Атонія матки

Підвищена слабкість м'язової сили матки, яка в більшості випадків є причиною тривалих кровотеч, які супроводжують жінку після пологів, має свій медичний термін - атонія матки.

При нормальному тонусі м'язів матка відразу після завершення пологової допомоги стягує спіралеподібні капіляри плацентарного ложа, що і дозволяє попередити рясна кровотеча з кровоносної системи, досить щільно пронизує тканини матки. Підтримати купірування даної проблеми покликане і мускулатурное скорочення матки. Переважно саме цей процес і дозволяє уникнути рясних кровотеч з спіральних артерій плацентарного ложа. Згортання крові в даній ситуації має посередній вплив. Якщо скорочувальна сила мускулатури матки порушена - діагностується атонія матки.

[1], [2], [3], [4], [5],

Причини атонії матки

За своєю суттю атонії матки - це втрата м'язами матки здатності скорочуватися, що валить цей жіночий орган практично в стан паралічу. Медики поділяють повне і часткове відсутність тонусу матки. Варто відзначити, що в певних умовах розглянута патологія здатна привести і до смерті породіллі.

Медичними працівниками позначені пацієнтки, які потрапляють в зону ризику по виникненню атонії матки, хоча відомі випадки появи сильного маткової кровотечі у жінок, які до групи ризику не ставилися.

Так які ж категорії жінок відносять до проблемних породіллям за ризиком виникнення післяпологової кровотечі і ймовірні причини атонії матки:

• Жінки досить багато народжували, як наслідок підвищеного розтягування м'язових тканин.
• Багатоводдя у вагітної.
• Якщо ультразвукове обстеження показує великий плід.
• Штучне ініціювання початку пологової діяльності або передозування окситоцину. Надмірне введення утеротоников, лікарських засобів покликаних викликати штучний аборт або активізувати родову діяльність при пологах.
• Геморагічний шок.
• Тривалий процес допомоги при пологах або, навпаки стрімке дозвіл пологами.
• Причиною атонії матки може стати застосування при пологах через кесарів розтин загальної анестезії. Особливо це стосується препаратів, які розслабляючи діють на м'язи матки.
• Вроджена патологія кровотворення, наприклад, тромбоцитопенічна пурпура (геморагічні прояви у вигляді крововиливів під шкіру та кровотеч).
• Якщо у жінки спостерігається слабка пологова діяльність.
• Гестоз або пізній токсикоз у жінки в період виношування малюка.
• Призначення сульфату магнію істотно підвищує ризик виникнення і посилення кровотечі.
• Індивідуальна особливість організму жінки, що виявляється в схильності до атонії.
• Накопичення значної кількості згустків крові в порожнині матки після відходження посліду.
• Передлежання плаценти - це патологія, яка характеризується неправильним прикріпленням плаценти до стінок в нижніх відділах матки.
• Ускладнені пологи.
• Несвоєчасний вихід з порожнини матки посліду.
• Травмування стінок матки в процесі пологів.
• Жінка має післяопераційні рубці.
• Генетично обґрунтована дефектність нервово-м'язової системи матки, яка проявляється незрілістю в розвитку, низьким рівнем гормонів фетоплацентарного комплексу, зниженою функцією яєчників.
• Запальні процес, які потягли за собою патологічні зміни міометрія.
• Доброякісна або злоякісна пухлини.
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
• Порушення рівноваги гомеостазірованія.
• Зниження судинного тонусу.
• Збій в балансі ендокринної системи.
• Емболія - закупорка просвітів судин емболом, тобто принесеної з потоком крові часткою, в даному випадку це можуть бути навколоплідні води.
• Больовий шок.

[6], [7],

Симптоми атонії матки

Маткова кровотеча - це невід'ємна частина родового процесу. За наступні після пологів чотири години, як встановили медики, новоявлена матуся втрачає в середньому до півлітра цієї цілющої рідини (досить сильна крововтрата). І це вкладається в норму! Відразу ж після появи малюка на світ, породіллі на живіт кладеться грілка, в якій поміщений лід. Саме такий кріокомпресс допомагає здоровій жінці швидше стиснутися судинах, що усуває подальше кровотеча, і за менший період часу відбувається маточне стиснення.

За наступні кілька діб скорочення матки триває до моменту, коли орган досягне розмірів, відповідних його параметрам до зачаття. Якщо такого не спостерігається - це і є основні симптоми атонії матки. Сильна крововтрата, якщо не вжити екстрених заходів до зняття даної патології, здатне привести до важкої анемії або навіть летального результату.

