Печінкова двуустка

Печінкова двуустка - це паразит, який вражає людини і може стати причиною розвитку неспецифічних симптомів, які важко пояснити і лікувати. Дане захворювання зустрічається частіше, ніж діагностується, тому важливо мати уявлення про основні симптоми і клінічних проявах цієї патології. Нечаста діагностика стосується і інших людських гельмінтозів через неспецифічної картини і перебігу захворювання.

Все ураження людського організму хробаками називають гельмінтозами і класифікують в залежності від виду збудника і характерного для цієї групи будови. Розрізняють:

1. Трематоди - це так звані Сисун або плоскі черви - збудники шистосомоза, дикроцеліоз, описторхоза, фасциолеза;
2. Нематоди - це круглі черв'яки, які є збудниками таких захворювань - аскаридоза, трихоцефалеза, трихінельозу, ентеробіозу;
3. Цестодози - стрічкові черв'яки, збудники тениоза, теніорінхоза, цистицеркоза, гіменоліпедоза.

Всі ці черв'яки мають різний механізм передачі, різний життєвий цикл і різні заходи профілактики. Одним з нечастих гельмінтозів є фасциолез, збудником якого є печінкова двуустка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Будова печінкової двуустки

Печінкова двуустка або Fasciola hepatica має складний життєвий цикл і, з огляду на ці особливості і характерну будову, вона відноситься до плоских хробаків.

Будова печінкової двуустки дуже характерне для свого класу. Тіло має ланцетовидную або листоподібну форму, трохи сплощене в верхньо-нижньому напрямку з характерним забарвленням темно-коричневого кольору з сірим відтінком. На початку і в кінці тіло звужується, має загострений край. Довжина паразита не більше чотирьох сантиметрів, а зазвичай близько двох - трьох з половиною. Фасциола має дві присоски, які розташовуються на передньому краї у вигляді ротової і черевної, а між ними розташовується ротовий отвір. Саме через наявність цих присосок цих плоских хробаків і називають Сисун.

Система травлення печінкової двуустки є дві трубки, які не мають відкритого виходу, а мають сліпий кінець без анального отвору. Це є одним з переваг, яке допомагає гельмінту паразитувати в печінкових шляхах.

Кровотворна та респіраторна системи не повністю доразвитем, тому печінкова двуустка має таку характерну локалізацію при попаданні до основного і проміжного господаря.

Нервова система гельмінта являє собою нервове кільце, розміщене навколо глотки і нервових волокон у вигляді довгих тяжів, які проходять уздовж усього тіла і мають відгалуження в різні кінці двуустки. Такі особливості нервової системи дозволяє реагувати на зміни форми та інші види роздратування тіла двуустки, не дивлячись на примітивність такого будови.

Розмноження печінкової двуустки досить складний процес, який проходить зі зміною різних форм, хозяинов і приносить величезну кількість нащадків з одного яйця. Розмноження фасціоли проходить статевим шляхом і гермафродитним. Це сприяє тому, що життєвий цикл печінкової двуустки має три покоління, в кожному свої личинки.

Такі особливості будови зовнішнього та характерні відмінності внутрішньої будови даного гельмінта сприяють тому, що паразит вражає переважно печінку і жовчні протоки, що дозволяє йому знаходиться там без негативного впливу на нього факторів агресії жовчі, печінкових ферментів і клітинних лізосомальнихферментів. Така активність фасціоли дозволяє їй паразитувати в основному місці свого перебування протягом тривалого часу - близько п'яти років без дії будь-яких чинників імунітету. Це часто спостерігається при гельмінтозах, що їх примітивну будівлю і досить складний життєвий цикл дозволяє персистувати в осередку роками без виражених клінічних проявів і реакції з боку імунітету. Господарями печінкової двуустки є дрібна та велика рогата худоба, а людина не так вже й часто.

Життєвий цикл печінкової двуустки

Складність будови і різні форми розмноження гельмінта вимагають і складного життєвого циклу. Фасциола має три покоління:

• Маріти з личинкою під назвою ціркарія;
• спороцисти з личинкою мирацидии;
• редии з прямим шляхом розвитку.

