Хронічний сфеноїдит

Хронічний сфеноїдит (хронічне запалення клиноподібної пазухи, хронічне запалення основної пазухи, хронічний сфеноідальние синусит (sinusitis sphenaiditis chronica).

«Хронічне запалення клиноподібної пазухи - сфеноїдит - відноситься до захворювань, діагностика яких нерідко викликає значні труднощі. Розташування пазухи в глибоких відділах основи черепа, важливих у функціональному відношенні, а також залучення в запальний процес сусідніх параназальних синусів сприяють появі нечітко, стертою клінічної симптоматики, що утрудняє діагностику. Чи не втратила актуальності в наш час і позиція відомого оториноларинголога С.А.Проскурякова (1939), на думку якого, діагноз «сфеноідіт» повинен дозріти в голові самого лікаря, для чого потрібно чимало часу, досвіду і вміння. Саме цим, очевидно, пояснюється і значний відсоток виявлення на аутопсії випадків хронічного сфеноїдити, невстановленого за життя, що підкреслює «репутацію» клиноподібної пазухи як «забутого» синуса.

Хронічний сфеноїдит - це хронічне запалення слизової оболонки клиноподібної пазухи, що виникає в результаті неефективного лікування гострого сфеноїдити, що обчислюється терміном в 2-3 міс. Саме за цей період перебігу запального процесу в клиноподібної пазусі виникають глибокі, часто незворотні патоморфологічні зміни в слизовій оболонці, що поширюються нерідко на окістя і кісткову тканину клиноподібної кістки. Найчастіше хронічний запальний процес виникає в обох клиновидних пазухах; за даними В.Ф.Мельніка (1994), двостороннє їх ураження спостерігається в 65% випадків, в 70% випадків хронічного сфеноїдити поєднується із запаленням інших навколоносових пазух. Ізольоване ураження клиноподібної пазухи, що спостерігається в 30% випадків виникає, ймовірно, в зв'язку їх первинним інфікуванням з вогнищ інфекції, які локалізуються в лімфоаденоїдну утвореннях носоглотки, наприклад при хронічному аденоидите.

[1], [2]

Епідеміологія

Захворюваність не пов'язана з проживанням в тому чи іншому регіоні світу, значну роль у виникненні хронічного сфеноїдити грають алергічні процеси і перенесені інфекції верхніх дихальних шляхів.

[3], [4], [5]

Причини хронічного сфеноїдити

Причина розвитку хронічного сфеноїдити та ж, що і при хронічних запальних процесах в інших інших навколоносових пазух. 

Збудниками захворювання найчастіше є представники кокової мікрофлори. В останні роки з'явилися повідомлення про виділення в якості збудників трьох умовно патогенних мікроорганізмів - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae і Moraxella catharrhalis. Відзначають утворення різного виду агресивних асоціацій, що характеризуються підвищеною вірулентністю. Досить часто в якості збудників захворювання стали виділяти гриби, віруси і анаероби.

[6], [7], [8]

Патогенез

Найчастіше в патогенезі хронічного сфеноїдити основну роль грають попередні хронічні запальні захворювання інших навколоносових пазух і в основному - хронічне уповільнене запалення задніх комірок решітчастого лабіринту. Важливу роль в патогенезі хронічного сфеноїдити грає анатомічне положення клиноподібної пазухи і її тісні зв'язки з носоглоткових лімфоаденоїдну утвореннями. Локалізація хронічного вогнища інфекції в них є важливим фактором у виникненні первинно-хронічного запалення слизової оболонки клиноподібної пазухи. Відомий французький оториноларинголог G.Portmann, описуючи хронічний сфеноїдит як захворювання з мізерною симптоматикою, стертою клінічною картиною, нерідко маскованої захворюваннями інших інших навколоносових пазух, зазначає, що нерідко хронічний сфеноїдит проявляється опосередковано через викликані ним ускладнення (неврит зорового нерва, базальний пахіменінгіт, оптико хіазмальний арахноидит і ін.).

Внаслідок вузькості природного вивідного отвору наступає його закриття при поширенні набряку і інфільтрації запаленої слизової оболонки порожнини носа. У цій ситуації, остання починає швидко поглинати кисень і виділяти вуглекислий газ, причому вміст кисню різко зменшується при появі в просвіті пазухи гнійного ексудату. Захворювання виникає і при впливі несприятливих факторів безпосередньо на слизову оболонку пазухи.