Здорова жінка на фізичному рівні відчуває маточне скорочення. Особливо чітко воно відчувається в кілька перших після пологів діб. Безпосередньо в момент годування жінка відчуває незначну тяжкість внизу живота, і цілком закономірно можуть спостерігатися виходять з матки кров'яні згустки.

Складніше виглядає ситуація, коли атонія матки приводить до прихованого внутрішньої кровотечі. Особливо це небезпечно, якщо цей процес залишається непоміченим тривалий проміжок часу. Така клінічна картина є попередником подальшого сильного, вже зовнішнього, кровотечі. Як не абсурдно це звучить, але медики констатують, що значно більший відсоток смертності припадає не на випадки купірування сильної кровотечі, а на неефективні спроби припинити слабкі кров'яні виділення.

Основні симптоми атонії матки, які повинні насторожити акушера, що приймає пологи і ведучого післяпологовий період у жінки:

• Кровотеча з матки непостійне, різної інтенсивності.
• Рідина виділяється не гомогенного стану, а з більш щільними згустками.
• При пальпації матка м'яка.
• Розмірні параметри матки збільшені внаслідок того, що в ній накопичується кров.
• Параметри матки зменшуються погано.
• Зменшується рівень спонтанної збудливості матки.
• Знижується її сприйнятливість до різних збудників (механічного, фармакологічного, термічного або хімічного плану).
• У нервовому апараті матки спостерігається стан, прикордонне між життям і смертю клітини (гальмівна фаза парабиоза).
• Візуально можна констатувати блідість пацієнтки.
• Спостерігається підвищення частоти серцевих скорочень.

Фізичний та психологічний стан жінки багато в чому залежить від інтенсивності кровотечі, стабільності гемодинаміки, кваліфікації і досвіду лікаря. І найголовніше - це своєчасності наданої медичної допомоги.

Діагностика атонії матки

Основна ознака захворювання - це різної інтенсивності кровотечі, які починаються в процесі або після проходження пологів. Але, грунтуватися при постановці діагнозу тільки на даний фактор, не варто, так як протягом крові з пологових ходів може говорити не тільки про кровотечу як ознаку захворювання, але і як природний процес, вкладати в родопомічних норму. Просто при проходженні пологів кров може накопичуватися в матковій просторі (це пов'язано з індивідуальними особливостями структурної будови цього жіночого органу або його дистрофією внаслідок інших факторів). Рідинні обсяги можуть доходити до одного літра.

Тому, щоб виключити подібне кровотечі, акушер - гінеколог проводить пальпацію живота, щоб визначити істинні розміри матки, так як рідина додатково розтягує стінки.

Внаслідок того, що об'єм циркулюючої крові в період виношування малюка збільшується, дуже часто діагностика атонії матки проходить в післяпологовий період вже після серйозної крововтрати. Щоб підтвердити свої здогадки, акушер - гінеколог обмацує живіт породіллі, при атонії він м'який. Так само доктор повинен хоча б «на око» оцінити кількість втраченої крові. Це робиться за період як мінімум години після пологової допомоги. Якщо у медпрацівника виникла підозра на атонію матки, то період, протягом якого лікар уважніше досліджує післяпологову симптоматику породіллі, подовжується.

При огляді за допомогою гінекологічного дзеркала родових шляхів, лікар може спостерігати розриви тканин, що зачіпають піхву, шийку матки, промежини. Перевіряється реакція маткових тканин на фармакологічну реактивність і спонтанну збудливість. У разі атонії матки дані прояви згладжуються і стають менш помітними. Гінекологом перевіряється і стан функції гемокоагуляции - складної системи взаємодії білків крові, фібрин і тромбоцитів, яка забезпечує надійний захист організму жінки від сильних високооб'ємних крововтрат при незначних пошкодженнях. Порушення цього хиткого балансу може призвести до зниження рівня тромбоцитів, протромбіну і фібриногену в крові породіллі. При цьому спостерігається зростання фібринолітичної активності при зниженні протромбінового часу. При дослідженні крові жінки з атонією матки, акушер - гінеколог може спостерігати диференціювання продуктів розпаду фібриногену і фібрину. На тлі цих змін проглядається стрімкий розвиток ДВС-синдрому (дисемінованоговнутрішньосудинного згортання), що характеризується порушенням показника згортання крові через масивного звільнення з тканинних клітин тромбопластичних речовин.