Весь цикл розвитку починається з гермафродитної особини - Маріти. Ця марита живе в господаря і є статевозрілої особиною. Вона має характерне довге тіло, навіть більше ніж зріла фасциола - близько п'яти сантиметрів. Будова Маріти дозволяє легко відрізнити цю форму від інших: в кінці довгого ланцетоподібного тіла розміщена матка з яєчником, а по всій довжині тіла розташовуються яєчники. Така будова сприяє тому, що вона запліднює сама себе шляхом наявності різних генетичних матеріалів двох протилежних особин. Потім, після деякого часу, з матки виходять запліднені яйця - вони мають характерний вигляд: овальної форми, коричневого кольору з жовтим відтінком, мають кришечку на одному з країв або полюсів яйця. Після дозрівання яйця з них виходять личинки - мирацидии, які також мають характерні особливості: вся клітина покрита виростами у вигляді війок, що дозволяє активно плавати у воді, адже відразу після дозрівання мирацидии необхідно знайти господаря. На передньому кінці клітини розміщений орган, що реагує на світло, нервові волокна і спеціальну речовину, яка при досягненні тіла господаря допомагає розчинити його клітини і проникнути всередину. В кінці клітини - є спеціальні зародкові клітини, які дають початок розвитку наступної стадії. Ці клітини не вимагають запліднення, а розвиток відбувається безстатевого шляхом. Першим господарем печінкової двуустки є молюск. Мирацидий проникає за допомогою даного протеолітичного ферменту на передньому кінці клітини в організм господаря, потім мігрує в печінку, де безстатевого шляхом розмножується і утворюється нова фаза розвитку - спороциста.

Спороциста не має характерних особливостей будови - це аморфне утворення, яке не має органів травлення, дихання, виділення. У них розвивається нове покоління личинок також вже з готових зародкових клітин, які залишилися від попереднього циклу - редии. При виході редій, оболонка спороцисти розривається, і вона гине, даючи життя новим формам. Це покоління вже має органи - травна система представлена ротовим отвором, горлом, а також є органи, які забезпечують вихід нових личинок. Через один - два місяці, редии дозрівають і шляхом простого поділу утворюють потомство - ціркаріі.

Ціркаріі є останнім етапом в життєвому циклі печінкової двуустки. Вони вже в повній мірі нагадують за зовнішнім виглядом і будовою дорослу особину. На передньому кінці ціркаріі мають присоски, також є травна трубка і нервові ганглії, органи виділення продуктів обміну. Відмінною особливістю в будові є наявність у ціркарія довгого хвоста, що дає можливість цій формі вийти з проміжного господаря і існувати самостійно. Ціркарія вільно плаває у воді, і для здійснення подальшого розвитку прикріплюється до рослин біля берега, при цьому покриваючись капсулою. Тоді утворюється форма, яка стійка до факторів зовнішнього середовища і може витримувати різні перепади температур, висушування завдяки товстої капсулі. Ця форма є цистит і ще має специфічну назву - адолескария. Остаточним господарем є тварини, які харчуються травою або водоростями - це корови, коні, кози, свині, вівці. Потрапляючи з їжею в шлунково-кишковий тракт цих тварин, печінкова двуустка, будучи на стадії цисти, розчиняє свою оболонку під дією ферментів шлунка і кишечника, а потім проникає в стінку. З кишечника гельмінт мігрує через кров портальної вени в печінку, де і є його місце проживання. Виходячи з цисти, личинки в печінці проробляють довгі ходи і досягають жовчних проток, де і остаточно відбувається їх дозрівання і половозрелость через три місяці. Іноді гельмінт вражає підшлункову залозу. Тоді і починають проявлятися неспецифічні клінічні симптоми, в залежності від ступеня ураження печінкових клітин і блокуванні жовчних шляхів.

Шляхи зараження людини печінкової двуусткой обмежені водоймами, де живуть проміжні господарі - молюски. Зараження людини трапляється нечасто, в основному це випадковість або в малорозвинених державах при вживанні води з відкритих водойм, заражених цистами. Також може траплятися при вживанні в їжу сирих немитих овочів або морських продуктів. В організмі людини печінкова двуустка локалізується там же, де і у тварин і викликає ті ж зміни, що і в печінці ссавців.

Симптоми фасциолеза

Розвиток будь-якого гельмінтозних ураження супроводжується рядом неспецифічних симптомів, але в той же час, іноді спостерігаються і характерні симптоми, що пов'язано з особливостями патогенезу захворювання.

