Висип на шкірі (висипання на шкірі)

Висип (висип) - дискретне патологічне утворення шкіри, її відповідь на вплив токсинів та метаболітів збудника. Реакція шкіри проявляється полнокровием судин мікроциркуляторного русла, підвищенням судинної проникності з розвитком набряку і геморагій, некрозом епідермісу і більш глибоких шарів шкіри, дистрофічними змінами клітин (балонна дистрофія), серозним, гнійним, серозно-геморагічним запаленням. Залежно від переважання і ступеня вираженості цих процесів формується той чи інший тип висипу. Наявність висипу важливо для діагностики, а в ряді випадків і оцінки тяжкості перебігу хвороби і її прогнозу.

У встановленні діагнозу шкірних і венеричних хвороб важливе значення має знання морфологічних елементів шкірних висипів, які з'являються на шкірі і слизових оболонках.

Розрізняють первинні морфологічні елементи, що розвиваються як безпосередній результат патологічного процесу в шкірі і слизових оболонках і виникають па незміненому тлі, і вторинні - що з'являються в результаті еволюції первинних елементів на їх поверхні або виникають після їх зникнення.

До первинним морфологічним елементам ставляться: пляма, пухир, вузлик, вузол, горбик, пухирець, міхур, прищ. Вторинні морфологічні елементи включають: вторинні гіпо- та гіперпігментації (вторинні дисхромії), лусочки, кірки, тріщини, ерозії, виразки, рубці, вегетацію, ліхініфікацію, екскоріації. Ці висипні елементи порівнюють з буквами алфавіту, з яких складаються слова і фрази. А. І. Картамишев (1963) писав: «Як можна запропонувати читати книгу людині, що не знає букв, так не можна вимагати, щоб лікар або студент поставив діагноз тієї чи іншої шкірної висипки, якщо він не розбирається в складових частинах, що утворюють висип».

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Первинні морфологічні елементи

В діагностичному відношенні найбільш важливими є первинні морфологічні елементи, за характером яких (колір, форма, розміри, контури, консистенції і ін.) Можна в значній ряді випадків визначити нозологію дерматозів.

Пляма (macula) - обмежену ділянку шкіри зміненої забарвлення, без змін її рельєфу і консистенції. Пляма знаходиться на одному рівні з навколишнього шкірою. Плями бувають судинні, пігментні і штучні. Причини появи плям - гипопигментация або депігментація (наприклад, вітіліго) і гіперпігментація - накопичення меланіну (наприклад, пляма типу «кава з молоком» при нейрофіброматозі, монгольське пляма або гемосідірін), аномалії розвитку судин шкіри (наприклад, капілярна гемангіома), тимчасове розширення капілярів . Еритемою, або гіпереміческімі, називають пляма, обумовлене тимчасовим розширенням капілярів. Розмір плям буває від 1 до 5 см і більше в діаметрі. Еритематозне пляма до 1 см в діаметрі називається розеолой (наприклад. Сифілітична розеола). При диаскопии гіпереміческімі пляма зникає. Плями, утворені за рахунок виходу еритроцитів за межі судин, називаються геморагічними. Дрібні геморагічні плями називаються петехіями, великі - екхімози. Штучні плями (татуювання, татуаж) з'являються в результаті відкладення в шкірі нерозчинних барвників.

Вузлик (papula) - первинний бесполосной поверхневий морфологічний елемент, що характеризується зміною забарвлення шкіри, консистенції та вирішуються без формування рубця. Папули зазвичай виступають над поверхнею навколишньої шкіри, їх можна пропальпувати. Папули можуть бути утворені в результаті відкладення екзогенних речовин або продуктів метаболізму, клітинної інфільтрації або локальної гіперплазії. Поверхня папули може бути гладкою (наприклад, червоний плоский лишай) або покритою лусочками (наприклад, псоріаз). Вузлики можуть бути запальні і незапальні. Папули, утворені в результаті проліферації кератиноцитів або меланоцитів, чітко відмежовані від навколишньої шкіри. Глибші папули, утворені клітинним інфільтратом, мають розпливчасті межі. При ряді дерматозів відбувається периферичний зростання папул або їх злиття і формування більш великих елементів - бляшок (наприклад, грибоподібний мікоз). Бляшка (plax) - сплощене утворення, піднесений над рівнем шкіри і займає відносно велику площу. Як правило, бляшки мають чіткі межі.

