Епілептичний статус у дітей

Епілептичний статус - судомний припадок, що триває у дітей протягом 30 хв, або серія нападів, наступних один за одним з такою частотою, що в проміжках між ними пацієнт не встигає прийти до тями.

[1], [2], [3], [4], [5],

Фактори ризику епілептичного статусу у дітей

Гострі процеси:

• електролітні порушення, наприклад Na +, Ca2 +, глюкоза;
• інсульт, аноксичний / гипоксическое ураження мозку;
• інфекції ЦНС, наприклад менінгіт, енцефаліт;
• медикаментозна інтоксикація / передозування;
• сепсис;
• гостра ниркова недостатність.

Хронічні процеси:

• епілепсія в анамнезі, погано контрольоване лікування або недавні зміни прийнятих антиконвульсантів;
• пухлина мозку або інші внутрішньочерепні об'ємні ураження.

Як проявляється епілептичний статус у дітей?

Нерідко епілептичний статус у дітей - сигнал дебюту епілепсії, але трапляється, що судомні напади вперше виникають на більш пізніх стадіях її розвитку. У новонароджених припадок відбувається з неповною втратою свідомості і збереженням його на зовнішні подразники.

Генералізований епілептичний статус може проявлятися тоніко-клонічними, тонічними, клонічними, миоклоническими судомами. При епілептичному статусі без судом у хворих на ЕЕГ реєструють пікволновий ступор і повільні хвилі, що відображають стан епілептичної присмерку свідомості (мала тривала епілепсія). Частковий епілептичний статус може бути елементарним, соматодвігательним або дісфазіческім. Для складного часткового епілептичного статусу (вісочнодолевая епілепсія або тривалий епілептичний ступор) характерно стійке збереження епілептичної присмерку свідомості.

При генералізованому епілептичному статусі порушується основне властивість епілептичного нападу - здатність до самокупірованію. Число нападів при епілептичному статусі може досягати декількох десятків або сотень на добу. Розвиваються дихальні порушення, недостатність гемодинаміки, прогресують порушення мозкового метаболізму, поглиблюється коматозний стан аж до летального результату.

Як розпізнати епілептичний статус у дітей?

Епілептичний статус діагностують при тривалості судомного нападу понад порогових значень: від 5-10 хв до більш 1 ч. У період епілептичного статусу зміни ЕЕГ відображають явища гіпоксії і набряку головного мозку. Після купірування епілептичного статусу у дітей можливе посилення пароксизмальної активності на ЕЕГ, що зовсім не свідчить про погіршення стану - в цей період спостерігається відновлення здатності нейронів генерувати електричні потенціали.

Невідкладна допомога при епілептичному статусі

Дитину з епілептичним припадком не рекомендується міцно тримати, так як це може призвести до травм. Пацієнта укладають на плоску поверхню, а під голову підкладають подушку або згорнуту ковдру. Для запобігання прікусування язика, губ і щік, по можливості, слід покласти що-небудь м'яке між зубами. Необхідно запобігти і западання язика. Голову повертають в сторону і надають тілу положення Тренделенбурга.

У разі збереження спонтанного дихання після повторних судом (і слідом за внутрішньовенним введенням антиконвульсантів) проводять оксигенотерапію 50-100% зволоженим Про ₂. При неврологічної депресії дихання необхідні інтубація трахеї і ШВЛ. Проводять відсмоктування вмісту ротоглотки і дихальних шляхів.

Необхідно забезпечити доступ до вени і почати інфузійну терапію після купірування судом. Залежно від віку рекомендується ввести 20% або 40% розчин глюкози. Спеціально обмежувати обсяг рідини, що вводиться при епілептичному статусі слід тільки при перевантаженні. Пацієнту треба періодично міняти положення тіла. У зв'язку з затримкою виділення сечі, в сечовий міхур вводять постійний катетер.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Купірування епілептичного статусу