Ураження печінкової двуустки характеризується переважною локалізацією в печінці, а саме в жовчних протоках, але також часта локалізація може бути і в підшлунковій залозі. На стадії личинки гельмінт потрапляє в печінку, де формує свої печінкові ходи, а при цьому гепатоцити руйнуються і спостерігається характерні клінічні прояви. Цисти, завдяки своїй товстій стінці дуже стійкі до дії агресивного секрету жовчі. Коли фасциола досягає печінкових проток, вона розмножується там, утворюються численні яйця, з яких пізніше розвиваються дорослі особини і руйнують стінку протоки, розширюють її і порушують відтік жовчі і архітектоніку печінкових балок. Коли яйця виділяються з частиною жовчі в шлунково-кишковий тракт, то тільки тоді їх можна виявити в фекаліях.

Інкубаційний період складає від однієї до шести-восьми тижнів. Це період від попадання цист в шлунково-кишковий тракт людини до моменту їх міграції в печінку і початку клінічних проявів. Коли цисти виявляються в печінці, то вони починають інтенсивно розмножуватися і зрілі особини вражають клітини. Цей період триває до тих пір, поки всі дорослі гельмінти НЕ розсіються по печінці. Цей період від початку прояву перших симптомів до зменшення вираженості клінічної картини називається гострою стадією.

Гостра стадія при ураженні печінкової двуусткой характеризується неспецифічними проявами в івде появи втоми, нудоти, блювоти, головного боля, підвищення температури як до субфебрильних, так і до фебрильних цифр. Можуть бесспокоіть виражені болі або ж просто тяжкість в правому підребер'ї або в епігастрії, так як частіше уражається ліва частка печінки. Спечіфіческімі ознаками ураження печінки є поява жовтяниці, яка має зеленуватий відтінок з інтенсивно вираженим сверблячкою. Така жовтяниця з'являється через порушення відтоку жовчі і виходу непрямого білірубіну в кров, а також збільшення кількості жовчних кислот, які не можуть потрапити в кишечник і мають дратівливе дію на шкіру, тобто з'являється свербіж.

У гострій стадії часто спостерігаються симптоми алергічних проявів, що може мати різну ступінь вираженості від ураження шкіри у вигляді кропивниці, до сер'езних проявів у вигляді набряку Квінке. Такі алергічні прояви пояснюються виділенням продуктів метаболізму гельмінта в кров, що має сильне аллергізующее дію.

Але така виражена клінічна симптоматика буває не у всіх і не так часто. Досить часто гельмінтози мають невиражену гостру стадію, що дуже ускладнює діагностику. Симптоми можуть бути не так виражені, жовтяниця може не з'явитися, а єдиними клінічними проявами може бути нудота, блювота, біль у підребер'ї, що часто оцінюють, як холецистит, жовчокам'яна хвороба або просте отруєння.

Через деякий час, в середньому від двох до трьох тижнів симптоми поступово згасають і розвивається наступна стадія - хронічна. Протягом цієї стадії може відрізнятися, оскільки бувають різні варіанти ураження. При продовженні паразитування гельмінта розвивається картина хронічного холециститу з періодичними загостреннями. Гельмінти можуть викликати порушення реологического стану жовчі і це сприяє утворенню каменів і розвитку жовчнокам'яної хвороби. Дуже часто дрібні цисти печінкової двусткі не візуалізується на УЗД, що і не дає приводу запідозрити щось інше. Коли відбувається інфікування жовчних шляхів, то розвивається картина гострого холециститу або холангіту. Всі ці патології розвиваються на тлі одного лише невеликого гельмінта, який може жити протягом десятка років, а лікування буде неефективно в силу його неспецефічності.

Діагностика ураження людини печінкової двуусткой

В силу того, що печінкова двуустка має ряд неспецифічних симптомів, а також вираженість цих симптомів може бути незначна, то питання своєчасної діагностики дуже складний. Часто діагноз із зазначенням топіки ураження при житті людини не ставиться, оскільки яйця виділяються не постійно і можуть бути не у всіх порціях калу, а тільки специфічна діагностика може підтвердити діагноз.

Що стосується анамнезу, то дуже важливо з'ясувати у пацієнта, коли з'явилися перші ознаки. Необхідно знати про можливі епізодах зараження, розпитуючи про останні два місяці життя, з огляду на інкубаційний період.

При огляді пацієнта можна виділити симптом жовтяниці, який виявляється на тлі загальної блідості, так як спостерігається у більш ніж 80% хворих анемія. При пальпації печінки вона збільшена, болюча, може бути круглий край. Також при ураженні підшлункової залози може спостерігатися хворобливість в лівому підребер'ї. Жовчний міхур часто не дивується, що може наштовхнути нас на думку про гельмінти, оскільки жовтяниця все одно виражена. Але він може бути і задіяний в процес через гіпертензії в жовчних протоках і порушення відтоку жовчі. Інші клінічні прояви, які можна побачити - це виражені алергічні ознаки, які зіставляються з симптомами ураження печінки. Все це змусить нас задуматися про можливе гельмінтозі.