[9], [10], [11]

Симптоми хронічного сфеноїдити

Хронічний сфеноїдит проявляється різноманітними і невизначеними симптомами, пов'язаними, ймовірно, з глибоким розташуванням пазухи в області основи черепа, поблизу від діенцефальних і інших важливих структур головного мозку. Це стає частою причиною розвитку неврологічних ускладнень і появи астеновегетативних симптомів: порушень сну, втрати апетиту, погіршення пам'яті, парестезії, наполегливої субфебрилитета, порушення толерантності до глюкози. Найчастіше хронічний сфеноїдит проявляється тупим болем в потилиці і виділеннями в носоглотку, переважно в ранкові години, гіпертермією з субфебрильних цифр і вираженою загальною слабкістю. Захворювання характеризується тривалим перебігом з маловиразної симптоматикою. Запальний процес частіше двосторонній, ізольоване ураження пазух спостерігається в 30% випадків.

Постійні три найбільш важливі симптоми захворювання, основним з яких є головний біль постійної локалізації: при малій пневматизации пазухи - в тім'яної області, а при великій розповсюджується в потиличну. Характерним для сфеноїдити являетса іррадіація головних болів в Заочноямкові і лобову області з появою відчуттів "виривання" або "влавліванія" очей.

Особливістю також є поява або посилення болю на сонці і теплому приміщенні, і нічний час. Припускають, що це пов'язано з активним випаровуванням секрету через високу температуру повітря, появою кірочок, що закривають вивідний отвір пазухи. Такі особливості головного болю при хронічному сфеноїдиті називають «сфеноідальние больовим синдромом». Другий важливий клінічний ознака суб'єктивний запах з носа, що відчувається тільки самим хворим. Поява запаху викликано тим, що природне сполучення пазухи відкривається в нюхової області. Третя ознака - стікання убогого і в'язкого ексудату по зведенню носоглотки і задній стінці глотки, яке викликає подразнення слизової оболонки і нерідко бічний фарингіт на стороні ураження.

Симптоматика хронічного сфеноїдити залежить в основному від форми процесу (закрита, відкрита) і шляхів поширення гуморальних дериватів запального процесу, що, в свою чергу, визначається анатомічною будовою клиноподібної пазухи (її обсягом, товщиною кісткових стінок, наявністю в них дігісценцій, судинних емісари і ін .). Розташування клиноподібної пазухи біля основи черепа і в безпосередній близькості до важливих мозкових центрів (гіпофіз, гіпоталамус, інші підкіркові ганглії, система печеристих синусів і ін.) Може обумовлювати появу прямих і реперкуссіонних симптомів, що вказують на залучення в патологічний процес цих утворень. Тому симптоматика хронічного сфеноїдити, хоча і стерта, і прихована, і замаскована ознаками, наприклад, етмоїдити, все ж містить в собі елементи «специфічності», що стосуються зазначених вище «реперкуссіонних» симптомів, мало характерних для захворювань інших навколоносових пазух. Прикладом таких симптомів можуть бути початкові прояви оптико-хиазмального арахноидита, парез відвідного нерва і ін.