Горбок (tuberculum) - первинне безполосні утворення, що виникає внаслідок розвитку в дермі гранулематозного інфільтрату (гранульоми). Клінічно має досить велику схожість з папулами. Горбок має чіткі межі, піднімається над рівнем навколишньої шкіри. Діаметр горбків - від 5 мм до 2-3 см, колір - від рожево-червоного до жовто-червоного, мідно-червоного, бронзового, синюшного. При диаскопии колір горбків може змінюватися (туберкульозні горбки). Горбки мають щільну або тестоватую консистенцію. Вони виникають на обмежених ділянках шкірного покриву, мають тенденцію до угруповання (наприклад, сифіліс) або злиття (наприклад, туберкульоз). На відміну від вузликів на місці горбків залишається рубець (в разі його розпаду - з утворенням виразки) або рубцева атрофія (при розсмоктуванні бугоркового інфільтрату). Горбки складаються з епітеліоїдних і лімфоїдних клітин з домішкою гігантських клітин, т. Е. Туберкулоідная будова, що має велике значення в постановці діагнозу при таких захворюваннях, як туберкульоз, сифіліс, лепра та ін.

Вузол (nodus) - первинне бесполосное інфільтративне утворення круглої або овальної форми, розташоване в глибоких відділах дерми або підшкірній клітковині. Вузол відрізняється від папули великими розмірами (від 2 до 10 см і більше в діаметрі) до глибиною. Вузли можуть бути рухомими або спаяні з шкірою, можуть виникати в результаті обмеженого неспецифічногозапалення (наприклад, вузлувата еритема), специфічних запальних реакцій (наприклад, туберкульоз шкіри) або пухлинного процесу (наприклад, дерматофіброма). Вузли мають м'яку або щільну консистенцію. Гістологічний вузол може бути представлений відкладенням продуктів метаболізму в дермі або підшкірній клітковині.

Бульбашка (vesicula) - первинне полостное утворення, що містить серозну або серозно-геморагічну рідину і піднімається над рівнем шкіри у вигляді напівкулястих або круглих обрисів елемента величиною 1,5-5 мм. Бульбашка має стінку, порожнину і дно. Стінки бульбашки настільки тонкі, що крізь пік просвічує вміст - плазма, лімфа, кров або позаклітинна рідина. Везикули утворюються при розшаруванні епідермісу (внутріепідермальних порожнину) або при відшаруванні епідермісу від дерми (субепідермальна порожнину). Відшарування рогового шару епідермісу призводить до утворення субкорнеально везикул. Це відбувається, наприклад, при імпетиго і субкорнеально пустульозному дерматозе. Безпосередньою причиною утворення внутріепідермальних порожнин є міжклітинний набряк або спонгиоз. Спонгіоз спостерігається при алергічних реакціях уповільненого типу (наприклад, алергічний контактний дерматит) і дисгидротической екземі. Вміст бульбашки швидко зсихається, перетворюючись в кірку. При пошкодженні стінки бульбашки утворюється ерозія.

