Істміко-цервікальна недостатність

До анатомічних причин звичного невиношування вагітності відноситься і істміко-цервікальна недостатність, визнану найбільш частим етіологічним фактором переривання вагітності в II триместрі.

Частота виникнення ІЦН у пацієнток зі звичним викиднем становить 13-20%. Патогномонічними ознаками ІЦН служать безболісне скорочення і подальше відкриття шийки матки в II триместрі вагітності, що супроводжується пролабированием плодового міхура і / або вилиттям навколоплідних вод, що закінчується викиднем або в III триместрі народженням недоношеної дитини.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Фактори ризику ІЦН

• Травма шийки матки в анамнезі (посттравматична істміко-цервікальна недостатність):
  • ушкодження шийки матки під час пологів (розриви, які не відновлені хірургічно; оперативні пологи через природні родові шляхи - акушерські щипці, пологи великим плодом, плодом в тазовому передлежанні, плодоразрушающие операції і т.д.);
  • інвазивні методи лікування патології шийки матки (конизация, ампутація шийки матки);
  • штучні аборти, переривання вагітності на пізніх термінах.
• Вроджені аномалії розвитку матки (вроджена істміко-цервікальна недостатність).
• Функціональні порушення (функціональна істміко-цервікальна недостатність) - гіперандрогенія, дисплазія сполучної тканини, підвищений вміст релаксину в сироватці крові (відзначено при багатоплідній вагітності, індукції овуляції гонадотропінами).
• Підвищене навантаження на шийку матки під час вагітності - багатоплідність, багатоводдя, великий плід.
• Алергія вказівки на малоболезненние швидкі переривання вагітності в II триместрі або ранні передчасні пологи. Методи оцінки стану шийки матки поза вагітністю, як правило, не дають повноцінної інформації про ймовірність розвитку ІЦН під час вагітності. Подібна оцінка можлива тільки при посттравматичної ІЦН, що супроводжується грубими порушеннями анатомічної будови шийки матки. У цій ситуації проводять ГСГ на 18-20-й день менструального циклу для визначення стану внутрішнього зіву. Якщо внутрішній зів розширено більш ніж на 6-8 мм, це розцінюють як несприятливий прогностичний ознака.

Питання про доцільність пластики шийки матки вирішують спільно з хірургом-гінекологом, при цьому беруть до уваги особливості анамнезу пацієнтки (число пізніх переривань вагітності, неефективність терапії іншими методами, в тому числі зашиванням шийки матки під час вагітності), стан шийки матки, можливості хірургічної корекції в кожному конкретному випадку. Найбільш часто пластику шийки матки поза вагітністю проводять по Єльцову-Стрєлкову. Пластика, проведена поза вагітності, не виключає хірургічну корекцію шийки матки під час вагітності. При виконанні пластики поза вагітності розродження можливо тільки шляхом операції кесаревого розтину, зважаючи на небезпеку розриву шийки матки з переходом на нижній матковий сегмент.

Підготовку до вагітності пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності та ІЦН потрібно починати з лікування хронічного ендометриту і нормалізації мікрофлори піхви. У зв'язку з тим що запирательная функція шийки матки порушена, відбувається інфікування порожнини матки умовно-патогенною флорою і / або іншими мікроорганізмами (хламідійна, уреаплазменная, мікоплазменна інфекції). Проводять індивідуальний підбір антибактеріальних препаратів з подальшою оцінкою ефективності лікування за результатами бактеріологічного дослідження, ПЛР, мікроскопії вагінального виділення.

Симптоми ІЦН

Симптоми ІЦН наступні:

• відчуття тиску, розпирання, колючі болі в піхві;
• дискомфорт внизу живота і попереку;
• слизові виділення з піхви, можуть бути з прожилками крові; мізерні кров'янисті виділення з піхви.

Необхідно пам'ятати, що істміко-цервікальна недостатність може протікати безсимптомно.

У зарубіжній літературі описують ультразвукові ознаки ІЦН, отримані при обстеженні трансвагінальним датчиком, в тому числі з навантажувальні тестами (проба з тиском на дно матки, кашльовий тест, позиційний тест при вставанні пацієнтки).