«Закрита» форма хронічного сфеноїдити, що характеризується відсутністю повідомлення пазухи з носоглоткою (відсутність дренажної функції), проявляється значно більш вираженими симптомами, ніж «відкрита» форма, при якій ексудат, що утворюється в пазусі, вільно виділяється через природні дренажні отвори. При закритій формі (відсутність виділень в носоглотці) хворі скаржаться на повноту і тяжкість в голові, на розпирання в періназальной області і в глибині орбіт; на постійні, періодично загострюються головні болі, иррадиирующие в тім'я і орбіти, що посилюються при потряхіваніі головою. Для больового синдрому при хронічному сфеноїдиті характерний симптом «постійної больової точки», локалізація якої строго індивідуальна для кожного хворого, строго повторюється в одному і тому ж місці при кожному загостренні запального процесу. Головні болі при закритій формі хронічного сфеноїдити обумовлені не тільки тиском на чутливі нерви нагромаджувати ексудатом, а й характерним для будь-якого хронічного синуситу невритом чутливих нервових закінчень, альтерація яких запальними токсинами призводить до виникнення периваскулярной невралгії і нейропатій, характерних для синдромів Сладера, Чарлин, Харріса і ін. До таких фіксованим больовим локусами можуть відноситься болю, иррадиирующие в супра- і інфраорбітальну області, в певні зуби, в обл асть сосковидних відростків і в верхні відділи шиї. При поєднанні хронічного сфеноїдити з хронічним етмоїдитом можлива гипосмия. Закритий тип процесу призводить до гнильного розпаду тканин клиноподібної пазухи і до об'єктивної і суб'єктивної какосмії. Характерною ознакою хронічного сфеноїдити є зниження гостроти зору навіть за відсутності ознак оптико-хиазмального арахноидита, а також нерідкі випадки тимчасової, до повного одужання, гіпоакузія.

При «відкритої» формі хронічного сфеноїдити головною скаргою хворих є нарікання на наявність вузьких, погано пахнуть виділень в носоглотці, які висихають в жовто-сіро-зелені корки. Для видалення цих виділень і кірок хворі змушені вдаватися до промивання порожнини носа і носоглотки різними розчинами.

До об'єктивних місцевих симптомів належать гіперемія слизової оболонки носа і паренхіматозна гіпертрофія носових раковин; недостатньо ефективну дію судинозвужувальних засобів; в носових ходах - гнійні виділення, висихають в важко відокремлюються кірки; в нюхової щілини визначаються скупчення в'язкого гною і дрібних поліпів, що може вказувати на супутній хронічний етмоїдит. На задній стінці глотки - стікає з носоглотки в'язкий гній і кірки; при задній риноскопії іноді може бути виявлений поліп, що виходить із клиноподібної пазухи, покритий гнійними виділеннями, стікаючи з верхнього носового ходу і покривають задній кінець середньої носової раковини. Останній гіпертрофований, нерідко полипозно змінений. Гнійні виділення, що стікають але задній стінці глотки, накопичуються в гортаноглотці і висихають в важко відхаркувальний кірки.

Хронічний сфеноїдит, як правило, відрізняється млявим перебігом, деякою убогістю ринологічного симптомів і в основному може бути охарактеризований тими ж критеріями, що і хронічні запальні процеси в інших інших навколоносових пазух. Однак при хронічному сфеноїдиті на перший план нерідко виступають симптоми загального характеру, наприклад ознаки неврологічних і астеновегетативних порушень (порушення сну, погіршення пам'яті, втрата апетиту, підвищена дратівливість. Нерідкі шлунково-кишкові розлади через постійне заковтування гнійних мас, які накопичуються в гіпофарінгсе. Як зазначає А.С.Кіселев (1997), у окремих хворих може розвиватися важке іпохондричний стан, що вимагає психіатричного лікування. Ймовірно, зазначені неврологічні нару ення обумовлені токсикогенні і паторефлекторной впливом вогнища хронічного запалення, що знаходиться в безпосередній близькості від гіпофізарно-гіпоталамічної і лімбіко-ретикулярної систем. Про це, зокрема, свідчать ознаки порушення емоційної сфери, поява центрального запаморочення, змін вуглеводного обміну і ін.

Еволюція хронічного сфеноїдити, як і при хронічних запальних процесів інших інших навколоносових пазух, може відбуватися як в сторону одужання, так і в напрямку посилення місцевих і загальних проявів захворювання, а при несприятливих умовах (загальні інфекції, зниження імунітету, деякі системні захворювання) виникає небезпека (частіше, ніж при хронічних запальних процесах в інших інших навколоносових пазух) виникнення ряду важких ускладнень (флегмона орбіти, неврит зорового нерва, пахіменінгіт основи черепа, оптико-хіазмальний арахноидит, абсцес головного мозку, тромбофлебіт синуса і ін.).

[12], [13]

Форми

Розрізняють дві клінічні форми захворювання - зксудатівную (катаральна, серозна, гнійна) і продуктивну (полипозная і полипозно-гнійна).