Пузир (bulla) - первинне обмежене полостное утворення діаметром 0,5-0,7 см і більше, що складається з дна, покришки і порожнини. Пузир містить рідину і виступає над рівнем шкіри; має різкі кордону, округлі або овальні обриси, Часто бульбашки бувають однокамерними. При злитті кількох бульбашок або великих бульбашок (наприклад, при дисгидрозе, бульозної епідермофітії) можуть виникнути багатокамерні бульбашки. Вміст бульбашок буває серозним, кров'янистим або гнійним. Покришка може бути щільною, напруженою (наприклад, при герпетиформний дерматит) або в'ялою (наприклад, при вульгарною пухирчатці). Бульбашки можуть розташовуватися на запальному підставі (наприклад, при герпетиформний дерматит Дюринга) або на зовні незміненій шкірі (наприклад, вульгарна пухирчатка). Порожнина міхура розташовується внутріепідермально (наприклад, при звичайній або листоподібною пузирчатке, субкорнеально пустульоз) або подепідермально (наприклад, при пемфігоїд Левера, герпетиформний дерматит Дюринга). При руйнуванні покришки міхура утворюється ерозія, по краях якої є обривки покришки міхура. Іноді вмістміхура зсихається в кірку, після відторгнення якої ніяких слідів не залишається. Подепідермально розташовані бульбашки після дозволу залишають рубці (наприклад, при дистрофическом бульозної епідермолізе, бульозної формі порфірії і т. П.).

Гнійничок (pustula) - первинний смугової морфологічний елемент, що містить гнійний або гнійно-геморагічний ексудат. Гнійнийексудат може бути білого, жовтого або жовто-зеленого кольору. Пустула розвивається навколо волосяних фолікулів (частіше - стафілококова) або на гладку шкіру (частіше - стрептококова). Розміри і форма пустул різні. Пустула, приурочена до волосяного фолікула, називається фолікулітом. Вона має конічну форму і в центрі, як правило, пронизана волосом. Поверхнева пустула, вміст якої швидко зсихається в корочку, іменується фліктеіой (наприклад, при імпетиго). Поверхневі пустули після загоєння залишають тимчасову де- або гиперпигментацию, а глибокі - рубці.

Пухир (urtica) - первинний бесполосной морфологічний елемент (папула або бляшка) з плоскою поверхнею, що виникає при набряку верхніх відділів сосочкового шару дерми. Патогномонічним ознакою пухиря є його ефемерність: зазвичай вони існують не довше декількох годин і супроводжуються свербінням і палінням. Пухирі можуть мати рівну гладку поверхню, круглу, кольцевидную або неправильну форму. Через переміщення набряку дерми форма і розмір пухирів швидко змінюються. Колір елемента - блідо-рожевий.

Вторинні морфологічні елементи

Дисхромії (dyschromia cutis) - порушення пігментації, що виникають на місці дозволено первинних або вторинних морфологічних елементів висипки, відповідні їх величиною і обрисах. Розрізняють вторинні гіперпігментації, де- і гипопигментации. Гіперпігментації на місці колишніх первинних елементів утворюються в результаті відкладення меланіну (при меланодермії) і гемосидерину (при геморагічних плямах). Зменшення вмісту меланіну в шкірі обумовлює розвиток вторинних гіпо і депігментованих плям (при беспигментной невуси, вітіліго). Вторинні гіпер- і гіпопігментація зникають безслідно.

Луска (squama) являє собою розпушений отторгающиеся клітини рогового шару епідермісу. У міру просування від базального шару до поверхні кератиноцити втрачають ядра і інші клітинні органели і перетворюються в рогову речовину. У нормі, у здорової людини, повна зміна клітин епідермісу - кератиноцитів відбувається кожні 27 годин. Процес слущивания є непомітним. При посиленою проліферації кератиноцитів епідермісу відзначається порушення процесу диференціювання клітин і в ньому виявляються клітини з ядрами (паракератоз), а на поверхні шкіри з'являються лусочки. Луска бувають великими (пластинчасте лущення), середніми або дрібними, як пил (муковидное лущення). Вони можуть легко відділятися (наприклад, при псоріазі). Важко відокремлюються лусочки утворюються, наприклад, при кератодермією, іхтіозі, сонячному кератоз. Шкіра при цьому стає товстою, шорсткою, як груба наждачний папір. Іноді спостерігається просочування лусочок ексудатом і формування чешуйко-корок.