Вимірювання довжини шийки матки за даними УЗД дозволяє виділити групу підвищеного ризику розвитку передчасних пологів.

До 20 тижнів вагітності довжина шийки матки дуже варіабельна і не може служити критерієм виникнення в подальшому передчасних пологів. Однак виражена динаміка стану шийки матки у конкретної пацієнтки (вкорочення, розкриття внутрішнього зіву) вказує на істміко-цервікальної недостатність.

В термін 24-28 тижнів середня довжина шийки матки дорівнює 45-35 мм, 32 тижнів і більше - 35-30 мм. Скорочення шийки матки до 25 мм і менше в термін 20-30 тижнів служить фактором ризику передчасних пологів.

Критерії діагностики ІЦН під час вагітності

• Алергія (малоболезненний пізній викидень) або швидкі передчасні пологи, причому з кожною наступною вагітністю на більш ранньому гестаційному терміні.
• Пролабування плодового міхура в цервікальний канал в результаті попередньої вагітності.
• Дані УЗД - вкорочення шийки матки менш 25-20 мм і розкриття внутрішнього зіву або цервікального каналу.
• Розм'якшення і вкорочення вагінальної частини шийки матки при її огляді в дзеркалах і піхвовомудослідженні. Дослідження останніх років показали, що зашивання шийки матки у жінок з істміко-цервікальної недостатністю знижує частоту дуже ранніх і ранніх передчасних пологів до 33 тижнів вагітності. Разом з тим відзначено, що таким пацієнткам потрібні застосування токолітичну препаратів, госпіталізація, антибактеріальна терапія на відміну від пацієнток, яким був наказаний тільки постільний режим.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Моніторинг стану шийки матки під час вагітності

У пацієнток високого ризику (які страждають звичним невиношуванням вагітності в II триместрі) моніторинг стану шийки матки необхідно проводити з 12 тижнів вагітності при підозрі на посттравматичних істміко-цервікальної недостатність, з 16 тижнів - при підозрі на функціональну істміко-цервікальної недостатність як мінімум з двотижневим інтервалом, при необхідності - щотижня. Моніторинг включає огляд шийки матки в дзеркалах, піхвове дослідження і, при необхідності, ультразвукову оцінку довжини шийки матки і стану внутрішнього зіву.

Лікування ІЦН

Хірургічна корекція під час вагітності при розвилася ІЦН в поєднанні з постільною режимом більш ефективна, ніж тільки постільний режим.

Найбільш поширеними методиками хірургічної корекції ІЦН стало накладення швів по Shirodkar, McDonald в модифікаціях, П-подібний шов по Любимова.

Для хірургічної корекції ІЦН необхідні наступні умови:

• живий плід без вад розвитку;
• термін вагітності не більше 25 тижнів;
• цілий плодовий міхур;
• нормальний тонус матки;
• відсутність ознак хоріоамніоніта;
• відсутність вульвовагініту;
• відсутність кров'яних виділень із статевих шляхів.

Ведення післяопераційного періоду включає призначення спазмолітичних засобів (дротаверину гідрохлорид в дозі 40 мг 2 рази на день в / м), антибактеріальну терапію, при необхідності (при підвищеному тонусі матки) - токолітичної терапії.

При веденні вагітності після зашивання шийки матки необхідно проводити бактеріоскопію вагінальних виділень і огляд стану швів на шийці матки кожні 2 тижні, при появі патологічних виділень із статевих шляхів огляд проводять частіше, з урахуванням показань. Показання до зняття швів з шийки матки:

• термін вагітності - 37 тижнів;
• на будь-якому терміні вагітності при подтекании або відійшли навколоплідних вод, кров'яних виділеннях з порожнини матки, прорізуванні швів (формування свища), початку регулярної пологової діяльності.

У складних випадках, коли вагінальна порція шийки матки настільки мала, що немає можливості зашивання трансвагінальним шляхом (після ампутації шийки матки), виробляють накладення швів трансабдоминально лапароскопічним доступом (в світовій літературі описано проведення близько 30 таких операцій під час вагітності).