У групі населення 37-70 років вона варіює від 6 до 27%. У дітей через патофізіологічних особливостей дитячого віку задишка може досягати 34%. Протягом перших місяців життя задишка зустрічається дуже рідко. Після двох місяців життя частота народження вперше з'явилася задишки істотно зростає, досягаючи максимуму між другим і п'ятим місяцями життя, причому в більшості випадків задишка протягом перших трьох місяців життя пов'язана з респіраторним синцитіальним вірусом. При епідеміологічних дослідженнях дітей визначено, що до шестирічного віку задишка залишається приблизно у 40% дітей, що страждали нею в перші три роки життя.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Види задишки

Задишка може бути суб'єктивною і об'єктивною: можливо також їх поєднання. Під суб'єктивною задишкою розуміють суб'єктивне відчуття хворим нестачі повітря при диханні. Об'єктивна задишка визначається об'єктивними ми методами дослідження і характеризується зміною частоти, глибини або ритму дихання, а також тривалості вдиху або видиху.

Варіант задишки можна припустити вже при вивченні анамнезу; фізикальне обстеження дозволяє отримати важливу додаткову інформацію. Розрізняють инспираторную (утруднення вдиху), експіраторну (утруднення видиху) і змішану задишку.

• Струс задишка виникає при наявності перешкод для надходження повітря в трахею і великі бронхи (набряк голосових зв'язок, пухлини, чужорідне тіло в просвіті бронхів).
• Експіраторнаязадишка найбільш характерна для емфіземи легенів або бронхоспазму (наприклад, при нападі бронхіальної астми). При емфіземі задишка пов'язана з так званим експіраторним колапсом бронхів: так як при вдиху тиск легеневої паренхіми (з великим залишковим об'ємом повітря) на бронхи середнього і дрібного калібру значно менше, ніж на видиху, то при недостатній ригідності тканинного каркаса бронхів, що дуже типово для емфіземи легенів, вони спадаються, це призводить до утруднення виведення повітря з альвеолярних відділів легень. При бронхоспазмі утруднене виведення повітря з альвеол, що пов'язано з підвищенням під час видиху тиску повітря па вже звужені (спазмовані) бронхи середнього і дрібного калібру.
• Змішаний варіант задишки спостерігають найбільш часто; він характерний для хронічної дихальної та хронічної серцевої недостатності, що розвивається на пізніх стадіях хвороб органів дихання і кровообрашенія.

Спеціально виділяють особливий варіант задишки, званий задухою, - напад крайнього ступеня задишки, коли всі параметри дихання (частота, ритм, глибина) порушені в максимальному ступені. Найбільш часто така задишка супроводжує напад бронхіальної астми і гостру левожелудочковую недостатність (серцеву астму).

Слід назвати ще один різновид порушень дихання - його тимчасову зупинку (апное), що спостерігають іноді у огрядних людей зазвичай під час сну, що супроводжується сильним хропінням (пікквікскій синдром). Цей стан виникає зазвичай при відсутності первинної хвороби легенів і пов'язане з глибокою гіповентиляцією альвеол внаслідок вкрай вираженого ожиріння.

За частотою дихання розрізняють задишку зі збільшенням частоти дихання (тіхіпное), з нормальною частотою дихання і з урежением частоти дихання (брадіпное).

Задишка в положенні лежачи носить назву ортопное (зазвичай пов'язана з венозним легеневим застоєм). Платіпное - задишка в положенні стоячи або сидячи (частіше пов'язана з інтракардіальний і інтрапульмональнимі шунтами і ушкодженням м'язів грудної клітки); трепопное - в положенні лежачи на боці (зазвичай зустрічається при застійної серцевої недостатності).

Задишка може бути фізіологічної (при підвищеному фізичному навантаженні) і патологічної (при захворюваннях і отруєнні деякими отрутами).

Ступінь тяжкості задишки при хронічних захворюваннях оцінюється але міжнародною шкалою оцінки ступеня тяжкості задишки (Medical Research Count ll Dyspnea Scale).

Як розпізнається задишка?

Дані анамнезу при різних захворюваннях відображають в першу чергу основну патологію.