[14], [15]

Діагностика хронічного сфеноїдити

Способом масового обстеження великого контингенту людей могла б стати флюорографія або КТ навколоносових пазух.

На етапі збору анамнезу необхідно отримати зведенні про тривалість захворювання, особливості клінічної симптоматики, на перший погляд навіть не має відношення до цього виду синуситу. Це стосується, перш за все, неврологічних зорових порушень, що з'являються на тлі постійної тривалої головного болю і виділень в носоглотку.

Фізикальне дослідження

Неможливо через особливості розташування клиноподібної пазухи,

[16], [17], [18],

Лабораторні дослідження

При відсутності ускладнень, як і при інших видах синуситу, загальні аналізи крові та сечі малоінформативні. Обов'язковою є спостереження і динаміці за рівнем глюкози в крові.

Інструментальні дослідження

При задній риноскопії виявляють набряк і гіперемія слизової оболонки склепіння носоглотки, корки на її поверхні, «смужку гною», що стікає по бічній її стінці. При хронічному сфеноїдиті часто виявляють гіперплазію слизової оболонки заднього краю сошника, верхнього краю хоан, задніх кінців верхніх і середніх носових раковин. Поява «смужки гною» може бути виявлено при повторній задньої риноскопії після ретельно проведеної анемизации слизової оболонки нюхової щілини. У більшості хворих відзначається постійний набряк і гіперемія середніх носових раковин, що створює ілюзію заращения задньо-верхніх відділів носа.

При орофарингоскопії можна виявити явища гранулезнимі фарингіту.

Основним методом інструментальної діагностики залишається рентгенографія. Виконана в аксіальній проекції, вона дає можливість уточнити особливості пневматіззціі пазух, наявність і кількість камер, розташування междупазушной перегородки, характер зниження прозорості пазух. Введення в пазуху водорозчинного контрастної речовини через катетер, введений під час діагностичного зондування клиноподібної пазухи, дозволить більш точно локалізувати зміни, викликані запальним процесом.

КТ і МРТ при зйомці в аксіальній і коронарній проекціях, безперечно, дають значно більший обсяг інформації, виявляючи залучення в запальний процес інших навколоносових пазух і прилеглих структур лицьового скелета

Диференціальна діагностика хронічного сфеноїдити

Найбільш близьким за клінічними проявами захворюванням є діенцефальний синдром, часто виявляється суб'єктивними відчутті зміни «припливів» тепла і холоду, що не відзначено у хворих сфеноїдити.

Необхідно диференціювати захворювання з арахноїдитом передньої черепної ямки. Сфеноїдити, в основному хронічні, від даної патології відрізняються наявністю «сфероїдальної больового синдрому», типовою локалізацією виділень ексудату і даними рентгенівських досліджень,

[19],

Показання до консультації інших фахівців

Обов'язковою є спостереження хворого невропатологом і офтальмологом в динаміці. Бажана консультація ендокринолога для уточнення стану залоз внутрішньої секреції, особливо при підвищеному рівні глюкози плазми крові. До і після хірургічного втручання на клиноподібної пазусі обов'язкова консультація невропатолога.

Лікування хронічного сфеноїдити

Цілі лікування хронічного сфеноїдити - відновлення дренажу та аерації ураженої пазухи, усунення що перешкоджають цьому утворень, видалення патологічного секрету, стимуляція репаративних процесів,

Показання до госпіталізації

Наявність сфеноідальние больового синдрому », виділень в носоглотку, характерні рентгенівські ознаки, а також відсутність ефекту консервативного лікування протягом 1-2 днів і поява клінічних ознак ускладнень є показаннями до госпіталізації. Для хворих на хронічні сфеноїдити такими ускладненнями вважають загострення захворювання при встановленому раніше діагноз або тривалий безуспішне лікування, різноманітні і невизначені симптоми, пов'язані з патологією носа.

