Зневоднення у дітей і токсикоз з ексікозом в ранньому віці

Токсикоз з ексікозом раннього віку (кишковий токсикоз) - синдромокомплекс, що характеризується зневодненням, ураженням ЦНС і порушенням гемодинаміки. Токсикоз з ексікозом (ТЕ) - найчастіший варіант токсикозу. Зневоднення у дитини може розвинутися в будь-якому віці і при різних захворюваннях, однак частіше виникає і важче протікає у немовлят, особливо раннього віку.

За деякими даними, більше половини всіх випадків ТЕ доводиться на перший рік життя. У перші години захворювання тяжкість стану залежить від наявності токсикозу і його вираженості, а не від нозологічної форми хвороби.

[1]

Що викликає зневоднення у дитини?

Швидкому розвитку зневоднення у дитини «особливо раннього віку» сприяють особливості водно-сольового обміну організму, що росте. У немовляти в порівнянні з дорослим вищий відсоток води в організмі, однак при цьому обсяг H2O значно менше, тому втрати її більш відчутні. Наприклад, у дорослого для появи ознак захворювання частота блювоти повинна бути не менше 10-20 разів, а у малюка - всього 3-5 разів.

Запаси H2O у малюка в основному представлені позаклітинної рідиною, до якої відносяться внутрішньосудинна - найбільш постійна величина, яка визначає показники об'єму циркулюючої крові (ОЦК), і інтерстиціальна - більш лабільний показник. У немовляти більш високий рівень перспирации, який обумовлений високою частотою дихання і більшою площею легеневої поверхні на кілограм маси тіла (в порівнянні з дорослим). Крім того, у немовляти більше втрати H2O через шлунково-кишкового тракту, що пов'язано з більшою частотою дефекації, і через нирки (відносно низька концентраційна здатність нирок призводить до надлишкової втрати води і солей).

Зневоднення у дитини розвивається при значних втратах води і електролітів, які відбуваються в основному при блювоті і діареї. Однак воно може наступити і при зростанні «невідчутних» втрат (втрата вологи через дихальні шляхи при вираженій задишці, через шкіру при гіпертермії і т.д.).

Найчастіше токсикоз з ексікозом розвивається на тлі інфекційних захворювань, в першу чергу кишкових інфекцій, викликаних бактеріями, вірусами, найпростішими. Зневоднення у дітей може розвинутися при пневмонії (внаслідок дихальної недостатності) і менінгіті (через нестримного блювання). Для розвитку ТЕ етіологія основного захворювання не має вирішального значення.

Причиною зневоднення у дитини може бути також отруєння, порушення прохідності шлунково-кишкового тракту (у тому числі вроджена аномалія, наприклад вроджений пілоростеноз), важкі обмінні порушення (адреногенітальний синдром, цукровий діабет).

Зневоднення у дитини може мати і ятрогенний характер: при надмірному призначення сечогінних препаратів, гіпертонічних розчинів і білкових препаратів (у вигляді інфузій), застосуванні концентрованих дитячих сумішей.

Крім того, необхідно підкреслити, що найбільш часта причина розвитку синдрому дегідратації - кишкова інфекція.

Патогенез

Вихід води з судин призводить до подразнення барорецепторів і мобілізації H2O з інтерстицію, а потім і з клітин. Втрата рідини підвищує в'язкість крові і знижує швидкість кровотоку. У цих умовах організм реагує підвищенням тонусу симпатичної нервової системи і викидом гормонів: адреналіну, норадреналіну і ацетилхоліну. Виникає спазм прекапілярних артеріол з одночасним артеріовенозних шунтуванням в тканинах. Цей процес носить компенсаторний характер і призводить до централізації кровообігу.

Централізація кровообігу, в свою чергу, спрямована на підтримку адекватного кровопостачання життєво важливих органів, перш за все мозку і серця. При цьому страждають периферичні органи і тканини. Так, кровотік в нирках, надниркових залозах, м'язах, органах черевної порожнини, шкірі стає значно нижче, ніж необхідно для їх нормального функціонування. Внаслідок цього на периферії з'являється і посилюється гіпоксія, розвивається ацидоз, підвищується судинна проникність, порушуються процеси детоксикації, наростає енергетичний дефіцит. На тлі наростаючої гіпоксії наднирників підвищується викид катехоламінів, які в нормі призводять до спазму прекапілярних артеріол і централізації кровообігу, а в умовах ацидозу розвивається парадоксальна реакція: артеріоли розширюються (на зміну спазму приходить парез прекапилляров при зберігається спазмі посткапілярів). Настає децентралізація кровообігу і патологічне депонування ( «секвестрация») крові. Значна частина крові відділяється від основного кровотоку, що призводить до різкого порушення кровопостачання життєво важливих органів. У цих умовах у немовляти наростають явища ішемії міокарда і розвивається серцева недостатність; в печінці відбувається порушення всіх видів обміну (порушені процеси гліколізу і глікогенезу, переамінування тощо.). В результаті венозного застою знижується обсяг легеневої вентиляції, порушуються процеси дифузії кисню і вуглекислого газу; знижується ниркова фільтрація. Всі ці процеси можуть приводити до гіповолемічного шоку (шоку внаслідок втрати H2O).