Задишка при захворюваннях серця відображає недостатність кровообігу, тому по її виразності можна судити про ступінь недостатності. Так в початкових стадіях серцевої недостатності задишка виникає лише при фізичному навантаженні, підйомі по сходах або в гору, при швидкій ходьбі. Часто найбільш ранньою ознакою наступаючої левожелудочковойнедостатності бувають напади болісного кашлю по ночах. При прогресуванні хвороби задишка виникає вже при мінімальній фізичної активності (при розмові, після їжі, під час ходьби). У важких випадках спостерігається постійна задишка в спокої. У найбільш важких випадках розвиваються типові нічні напади пароксизмальної задухи, які можуть закінчитися набряком легенів. Розпитування зазвичай виявляє зв'язок цих нападів з фізичним зусиллям. Вони можуть виникати безпосередньо під час фізичного навантаження або через кілька годиною після її закінчення. Залежно від тяжкості стану виникає задишка може тривати від кількох годин до кількох днів. Як правило, одночасно з ортопное з'являється біль в області серця. У хворих з аортальною недостатністю задишка іноді супроводжується рясним потовиділенням (піт стікає струмками). У хворих з серцевому недостатністю в анамнезі зазвичай простежується серцево-судинна патологія (ішемічна хвороба серця, тривала або висока артеріальна гіпертензія, пороки з серця).

Задишка при емфіземи легенів також виникає спочатку при значному фізичному навантаженні, потім поступово прогресує. Іноді її розцінюють як серцевий і тривало лікують серцевимиглікозидами, як правило, безуспішно. Дані анамнезу при емфіземі можуть говорити про наявність хронічного бронхіту, тривалого стажу куріння, тривалого контакту з поллютантами, повреждающими інгаляційними професійними факторами. Первинну емфізему частіше спостерігають у чоловіків в середньому і молодому віці. При вторимо ної емфіземи, більш характерною для літнього віку, розвивається легеневе серце. У поєднанні з даними обстеження постановка діагнозу зазвичай не викликає труднощів.

При обструктивному бронхіті у більшості випадків також можна виявити дли вальний стаж куріння або контакт з повреждающими дихальні шляхи агентами, а також рецидивуючі загострення бронхіту на тлі респіраторної інфекції.

Задишка при бронхіальній астмі зазвичай поєднується з нападами задухи і кашлем (анамнестичні особливості представлені в статтях «Кашель», «Задуха» і «Бронхіальна астма»). Відчуття задишки у хворих на астму зазвичай відповідає ступеню бронхіальної обструкції. У хворих обструктивним бронхітом немає взаємозв'язку між задишкою і величиною ОФВ1. У літніх хворих нерідко при астмі на перший план виходять не приступив, а пролонгована задишка, схожа на таку при обструктивному бронхіті, емфіземі легень. Диференційно діагностичні ознаки бронхіальної астми і хронічного обструктивного бронхіту представ лени в статті «Бронхіальна астма».

Для бронхоектазів характерна велика кількість гнійної мокроти, часта зв'язок з бактеріальною інфекцією.

Облітеруючий бронхіоліт розвивається в молодому віці, зазвичай при контакті з парами кислот, лугів. Чіткої зв'язку з курінням немає. Іноді виявляють ревматоїдний артрит.

При онкологічному ушкодженні трахеї основний симптом - інтермітуюча задишка, що маскуються під напади астми. При цьому виявляють супутні симптоми, такі, як кашель, кровохаркання, лихоманку і зниження маси тіла. Ці ж симптоми можуть бути і при інших пухлинних ушкодженнях дихальних шляхів.

Трахеобронхомегаліі (вроджена патологія) проявляється протягом усього життя хворого: крім задишки, це дуже гучний, завзятий кашель, ускладнення у вигляді пневмоній, бронхітів, бронхоектазів.

Психогенная задишка зазвичай виникає у хворих у віці до 40 років і часто поєднується з неврозами. Вона найчастіше носить інтермітуючий характер, не пов'язана з фізичними навантаженнями, може супроводжуватися порушенням, запамороченням, порушенням концентрації уваги, серцебиттям, втомою.

Фізикальне обстеження

Аускультативно у хворих броніхальной астмою вислуховуються сухі хрипи експіраторного (іноді додаються инспираторного) характеру. Вони можуть бути як високими, діскантовой, так і низькими, басовими, різного тембру і гучності. Якщо і бронхах накопичується мокрота, то аускультативна картина (кількість і тембр хрипів) може змінюватися після відкашлювання. У фазі ремісії зміни при фізикальному огляді можуть не виявлятися.