Немедикаментозне лікування хронічного сфеноїдити

Фізіотерапевтичне лікування: зндоназальний електрофорез з антибіотиками пеніцилінового ряду, внутріпазушное опромінення променями гелій-неонового лазера. /

Медикаментозне лікування хронічного сфеноїдити

До отримання результатів мікробіологічного дослідження відокремлюваної можна використовувати антибіотики широкого спектру дії - амоксицилін, в тому числі в комбінації з клавулановою кислотою, цефалоридин, цефотаксим, цефазолін, рокситроміцин і ін. За результатами посіву слід призначати антибіотики спрямованої дії; якщо виділення відсутня або не може бути отримано, продовжують розпочате лікування. У комплексі протизапальної терапії можна використовувати препарат фенспірид. Одночасно проводять гипосенсибилизирующие терапію мебгідролін, Хлоропирамин, ебастином і ін. Призначають судинозвужувальні краплі в ніс (деконгестантів), на початку лікуванні м'якої дії (розчин ефедрину, диметинден в комбінації з фенілзфріпом, причому замість нічного прийому крапель або спрея можна використаний, гель); при відсутності ефекту протягом 6-7 днів проводять лікування імідазоловимм препаратами (нафазолнн, ксилометазолин. Оксиметазолин і ін.}. Обов'язковою є застосування імуномодуляторів (препарати тимической групи ш U поколінь, азоксімер).

Анемізацію слизової оболонки нюхової щілини проводять за допомогою різних деконгенсантов.

[20], [21], [22], [23], [24]

Хірургічне лікування хронічного сфеноїдити

Лікування гострого сфеноїдити включає зондування клиноподібної пазухи голками-катетерами. Попередньо повинна бути проведена хірургічна корекція структур порожнини носа (деформації перегородки носа, гіпертрофії заднього кінця середньої носової раковини, синехий, аденоїдів), що перешкоджають зодірованію. Проводять ретельну поетапну поверхневу анестезію і анемизацию слизової оболонки середнього носового ходу. Анатомічними орієнтирами є нижній край грушоподібної отвори, верхній край хоани, середня носова раковина і перегородка носа. Зондування проводять по лінії Цукеркандля, яка починається від передньої носової ості, проходить через середину середньої носової раковини до середини передньої стінки клиноподібної пазухи. При цьому слід пам'ятати, що вивідний отвір пазухи знаходиться на 2-4 мм латеральное перегородки носа і на 10-15 мм вище краю хоани. Ознакою попадання в просвіт пазухи через природне вивідний отвір є відчуття «провалювання» і неможливості вертикального зміщення катетера. Після аспірації вмісту порожнину промивають антисептичними розчинами або теплим 0,4% розчином натрію хлориду. Потім хворою укладають на спину з дещо закинутою головою, вводять в просвіт клиноподібної пазухи лікарський засіб і залишають його на 20 хв для максимального всмоктування препарату.

Тактика лікування хронічного сфеноїдити визначається клінічною формою захворювання. Ексудативні форми (катаральна, серозна, гнійна) ведуть консервативно з зондуванням і тривалим дренуванням, постійним введенням лікарських засобів в клиновидні пазухи. Продуктивні форми (полипозная і полипозно-гнійна) підлягають хірургічному лікуванню.

Найбільш щадним типовим способом розкриття клиноподібної пазухи є транссептальний. Після типового розрізу мукоперіхондрія оголюють чотирикутний хрящ. Видаляють тільки змінені його відділи, що стосується і кісткової частини, де резецируют знаходяться на шляху до рострума ділянки, відшаровується слизову оболонку і окістя передньої стінки клиноподібної пазухи, яку розкривають викусикателямі Гайєка. Видаляють патологічно змінені ділянки слизової оболонки, поліпи та інші утворення. Завершують операцію прімиваніем пазухи з накладенням широкого співустя і тампонадой порожнини носа.

При Ендоназальні розтині клиноподібної пазухи способом Гайєка в модифікації Бокштейн резецируют більшу частину переднього відділу середньої носової раковини, потім розкривають задні клітини гратчастої пазухи. Після видалення кісткових фрагментів візуалізується передня стінка клиноподібної пазухи. Гачком, введеним в її природне вивідний отвір, надламують передню стінку і щипцями Гайєка розширюють отвір.

При Ендоназальні розтині клиноподібної пазухи за допомогою ендоскопів або під контролем мікроскопа більш щадним вважають використання микродебридера.