Додаткові методи діагностики ураження печінки людини печінкової двуусткой - це лабораторні та інструментальні.

Серед інструментальних методів пріоритетним вважається ультразвукова діагностика. Вона дозволяє виявити стан жовчного міхура, можливі запалення його стінки у вигляді потовщення стінки, наявність конкрементів в міхурі. Також є можливість вимірювання тиску в протоках, їх ширини і ступеня ураження. УЗД проводять в більшій мірі з метою диференціальної діагностики.

Серед лабораторних методів найбільш простим і діагностично значущим є лабораторне дослідження калу. Необхідно неодноразово повторювати це дослідження, оскільки часто з першого разу не вдається виявити яйця печінкової двуустки або іншого гельмінта.

Проводять загальноклінічні аналізи, серед яких загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові. Зміни в загальному аналізі крові можуть бути у вигляді анемії. Еозинофілія буде свідчити про гельмінтозі. В біохімічному аналізі крові буде підвищено загальний білірубін відповідно до ступеня жовтяниці, в основному за рахунок непрямого і прямого в равней міру, що підтверджує холестаз. При визначенні печінкових проб - вони можуть незначно збільшуватися відповідно до ступеня цитолізу гепатоцитів, але діагностичне значення матиме підвищення лужної фосфатази, як ознака порушення відтоку жовчі.

Найбільш сучасними методами діагностики будь-якого захворювання на сьогоднішній день є серологічні методи дослідження.

Якщо сукупність клінічних симптомів дозволяє запідозрити фасциолез, то для підтвердження можна провести серологічне обстеження з визначенням антитіл до печінкової двуусткой. При виявленні діагностично значимого титру антитіл класу імуноглобулінів М - то значить, що у пацієнта гострий період захворювання, а якщо переважає титр імуноглобулінів G - то гельмінтоз має хронічний перебіг.

Ще одним прогресивним, на сьогоднішній день, методом діагностики є полімеразна ланцюгова реакція, яка має на меті визначення ДНК печінкової двуустки в крові хворого, що 100% підтверджує результат.

Це основні методи діагностики, які дозволяють підтвердити діагноз і призначити своєчасно лікування.

[7]

Диференціальна діагностика фасциолеза

Часто симптоми різних гельмінтозів можуть бути схожими між собою, що вимагає виділення певних закономірностей розвитку і клінічних проявів для правильної постановки діагнозу і адекватного лікування. Що стосується фасциолеза, то його необхідно диференціювати з іншими гельмінтозами - нематодоз і цестодози.

Відмінність гострики від печінкової двуустки досить значні, проте є і схожі ознаки. Гострики при ураженні людини викликають захворювання, яке називають ентеробіоз. Найчастіше хворіють діти, однак при стертою клінічній картині, коли не виражені кишкові прояви, на перший план виступають алергічні симптоми. Тобто, як і при ураженні печінкової двуустки, ураження гострицями викликає алергічну реакцію, і часто батьки звертаються до алергологів, оскільки не можуть діагностувати той алерген, який викликає у їх дитини симптоми. А це всього лише ураження гельмінта - гострики. Тому якщо такі клінічні прояви виступають на перший план, то необхідно відрізняти ентеробіоз від ураження печінкової двуусткой.

Відмінними рисами гострики є, перш за все те, що це дві різностатевих лиця, які розрізняються розмірами, а яйця відкладає тільки самка. Зараження також відбувається при ковтанні яєць з немитими руками або овочами. Місце локалізації гострики - дистальний відділ тонкого кишечника і проксимальний відділ товстого кишечника. Там відбувається вихід особин з цист, а потім після запліднення самка вилазить в дистальний відділ прямої кишки до анального отвору і відкладає яйця. Це викликає свербіж в періанальної області, що є патогномонічним ознакою ураження гострицями. Специфічна діагностика проводиться шляхом виявлення яєць при анальному соскобе, а також серологічні методи діагностики - полімеразна ланцюгова реакція і виявлення специфічних імуноглобулінів.