Для синдрому ТЕ характерна дісгідрія - позаклітинна дегідратація у поєднанні з набряком клітин головного мозку.

Симптоми зневоднення у дитини

Клінічні симптоми зневоднення у дитини розвиваються внаслідок патологічних втрат води (блювота, пронос, тривала гіпертермія, поліурія, підвищена перспірація і т.д.) і характеризується порушеннями з боку нервової системи і клінічними ознаками.

На перший план виступають зміни з боку нервової системи: Младенов стає неспокійним, примхливим, у нього спостерігають підвищену збудливість (I ступінь). Крім того, відзначають спрагу, іноді навіть підвищений апетит (малюк намагається компенсувати втрату рідини). Клінічні ознаки зневоднення у дитини виражені помірно: незначне зниження тургору тканин, невелика сухість шкіри і слизових оболонок, злегка запалий великий джерельце. Може бути невелика тахікардія, артеріальний тиск, як правило, в межах вікової норми. Спостерігають помірне згущення крові (гематокрит на верхній межі норми або незначно її перевищує). При дослідженні кислотно-лужного стану крові (КОС) виявляють компенсований метаболічний ацидоз (pH в фізіологічних межах). Зазначені зміни характерні для початкової стадії дегідратації, відповідної I ступеня ТЕ.

Якщо тривають втрати води і електролітів з блювотою і / або діареєю, а дефіцит маси тіла перевищує 5% (II ступінь), то у малюка занепокоєння змінюється млявістю і загальмованістю, а клінічні ознаки зневоднення у дитини стають більш вираженими. Він відмовляється від пиття (так як це посилює блювоту), виникає сухість шкіри і слизових оболонок, різко знижується тургор тканин (якщо зібрати шкіру в складку, то вона розправляється повільно), загострюються риси обличчя (підборіддя чітко окреслено, очі «запалі»), западає велике тім'ячко. Крім того, частішає пульс і збільшується частота дихання, артеріальний тиск в більшості випадків знижено, серцеві тони приглушені, розвивається олігурія. Показники гематокриту значно перевищують норму (на 10-20%), вміст еритроцитів і гемоглобіну в периферичної крові підвищений не менше ніж на 10%, розвивається субкомпенсований метаболічний ацидоз (pH 7,34-7,25).

Найбільш важкі клінічні ознаки зневоднення у дитини, а також несприятливий результат ТЕ спостерігають при III ступеня, коли дефіцит води перевищує 10%. Триває пригнічення центральної нервової системи в результаті набряку і набухання клітин головного мозку: малюк байдужий до навколишнього, адінамічен, можливий розвиток судом. Різко виражені симптоми зневоднення у дитини: шкіра суха, бліда з вираженим ціанозом в результаті венозного застою; іноді виявляють склери (шкірні покриви при склереме холодні, восковидного кольору, пастозні), різко знижений тургор тканин, шкірна складка майже не розправляється; язик покритий білим нальотом і в'язкою тягучою слизом. Крім того, характерна глухість серцевих тонів, часто розвивається брадикардія. У легенях вислуховують вологі (застійні) хрипи, ритм дихання порушений (від тахіпное до ритму Чейн-Стокса і Куссмауля). Перистальтика кишечника знижена, аж до парезу в результаті важких електролітних порушень. Розвиваються атонія і парез сечового міхура, анурія. Температура тіла, як правило, знижена, систолічний артеріальний тиск значно нижче вікової норми. Прогностично несприятливі ознаки: суха рогівка (відсутній сльоза і повіки не замикаються), м'які очні яблука. Показники гематокриту і гемоглобіну значно відхилені від норми. Спостерігають декомпенсований метаболічний ацидоз (pH <7,25).

Визначити зневоднення у дитини в більшості випадків можна за клінічними ознаками. При цьому враховують характер розвитку захворювання (починається гостро або поступово), переважаючий механізм втрати води (блювота або діарея), частоту дихання і вираженість температурної реакції.