Хірургічне лікування хронічного сфеноїдити спрямоване насамперед на створення широкого дренажного отвору для клиноподібної пазухи, що само по собі може призвести до ліквідації запального процесу. При наявності в пазусі патологічних тканин (поліпів, грануляцій, ділянок некротизованої кістки, детриту, холестеатомний мас) - вони підлягають видаленню при дотриманні принципу збереження здатних до репаративну процесам ділянок слизової оболонки.

Показання до хірургічного лікування хронічного сфеноїдити визначаються тривалістю захворювання, його поєднання з запальними процесами в інших інших навколоносових пазух, неефективністю неоперативного і полухірургіческого лікування, наявністю виражених суб'єктивних і об'єктивних симптомів, в тому числі поліпозу носа, ознак порушення зорової функції, підозрі на виникнення орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень. При визначенні показань до хірургічного лікування слід також керуватися положенням старих авторів про те, що будь-який хронічний сфеноїдит є «пороховою бочкою», на якій «сидить» головний мозок, «запалюючи сигару» недостатньо уважного ставлення до цього захворювання як хворого, так і лікарів .

Методик хірургічного лікування досить багато, всі вони диференціюються за характером доступу до клиноподібної пазусі і діляться на наступні способи:

1. пряма ендоназальна етмоідосфеноідектомія;
2. чрезпазушно-верхнечелюстная етмоідосфеноідектомія;
3. чрезглазнічная етмоідосфеноідектомія;
4. транссептальная сфеноідектомія.

Оскільки ізольована форма хронічного сфеноїдити зустрічається вкрай рідко і часто супроводжується захворюванням інших інших навколоносових пазух, найбільш часто і з найбільшою ефективністю застосовується спосіб Пьетрантоніде Ліма, що дозволяє одним доступом через верхньощелепну пазуху провести ревізію всіх пазух на одній стороні, включаючи основну, при цьому не зачіпаються і не руйнуються анатомічні утворення внутрішнього носа, як, наприклад, при ендоназальних і транссептальних способах. Як самостійна операція розтин клиноподібної пазухи виробляють рідко; найчастіше клиновидную пазуху розкривають разом з гратчастим лабіринтом.

Спосіб Пьетрантоні - де Ліма

Цей спосіб забезпечує розтин і дренування всіх навколоносових пазух при гемінансінусіте при збереженні носових раковин і відновлення фізіологічних функцій порожнини носа.

Показання: хронічні пансінусіти (прості і ускладнені флегмоною орбіти, неврит зорового нерва, оптико-хіазмальний арахноидит, менінгіт, тромбофлебіт синуса, абсцес гооловного мозку - скроневої і тім'яної частки - а також вісцеральними токсикоінфекції).

Оперативна техніка включає в себе наступні етапи:

1. розтин пазухи за способом Калдвелла - Люка;
2. розтин гратчастоголабіринту в області задньо-верхньо-внутрішнього кута верхньощелепної пазухи;
3. видалення передніх і задніх комірок решітчастого лабіринту (розтину гратчастоголабіринту по Янсену - Вінклер);
4. трепанація передньої стінки клиноподібної пазухи, починаючи з гребінця клиноподібної кістки;
5. Ендоназальні розтин лобової пазухи (за показаннями) і формування широкого дренажу всіх розкритих пазух;
6. огляд загальної післяопераційної порожнини, пуліверізація її порошком суміші антибіотиків;
7. тампонада єдиним тампоном всіх розкритих пазух, починаючи з найглибших їх відділів; довжину тампона розраховують так, щоб його кінець виходив за межі розрізу носогубной складки напередодні рота, через який він згодом буде витягнутий.

Транссептальное розтин клиноподібної пазухи по Хіршу

Цей спосіб в оперативному відношенні є найбільш зручним, що забезпечує хороший огляд місця оперативного дії в клиноподібної пазусі, широкого розтину обох її половин, найбільш радикального видалення патологічного вмісту і забезпечення стійкого ефективного дренажу її. Ефективність оперативного втручання значно підвищується при використанні у фінальній частині її відеоендоскопічної техніки, що дозволяє виявити на екрані монітора і ліквідувати всі, навіть найнезначніші, фрагменти патологічних тканин, дотримуючись при цьому принцип щадимо життєздатних ділянок слизової оболонки. Крім того, цей спосіб дозволяє досягати гіпофіза при його пухлинах.