Печінкова двуустка і бичачий ціп'як також мають як схожі, так і відмінні риси. Ураження бичачим ціп'яком відбувається, коли людина вживає в їжу заражене м'ясо, яке не минуло достатню термічну обробку. Схожими є особливості в будові обох гельмінтів. Бичачий ціп'як також має присоски, якими він кріпиться до клітин кишечника, він є гермафродитом. Характерною клінічною особливістю є також наявність анемії і вираженого алергічного прояву, що може бути і при ураженні печінкової двуусткой. Що стосується симптомів, то також спостерігається слабкість, запаморочення, нудота і блювота - це все неспецифічні прояви токсикозу при гельмінтозах.

Відмінною особливістю бичачого ціп'яка є те, що він має розміри більше п'яти метрів і росте в кишечнику, прикріплюючись присосками до епітелію, що сприяє сильному схудненню людини, оскільки він перешкоджає всмоктуванню всіх поживних речовин. У процесі життєдіяльності, від ціп'яка відділяються членики, і вони виповзають через анальний отвір, але при цьому свербіння не викликають.

Діагностика захворювання може утруднити, оскільки паразита складно виявити і діференцііровать, а при відсутності лікування - він може жити тривалий час і людина худне і у нього страждає імунітет.

Специфічною ознакою можна вважати виповзання члеників, а також лабораторна діагностика, яка підтверджує наявність специфічних імуноглобулінів.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Лікування і профілактика ураження печінкової двуусткой

Лікування всіх гельмінтозів досить складне завдання, що пов'язано з труднощами діагностики і точного постанови діагнозу. Часто встановити вид збудника точно не вдається, тому враховують топіку ураження і вже після цього використовують комплексне лікування.

Лікування спрямоване не тільки на знищення збудника, але і на корекцію з'явилися порушень, а також симптоматичну підтримуючу терапію.

Етіологічне лікування передбачає застосування спеціального препарату - Хлоксил. Цей лікарський препарат випускається у формі порошку і має протигельмінтний дія, спрямована на гельмінтів, які локалізуються в печінці. Існує кілька схем його прийому. Дводенна схема передбачає прийом дози в розрахунку 100-150 мг препарату на кілограм маси тіла пацієнта, який поділяється на два дні. П'ятиденний схема - це прийом препарату в дозі 50-60 мг на кілограм маси тіла пацієнта, які приймаються на протязі п'яти днів. Порошок при цьому розчиняють в половині склянки молока і випивають після прийому їжі. Ці дві схеми не мають відмітних особливостей, але необхідно визначати індивідуально. Таке лікування рекомендується в гострій фазі хвороби. Також необхідно симптоматичне лікування:

• при холестазі призначають препарати урсодезоксихолевої кислоти, яка стимулює відділення жовчі і зменшує ступінь вираженості жовтяниці;
• при підвищенні температури - жарознижуючі засоби;
• при ураженні підшлункової залози - призначають ферментні препарати;
• для корекції анемії - харчування з підвищеним вмістом заліза;
• з метою десенсибілізації призначають протиалергічні препарати, переважно першого покоління, якщо є свербіж, то вони будуть його усувати.

Це основне лікування, а препарати вибираються індивідуально, залежно від вираженості клінічних проявів.

Профілактика ураження печінкової двуусткой може бути тільки неспецифічної, адже вакцин від гельмінтів немає. Заходи профілактики зводяться до санітарно-гігієнічним правилам, які включають:

• не пити воду з відкритих джерел;
• завжди мити руки перед вживанням їжі;
• в разі приготування їжі на природі можна мити овочі в річці і водоймі;
• перед прийомом фруктів, овочів, ягід - обов'язково їх мити.

Що стосується загальних заходів, то необхідно проводити ізоляцію і очищення водойм, які є джерелом розмноження печінкової двуустки. Дотримуючись цих правил - можна убезпечити себе і від ураження багатьма іншими гельмінтами.

Печінкова двуустка - гельмінт, яким люди можуть заразитися при споживанні продуктів або води, заражених цистами цього паразита. Захворювання характеризується ураженням печінки, яке має неспецифічний характер у вигляді розвитку синдрому холестазу. Також можуть страждати і інші органи з розвитком диспептичних проявів. Часто на тлі інтоксикації організму, яка виникає під впливом печінкової двуустки, розвиваються алергічні прояви. З огляду на ці факти, діагностувати це захворювання не дуже просто, також не просто його лікувати. Тому необхідно дотримуватись заходів профілактики при приготуванні їжі і під час їжі.