У разі несвоєчасної діагностики атонії матки і відсутності своєчасного адекватного лікування, обсяг крововтрати істотно зростають, і може привести до вже незворотних змін в організмі породіллі. При подальшому прогресуванні даної патології жінка помирає від геморагічного шоку або рясної втрати крові.

[8], [9]

Лікування атонії матки

Тактика як терапії, таки і профілактики атонії матки досить схожі. До профілактичних методів в період пологової допомоги важко віднести радикальні заходи.

Основні заходи, що вживаються для купірування кровотечі, можна рознести по функціональної спрямованості на три види:

• Щоб запобігти розвитку або швидше купірувати вже розвивається захворювання, профілактика або лікування атонії матки починається з інвазії окситоцину, достатня концентрація якого дозволяє прискорити скоротливу активність матки, перешкоджаючи розвитку атонії.

Окситоцин відноситься до фармакологічної групи препаратів - гормонів задньої частки гіпофіза. Переважно даний лікарський засіб призначається для введення. Якщо ж після такої форми прийому терапевтичний ефект не настає або проявляється слабо, лікуючий лікар в листку призначень може поміняти форму введення на внутрішньовенне надходження окситоцину в організм породіллі. При цьому препарат повинен вводитися дуже повільно, крапельно (швидкістю 125-165 мл / год). Дозування розчину приписується від 1 до 3 МО, при проведенні пологів за допомогою кесаревого розтину, окситоцин первинно ін'єкцією подається безпосередньо в матку в кількості п'яти МО. Якщо патологія досить складна, дозування може бути підвищена до 5 - 10 МО. Даний препарат не застосовують в концентрованому вигляді, так як така кількість активної речовини може призвести до артеріальної гіпертензії, тому в лікувальної терапії застосовується тільки розчин.

Препарат категорично протипоказаний до введення в разі діагностування за допомогою ультразвукового обстеження, яке зазвичай проводиться безпосередньо перед передбачуваними пологами, невідповідності розмірних параметрів таза породіллі і розмірів малюка, а так само «неправильне» положення плода (поперечне або навскоси). Не слід використовувати окситоцин, якщо існує реальна загроза розривів матки.

Аналогами окситоцину є такі медикаментозні засоби як клостилбегіт, тридерм, гідрокортизон, назонекс, утрожестан, норетін, метилергобревіну, метілергометрінклімодіен, Гінепрістон і інші.

Утеротонізірующее засіб метергін вводиться медичною сестрою в м'яз або у вену, але дуже повільно, так як швидкий внутрішньовенний введення препарату може спровокувати виникнення артеріальної гіпертензії. Дане ліки - дуже потужний препарат, терапевтичний ефект прийому якого можна спостерігати вже через кілька хвилин. Дозування препарату залежить від багатьох факторів, в тому числі від періоду породіллі.

Якщо йде друга фаза пологів (коли в промежині породіллі з'являється плече новонародженого), метергін подається в вену в кількості 0,1 - 0,2 мг, але не пізніше моменту, коли дитина вийшла повністю. При проведенні кесаревого розтину з використанням загальної анестезії, лікарський засіб застосовується в розмірі 0,2 мг.

Якщо є клінічна необхідність в повторному лікуванні, препарат можна повторно ввести через дві години після першої ін'єкції.

У разі кесаревого розтину метергін приймається відразу після вилучення дитини внутрішньовенно в кількості 0,05 - 0,1 мг або внутрішньом'язово - 0,2 мг.

Даний препарат призначається і приймається, тільки якщо жінка перебуває в стінах стаціонару під невсипущим контролем лікаря.

Неприпустимо вводити даний лікарський засіб, якщо жінка тільки виношує свого малюка, в першій фазі перебігу пологів (до появи голівки дитини), а так само в разі діагностування у породіллі нефропатії, сепсису, артеріальної гіпертензії, захворювання, пов'язаного з патологічним звуженням периферичних судин, безпосередньо перед початком годування новонародженого груди. З великою обережністю варто призначати при дисфункції нирок і печінки і в разі стенозу мітрального клапана.

• Застосовуються і маніпуляційні методики, що дозволяють активізувати скорочення матки і зменшити кровотеча. У світлі цих заходів проводиться масаж матки, після якого живіт породіллі туго перетягують бандажем або бинтом. Масаж часто застосовують і як підготовчий етап для проведення інших терапевтичних заходів. Туге перемотування в сучасній медицині використовується рідко.
• У разі підозри йди діагностування атонії матки, доктор вдається до хірургічним методикам купірування даної проблеми.