Оперативна техніка:

1. Розріз і Отсепаровка слизової оболонки з надхрящніцей, як при септума-операції до сошника включно; відсунення слизисто-надхрящнічной пластини в латеральну сторону.
2. Мобілізація хрящової частини перегородки носа в протилежну сторону, для чого В.І.Воячек запропонував робити насічки (надломи) на хрящової частини перегородки носа, не розрізаючи надхрящницу і слизову оболонку протилежної сторони; при необхідності розширення доступу до передньої стінки клиноподібної пазухи допустимо видалення тільки окремих ділянок в хрящової відділі, особливо викривлених і заважають ортоградне доступу до клиноподібної пазухи. В кістковому відділі перегородки носа видаляються тільки ті ділянки, які перебувають на шляху до рострума клиноподібної пазухи. А.С.Кіселев (1997) звертає особливу увагу на необхідність збереження в якості серединного орієнтира верхній частині перпендикулярної пластинки гратчастої кістки (нижня частина видаляється для розширення доступу до рострума клиноподібної пазухи).
3. Введення між перегородкою носа і слизисто-надхрящнічной носових дзеркал Киллиана з послідовно подовжуються браншамі до передньої стінки клиноподібної пазухи і розтин її подовженим долотом Веста, щипцями або бором. При відсутності відеоконтрольного пристрої з волоконної оптикою перевірку стану і обсягу пазухи, її вмісту, наявності та положення межпазушной перегородки роблять за допомогою пуговчатого зонда, послідовно обмацуючи все її стінки, приділяючи особливу увагу верхньої і бічних.
4. Розширення отвору в клиноподібної пазусі проводять зручними для цього інструментами (довгими долотами, ложками, довгими обертовими щипцями Гаека. Після видалення значної частини передньої стінки клиноподібної пазухи і розсічення лежить за нею слизової оболонки скусивают і більшу частину межпазушной перегородки.
5. Ревізія і кюретаж слизової оболонки, при цьому дотримується принцип щадимо її. Цей етап операції найбільш ефективний відносно як збереження життєздатних ділянок слизової оболонки, так і тотального видалення нежиттєздатних тканин при використанні мікровідеохірургіческого методу з відображенням операційного поля на екрані монітора.
6. Репозиція частин перегородки носа шляхом вилучення дзеркала Киллиана. У пазуху вставляють відповідної довжини підключичний катетер для подальшого догляду за нею (промивання озонованою дистильованою водою, введення лікарських препаратів) і виробляють передню петлеву тампонаду обох половин носа, як після септума-онераціі. Тампони видаляють через 24-48 ч, катетер - через тиждень.

Післяопераційне лікування

Протягом тижня проводять загальну і місцеву антибіотикотерапію, щоденні промивання пазухи антисептичними розчинами, загальне симптоматичне лікування, призначають засоби, що підвищують специфічну і неспецифічну резистентність організму.

Езоназальна політехніка

Цей вид операції А.С.Кіселев охарактеризував як «сучасний», що, ймовірно, було продиктовано власним великим досвідом. Операції передує детальний огляд порожнини носа з використанням сучасної ендоскопічної техніки. Метою цього огляду є виявлення ендоназальних анатомічних особливостей, які необхідно враховувати при операції, а якщо виявлено порушення, що можуть перешкоджати виконанню ендоназалиюго доступу до клиноподібної пазусі, то намічається план їх усунення. До таких порушень і патологічних станів відносяться виражене викривлення перегородки носа, особливо в глибоких її відділах, наявність гіпертрофованих носових раковин, особливо середніх, поліпів, особливо хоаіальной локалізації, а також ряду дісморфологіческіх явищ, які в значній мірі можуть перешкоджати ортоградне проникненню до рострума.