• Дихальні шляхи - дихання - кровообіг ... 100% О2. Перевірити цукор крові і лікувати гіпоглікемію.
• Зупинити судоми внутрішньовенно введенням лоразепама (0,1 мг / кг) або діазепаму (0,1 мг / кг) в якості терапії першого вибору.
• Якщо судоми не припиняються протягом 10 хв, терапією другого вибору будуть:
  • фенітоїн 15 - 17 мг / кг повільної внутрішньовенно інфузією (швидкість <50 мг / хв), або фосфенітоїн 22,5 мг / кг (еквівалент 15 мг / кг фенітоїну) зі швидкістю до 225 мг / хв (еквівалент 150 мг / хв фенітоїну) .
• Інтубувати і вентилювати для підтримки РаО2 і РаСО2 в нормальному діапазоні.
• Об'емозамещающіх терапія для підтримки адекватного системного АТ, мозкового перфузійного тиску.
• Також можуть знадобитися інотропов, особливо якщо для контролю над судомами потрібна загальна анестезія.

[13], [14], [15], [16]

Подальше лікування епілептичного статусу

Шукати і лікувати причину судом.

• епілепсія в анамнезі ± недавні зміни антізпілептіческой медикаментозної терапії;
• припинення прийому алкоголю, передозування наркотиків ліків;
• інфекції ЦНС, внутрішньочерепна патологія, наприклад інсульт, субарахноїдальний крововилив.

При рефрактерном епілептичному статусі, якщо судоми не вдається взяти під контроль через 30 хв терапії другого вибору, почати анестезію пропофолом (під контролем ЕЕГ).

Переконатися в тому, що рівні довготривалих антиконвульсантів знаходяться в терапевтичному діапазоні.

Подумати про терапію третього вибору: наприклад, фенобарбітон 20 мг / кг інфузійно (швидкість <50 мг / хв).

Лікування ускладнень епілептичного статусу - гіпертермію, рабдоміоліз (скринінг на міоглобінурію і вимір креатинкінази), серцеві аритмії, легеневу аспірацію і нейрогенний набряк легенів.

Протисудомну лікування епілептичного статусу

Епілептичний статус у дітей не повинен лікується препаратами, які невідомі лікаря. В даний час частіше використовують діазепам (седуксен, реланіум) або мідазолам. Препаратом вибору при епілептичних судомах може стати фенітоїн (дифенін). У разі продовження судомних нападів застосовують фенобарбітал або тіопентал натрію. Можливо внутрішньовенне введення сульфату магнію.

При некупирующемся припадку або при тривалому транспортуванні слід почати лікування набряку мозку: вводять дексаметазон, манітол. Фуросемід (Лазикс). Крім того, показаний режим гіпервентиляції легенів, при необхідності - проводять інгаляційний наркоз за допомогою галотана (фторотан). Після ліквідації судом з метою м'якої дегідратації продовжують застосовувати сульфат магнію і ацетазоламид (діакарб).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Особливі міркування

• Рефрактерний епілептичний статус у дітей цілеспрямовано лікується загальною анестезією. Застосовувати її слід в спеціалізованому блоці, з можливістю постійного моніторингу ЕЕГ для контролю ефективності лікування.
• У минулому препаратом вибору був тіопентал, але профіль побічних ефектів високих доз жорстко обмежують його застосування в даний час. Болюсно 250 мг, далі інфузія 2-5 мг / кг / год.
• Пропофол має потужні протисудомні властивості і все частіше застосовується для лікування рефрактерного статусу. Починають з болюса 1 мг / кг, який вводять протягом 5 хвилин і повторюють, якщо судомну активність придушити не вдалося. Швидкість підтримуючої інфузії підбирають в діапазоні 2-10 мг / кг, використовуючи найменшу, достатню для придушення зпілептіформной активності на ЕЕГ.
• Фосфенітоїн є попередником фенітоїну - 1,5 мг фосфенітоїн еквівалентні 1 мг фенітоїну. Так як фосфенітоїн розчинний у воді, його можна призначати у вигляді внутрішньовенно інфузії в три рази швидше фенітоїну (до 225 мг / хв, що еквівалентно 150 мг / хв фенітоїну), при цьому терапевтична концентрація досягається за 10 хв. Дози висловлюють в фенітоїнової еквівалентах (ФЕ).