Корки (crusta) виникають при висиханні вмісту пухирців, пухирів, виділень (гнійного ексудату, крові або плазми) з поверхні ерозії і виразок. Розрізняють серозні, гнійні і геморагічні кірки. Корки, утворені висохлої плазмою, мають жовте забарвлення, гноєм - зелену або жовто-зелену, кров'ю - буру або темно-червону. Поверхневі тонкі кірки медового кольору характерні для імпетиго. Корки можуть бути тонкими, тендітними, легко кришаться або товстими, спаяні з шкірою. Якщо ексудат просочує все шари епідермісу, то утворюються важко відокремлюються товсті кірки. Якщо при цьому є некроз підлеглих тканин, елемент називається ектімой. Численні, масивні, конічні, гнійно-геморагічні кірки отримали назву рупій.

Тріщина (rhagades, fissura) - лінійні дефекти (розриви), що виникають внаслідок втрати еластичності і інфільтрації окремих ділянок шкіри. Тріщини часто супроводжуються болем. Розрізняють поверхневі і глибокі тріщини. Поверхневі тріщини розвиваються в межах епідермісу і нерідко виникають при ксероз шкіри, екземі кистей і стоп, межпальцевой епідермофітії стоп, інфекційних і дріжджових ураженнях кутів рота і т. Д. Вони швидко епітелізіруются і регресують безслідно. Глибокі тріщини локалізуються в межах епідермісу і дерми, нерідко кровоточать з утворенням геморагічних кірок, бувають болючі, регресують з утворенням рубця (наприклад, рубці Робінсона-Фурньє при сифілісі).

Ерозія (erosia) - поверхневий дефект епідермісу, при цьому дерма залишається непорушеною. Ерозія виникає після розтину порожнинних елементів - бульбашок, міхурів і поверхневих пустул. Ерозії мають ті ж контури і розміри, що і первинні елементи. Однак вони можуть бути первинними при механічному подразненні епідермісу під час расчесов (наприклад, при старечому свербінні), а також внаслідок мацерації і тертя дотичних поверхонь епідермісу. Іноді ерозії утворюються на папулезних висипаннях, особливо при їх локалізації на слизових оболонках (наприклад, папульозно-ерозійні сіфіліди). При загоєнні ерозії рубця не залишається, а можуть спостерігатися тимчасові гіпо- або депігментації.

Виразка (ulcus) - глибокий дефект шкіри, при якому втрачено епідерміс і сосочковий шар дерми. Глибокі виразки захоплюють всі верстви дерми і підшкірну клітковину. Виразки можуть виникати при розтині горбків, вузлів або глибоких пустул; цим вони відрізняються від рани, що представляє собою дефект здорових тканин. У виразках виділяють дно і краї, які можуть бути м'якими (наприклад, при туберкульозі) або щільними (наприклад, при раку шкіри). Виразки завжди гояться, утворюючи рубець.

Рубець (cicatrix) виникає при загоєнні виразок, горбків, вузлів. В межах рубця відсутні придатки шкіри (волосяні фолікули, сальні і потові залози), а також судини і еластичні волокна. Тому поверхню рубця позбавлена характерних для нормального епідермісу борозенок. Епідерміс в рубцях гладкий, іноді має вигляд цигаркового паперу. Рубці можуть формуватися і без попереднього виразки, гак званим сухим шляхом. Свіжі рубці мають рожево-червоне забарвлення, їх поверхня блищить. Більш старі рубці можуть бути гіпер- або депігментованими. Клінічно розрізняють плоскі рубці, що лежать на одному рівні з нормальною шкірою, гіпертрофічні, потовщені, що підносяться над поверхнею навколишньої шкіри (келоїдні рубці) і атрофічні, коли поверхня їх стоншена і знаходиться нижче поверхні нормальної шкіри. Рубцовая атрофія виникає при розсмоктуванні глубоколежащих інфільтрату без порушення цілісності епідермісу.