При відсутності механічних перешкод для виробництва даного хірургічного втручання наступним етапом є люксація середньої носової раковини до перегородки носа для ідентифікації крючковидного відростка шляхом його обмацування пуговчатий зондом. Позаду відростка визначається передня стінка гратчастої булли, яка разом з ним утворює полулунную щілину. Далі серповидним ножем рухом зверху вниз відсікають крючковідний відросток і видаляють його носовими щипцями. Видалення крючковидного тростка відкриває доступ до буллі, яку розкривають цими ж щипцями або іншим зручним для цього інструментом. Розтин булли забезпечує доступ до решти осередків гратчастого лабіринту, які послідовно видаляють, що призводить до оголення «даху» гратчастої кістки. При русі інструменту в медіальному напрямку і при надмірному зусиллі, спрямованому догори, виникає небезпека пошкодження гратчастої пластинки і проникнення в передню черепну ямку. І навпаки, надмірне зміщення інструменту в латеральному напрямку може призвести до пошкодження паперової пластинки і вмісту очниці.

Наступним етапом є розширення соустя верхньощелепної пазухи, для чого кінець ендоскопа з кутом огляду 30 ° вводять в середній носовий хід і за допомогою пуговчатого зонда знаходять природне сполучення пазухи. Воно розташовується ззаду від верхнього краю нижньої носової раковини і наперед до рівня слізного горбка, діаметр його в нормі 5-7 мм. Далі, використовуючи спеціальні кусачки зі зворотним Виусувачі або кюретку і гостру ложку, розширюють природне сполучення. Слід, однак, мати на увазі, що розширення соустя далі рівня слізного горбка зазвичай призводить до пошкодження слезовиводящіх шляхів, а вкінці до рівня заднього кінця середньої носової раковини може привести до пошкодження клиновидно-піднебінної артерії (a. Sphenopalatine). Надмірне розширення соустя догори може привести до проникнення в орбіту.

Наступним етапом є розтин клиноподібної пазухи, яке виробляють через її передню стінку за допомогою кісткових щипців. Розширення отвору, виробляють за допомогою кусачок Гаека. Після цього пазуху оглядають за допомогою ендоскопа і проводять її кюретаж, дотримуючись принципу щадіння слизової оболонки.

Далі проводять внутріносових розтин лобової пазухи, яке, але думку А.С.Кіселева, є найбільш складним видом ендоназалиюй сінусотомія. Після попереднього видалення кісткового вала і розкриття передніх осередків гратчастого лабіринту, що утворюють передню стінку лобно-носового каналу, стає видно вхід в лобову пазуху, в який для орієнтиру вводять зонд. Щоб розширити вхід в лобову пазуху, необхідно видалити лобно-носовій кістковий масив, що таїть в собі небезпеку проникнення в передню черепну ямку, особливо при аномаліях розвитку лобової кістки. Тому при відсутності можливості введення зонда в лобову пазуху слід відмовитися від внутріносових розтину її і перейти, при наявності відповідних показань, до зовнішнього доступу до неї.

Подальше ведення

Самостійне промивання порожнини носа і носоглотки теплим 0,9% розчином натрію хлориду з використанням пристроїв типу "Рінолайф" або "Дельфін".

Зразкові терміни непрацездатності при гострому і загостренні хронічного сфеноїдити без ознак ускладнень в разі консервативного лікування з зондуванням пазухи становить 8-10 днів. Виконання ендоназального втручання подовжує терміни лікування на 1-2 дня.

Інформація для пацієнта

• Остерігатися протягів.
• Провести вакцинацію проти грипу.
• При перших ознаках ГРВІ або грипу звертатися до фахівця.
• При рекомендацією лікаря провести хірургічну санацію порожнини носа для відновлення носового дихання і корекції анатомічестіх структур порожнини носа.

Профілактика

Профілактикою хронічного сфеноїдити є попередження переохолодження, контроль рівня загального і місцевого імунітету, ретельне лікування запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, в тому числі гострого синуситу.

[25], [26], [27],

Прогноз

Прогноз хронічного сфеноїдити в більшості випадків сприятливий, навіть при деяких внутрішньочерепних ускладненнях, якщо вони вчасно виявлені і в ставленні до них проведено радикальне лікування. Найбільш небезпечні в функціональному відношенні швидко прогресуючі флегмона орбіти, неврит зорового нерва, оптико-хіазмальний арахноидит. Прогноз дуже серйозний, а в деяких випадках і песимістичний при паравентрікулярних і стовбурових абсцесах головного мозку, швидко прогресуючому тромбофлебіті печеристих синусів з його поширенням на сусідні венозні системи головного мозку.

[28], [29], [30],