Проводиться лапаротомія (laparotomia mediana) або чревосечение. Ця процедура призначається в тому випадку, якщо зупинити кровотечу двома попередніми способами не вдалося. Після розтину очеревиною порожнини, акушер - гінеколог проводить перев'язку маткових артерій, в особливо важких випадках може виникнути ситуація, коли хірург приймає рішення на видалення матки.

При сильній кровотечі медперсонал повинен бути готовий до заводу катетера у велику вену і проведення об'ємної дифузії заздалегідь підготовленої донорською кров'ю (ще на етапі спостереження вагітної в жіночій консультації в обов'язковому порядку визначається група крові жінки, а безпосередньо перед пологами робляться спроби на сумісність).

Вибір тактики лікування атонії матки суто індивідуальний і залежить від безлічі різних показників, проаналізувавши які правильне рішення може прийняти тільки кваліфікований фахівець з урахуванням планів породіллі на майбутнє дітонародження.

Профілактика атонії матки

Профілактичні заходи при недопущенні даної патології на кшталт терапевтичному лікуванню даного захворювання, але відмінності все ж є. Профілактика атонії матки включає в себе кілька пунктів:

• Кваліфікація акушера - гінеколога, який приймає пологи, повинна бути достатньою, щоб він вів породіллі на досить високому рівні: не слід натискати на живіт, проводячи пальпацію матки. Щоб не викликати атонію матки не слід в процесі пологової допомоги тягнути і смикати за пуповину.
• Якщо жінка по своєму здоров'ю відноситься до групи ризику по даному захворюванню, їй в певний період пологів вводять окситоцин, що дозволяє більш активно почати матці скорочуватися, купируя кровоточать кровоносні судини.
• Такій жінці ще до пологів, в період виношування малюка, кваліфікований гематолог розробляє лист послідовних дій щодо введення глюкокортикоїдів (стероїдні гормони, які продукують корою наднирників) і донорської плазми, який вступає в дію, якщо у породіллі відкривається рясна кровотеча.

Щоб не допустити необхідності підключати терапію атонії матки, особливо радикальну, краще завчасно підготувати жіночий організм до пологів і провести профілактичні заходи в процесі їх перебігу.

Прогноз атонії матки

Скільки існує людство, стільки жінці доводиться проходити через пологи. Ще якихось - то сто років тому рівень смертності серед породіль був досить високим, і тільки сучасна медицина навчилася справлятися з багатьма патологіями, що проявляються у вагітної жінки в період її виношування малюка або безпосередньо при протіканні самих пологів. Атонія матки - це одне з захворювань, від якого не застрахована жодна жінка. Тому тільки високий професіоналізм медичної бригади приймаючої пологи і ставлення самої породіллі до народження своєї дитини здатні зробити прогноз атонії матки сприятливим.

В іншому випадку, якщо жінка не ставала на облік в жіночу консультацію і не проходила необхідні обстеження (встановлення її анамнезу, групи крові і тестової сумісності) або акушер - гінеколог, який приймає пологи не володіла достатнім досвідом, ситуація може бути плачевною, аж до смертельного результату для жінки.

Жінка - мати, що дає життя новій людині в цей хвилюючий для її мить може втратити свого життя. І причиною такого результату може стати атонія матки, яка проявилася в силу збігу певних факторів у післяпологовий період. Що можна порадити майбутнім мамам в світлі даної статті? Перш за все, результат народження малюка залежить від здоров'я, способу життя і ставлення до вагітності самої майбутньої молодої мами. Якщо вона спочатку здорова і виконувала всі рекомендації лікаря в період всієї вагітності, то їй варто лише порадити, завчасно, визначитися з клінікою, в якій вона хотіла б, щоб з'явився на світ її малюк. Підбираючи дане спеціалізований медичний заклад, варто поцікавитися рівнем кваліфікації її медперсоналу у тих породіль, які вже пройшли цей шлях в даному пологовому відділенні. Якщо ж у жінки є проблеми зі здоров'ям, тим більше варто подбати про хорошій клініці і тому доктора, який допоможе вашому малюку з'явитися на цей світ. Тим самим ризик отримання діагнозу атонія матки буде помітно знижений. І навіть якщо кровотеча сталося, досвідчена бригада лікарів зробить все, щоб вирішити дану проблему якомога швидше, зберігши при цьому здоров'я малюка і його мами!