Для емфіземи характерні: бочкообразная, що знаходиться в положенні інспірації грудна клітка, куполоподібні випинання в надключичних ямках, обмежена екскурсія грудної клітки, коробковий перкуторний звук, мала рухливість діафрагми, зменшення меж абсолютної серцевої тупості (внаслідок прикриття серця роздутими легкими), слабкі гони серця і ослаблене дихання при аускультації легенів.

При фіброзуючий альвеоліт іноді виявляють зміна пальців і попей у вигляді «барабанних паличок» і «годинних стекол».

Подібні клінічні ознаки можна виявити і при системній патології з ушкодженням легких.

При бронхоектазах у хворого можна виявити «барабанні палички», аускультативно - грубі вологі різнокаліберні хрипи.

У хворого з серцевою недостатністю при фізикальному обстеженні з'являються ознаки основний серцевої патології, а при аускультації легенів - хрипи в нижніх відділах.

При стенозі великих дихальних шляхів визначається стридорозне дихання.

Лабораторні дослідження

Задишка супроводжується лабораторними змінами, що відповідають цим захворюванням. Так, якщо задишка розвивається на тлі анемії, то виявляють зниження гематокриту і інші ознаки конкретного виду анемії. Якщо це інфекційний процес, то можливо виявлення лейкоцитозу із зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ. Пухлинний процес також може супроводжуватися збільшенням ШОЕ, появою анемії. При системних ушкодженнях виявляються відповідні ознаки аутоімунного процесу, підвищення рівня білків гострої фази запалення. Тиреотоксикоз проявляється підвищеним рівнем тиреоїдних гормонів, аутоантителами до тиреоглобуліну і та тіреопероксідазе при аутоімунному тиреоїдиті.

При психогенної задишки лабораторні показники відповідають нормі,

Інструментальні дослідження

Бронхіальна астма може не супроводжуватися ніякими рентгенологічними змінами. У фазі гострого нападу виявляють наявність емфіземи (підвищена прозорість легеневих полів і обмеження рухливості діафрагми), а при тривалому перебігу (найчастіше при неатопічної варіантах або при супутньому бронхіті) - явища пневмосклерозу і емфіземи. Спирографических виявляють порушення легеневої вентиляції по обструктивному типу, як і при хронічному обструктивному бронхіті. Відмінність астми - оборотність бронхіальної обструкції

Рентгенологічні ознаки емфіземи низьке стояння діафрагми, зменшення її рухливості, підвищена прозорість легеневих полів; симптом емфіземи у чоловіків значне зменшення відстані від нижнього краю щитовидного хряща до рукоятки грудини.

При броіхоектазах на рентгенограмі або за даними комп'ютерної томографії виявляють розширення бронхів, потовщення їх стінок.

На рентгенограмі при серцевій недостатності виявляється розширення контурів серця, застійні явища (аж до набряку легенів), на спірограмі - рестриктивні порушення легеневої вентиляції. Різноманітні порушення (порушення ритму, провідності, ознаки гіпертрофії і порушення кровопостачання міокарда) можна виявити на ЕКГ. Серцеві вади матимуть відображення на ЕхоКГ і ФКГ.

При пухлинних процесах правильної діагностики допомагають дані рентгенологічного дослідження, а також бронхоскопія.

У хворих психогенної задишкою інструментальне обстеження патології не виявляють; спірограма нормальна або з ознаками гіпервентиляції.

Показання до консультації фахівців

Бронхіальна астма, набряк Квінке служать показанням до консультації алерголога.

При гострому бронхіоліті, пиловій бронхіті, емфіземі легенів, ушкодженнях плеври, інтерстиціальних легеневих захворюваннях, муковісцидозі показана консультація пульмонолога, при хронічному обструктивному бронхіті - пульмонолога і алерголога.

Поява стридорозне диханні, підозра стеноз гортані, заглотковий абсцес, чужорідне тіло вимагають консультації оториноларинголога.

При підозрі на системну патологію показана консультація ревматолога, па пухлинний процес онколога, на туберкульоз та саркоїдоз - фтизіатра, при анемії - гематолога, при задишці центрального походження - невропатолога Консультація психіатра показана при психогенної задишки.