Вегетації (vegetationes) характеризуються розростанням сосочків дерми, потовщенням шипуватий шару епідермісу на поверхні різних патологічних елементів: папул, запальних інфільтратів, ерозій та ін. Іноді поверхню вегетації може бути покрита роговим шаром. Такі вегетації мають сіруватий колір, вони сухі і щільні при пальпації (наприклад, при бородавках). При вегетирующей пузирчатке, наприклад, поверхня вегетації ерозовані. Клінічно вони представлені у вигляді м'яких, соковитих, легко кровоточать, рожево-червоного забарвлення ворсінчатоподобних утворень, покритих серозним або серозно-гнійними виділеннями. Швидко зростаючі вегетації за зовнішнім виглядом нагадують цвітну капусту (наприклад, загострена кондилома). Вегетації нерідко виникають на дні ерозивно-виразкових дефектів.

Ліхенізація (lichenoficatio) характеризується потовщенням і ущільненням шкіри, посиленням шкірного малюнка за рахунок папульозний інфільтрації, що в сукупності нагадує шагреневу шкіру. Ліхенізація виникає в результаті постійного розчісування, найчастіше у людей, які страждають на алергічні захворювання. Вона зустрічається при атопічний дерматит, грибоподібному мікозі, простому лишаї Відаля.

Садно, або екскоріація (excoriatio) проявляється порушенням цілісності шкірного покриву в результаті механічного пошкодження. Часто екскоріації виникають внаслідок сильних расчесов нігтями або іншими предметами під час інтенсивного свербіння (нейродерміт, екзема та ін.). Зазвичай вони мають лінійний, полосовіднимі або округлий характер. Садна можуть бути поверхневими, що приводять тільки до порушення цілісності епідермісу і сосочкового шару (зникають безслідно), і глибокими, проникаючими в глибокі відділи дерми (залишають рубці).

Екскоріації можуть захоплювати будь-якої первинний елемент, частіше пляшечку, пустулу, вузлик. У таких випадках садно відповідає величині елемента, що піддається екскоріації. Наприклад, при корості екскоріації відповідають за формою бульбашок. Екскоріації можуть бути також нанесені внаслідок патоміміі.

Первинний афект

Первинний афект - специфічне ураження шкіри в місці проникнення збудника, найчастіше з супутнім регіонарним лімфаденітом. Виникає при інфекційних хворобах з трансмісивним або (рідше) контактним механізмом передачі збудника. Поява первинного афекту, як правило, передує інших симптомів хвороби і служить важливим діагностичним симптомом.

Енантема - локальне дискретне ураження слизової оболонки, аналогічне шкірного висипу. Має важливе клінічне і діагностичне значення.

Критерії класифікації екзантем

• вид елементів висипу: розеола, макули, еритема, папула, горбик, вузол, уртикарія, везикул, пустула, булла, петехія, екхімоз;
• розміри: дрібна - до 2. Середня - до 5, велика - понад 5 мм в діаметрі;
• форма: правильна, неправильна;
• однорідність елементів висипу: мономорфная (всі елементи відносяться до одного виду і мають однакові розміри); поліморфний (елементи висипу різко відрізняються за формою, розмірами, або є елементи різного виду);
• локалізація елементів: симетрична і асиметрична, переважно в тій чи іншій області шкірного покриву;
• велика кількість висипки: одинична (до 10 елементів), необільная (елементи можна порахувати) і рясна (множинне);
• метаморфоз висипу: поява елемента, його розвиток, часто з переходом елемента одного виду в інший, і згасання висипу;
• терміни появи: ранні - 1-2-й, середні - 3-4-й і пізні - після 5-го дня хвороби. При характеристиці висипу вказують фон шкіри (бліда, гиперемированная).

[8]