Особливості клінічних ознак зневоднення у дитини

Критерії	Ізотонічний	Гипотоническое	Гіпертонічне
Характер початку захворювання	Може бути гостре	Поступове	Гостре
Переважний механізм втрати рідини	Помірні блювота і діарея або масивна діарея і посилена перспірація	Сильна блювота, масивна діарея	Діарея, посилена перспірація, гіпертермія, блювота
Втрата маси тіла	Помірна (близько 5%)	Більше 10%	Менше 10%
Жага	Помірна	Чи не виражена	Виражена
Температура	Субфебрильна	Нормальна або субнормальная	Висока
Шкіра	Суха	Щодо волога і холодна з «мармуровим малюнком», акроціаноз	Суха і тепла, гиперемированная
Слизові оболонки	Сухі	Можуть бути покриті в'язким слизом	Дуже сухі («язик прилипає до неба»)
Артеріальний тиск	Нормальний або знижений	Низьке	Нормальне або підвищений
Диурез	Олігурія	Олігурія, анурія	Довго залишається в нормі, потім - олігурія
Травний тракт	-	Парез кишечника	-
Очна симптоматика	Чи не виражена	Очні яблука запалі, м'які	Очні яблука зменшені в розмірах, м'які, плач без сліз
Стан великого джерельця	Помірно западає	Западає	Чи не западає
Судоми	Чи не характерні	Тонічні (менінгеальних симптомів немає)	Клоніко-тонічні (є ригідність потиличних м'язів)
Концентрація загального білка	Підвищено	Знижено	Підвищено
Гематокрит	Підвищено	Значно підвищено	Незначно підвищений
Концентрація натрію	Норма	Знижено	Підвищено
Концентрація калію	Норма	Знижено	Підвищено
Осмолярность	Норма	Знижено	Підвищено
Поведінка	Млявість	Млявість, загальмованість, адінамічние	Значне занепокоєння

Изотоническое зневоднення у дитини спостерігають частіше і вважають найбільш легким видом ексикозу, при якому втрачається еквівалентну кількість води і солей, відбуваються помірні метаболічні порушення. Однак описані випадки важкого перебігу даного виду патології з розладами свідомості та іншими важкими порушеннями.

Зовнішні ознаки зневоднення у дитини різко виражені при гіпертонічному варіанті і помірно - при гіпотонічному, незважаючи на те, що втрати маси тіла при гіпотонічній вигляді ТЕ найбільші. Слід також відзначити невідповідність вираженої сухості шкірних покривів і слизових оболонок і стану великого джерельця у хворих з гіпертонічною дегідратацією. У важких випадках збільшення осмотичної концентрації ліквору може призвести до розвитку судом і коми.

При гострій втраті води (при якій важливий не тільки обсяг втрачається води, але і швидкість ТЕ) в умовах швидко наростаючою недостатності кровообігу розвивається гіповолемічний шок. Даний вид шоку частіше спостерігають у хворих при гіпотонічній і фізіологічному ТЕ і значно рідше - при гіпертонічному. Основні симптоми гипотонического шоку: зниження артеріального тиску, гіпотермія, тахікардія і ціаноз. При ненаданні своєчасної допомоги хворий гине.

Крім води і іонів натрію, при блювоті і діареї у немовлят губляться життєво необхідні іони калію і кальцію.

Гіпокаліємія може розвиватися в результаті недостатнього надходження калію з їжею, через токсикоз з ексікозом при нестримної блювоти, діареї, при застосуванні діуретиків, а також внаслідок інших причин (тривалого застосування глюкокортикоїдів, при передозуванні серцевих глікозидів і т.д.). Симптоми гіпокаліємії:

• пригнічення ЦНС;
• м'язова гіпотонія;
• гіпорефлексія;
• парези і паралічі (можуть розвиватися у важких випадках);
• порушення дихання;
• тахікардія;
• парез кишечника;
• порушення ниркової концентраційної функції.

При критичному зниженні концентрації калію може статися зупинка серця (у фазу систоли).

Гіперкаліємію спостерігають при швидко розвивається дегідратації гіпертонічного типу, олігурії і анурії, ацидозі, передозуванні препаратів калію та ін. Ознаки гіперкаліємії:

• підвищена збудливість, можливий розвиток судом;
• брат і карта;
• посилення перистальтики кишечника.

При гіперкаліємії також може статися зупинка серця (у фазу діастоли).

Гіпокальціємія розвивається у немовлят при значних втратах рідини, а також при рахіті, гіпофункції паращитовидних залоз, ниркової недостатності та ін. Прояви гипокальциемии:

• судомна готовність, судоми;
• брадикардія;
• парез кишечника;
• ниркова недостатність (порушення азотовидільної функції нирок).

Гіперкальціємія при токсикозі з ексікозом зустрічається вкрай рідко.

Класифікація

Загальноприйнятою класифікації токсикозу з ексікозом не існує. Проте розрізняють 3 ступеня (по тяжкості клінічних проявів) і 3 види (по співвідношенню кількості води і солей в організмі).

Ступінь тяжкості обезводнення у дитини визначають по дефіциту маси тіла (у відсотках від її початкової величини), розвиненому внаслідок втрати рідини.

1. I (легка, компенсована) розвивається при дефіциті маси тіла від 3 до 5%. Прояви зневоднення у дитини незначні і оборотні. Гемодинамічних порушень немає або вони також незначні.
2. II (середня, субкомпенсированная) - дефіцит маси тіла становить від 5 до 10%. Спостерігають помірні прояви ексикозу. Порушення гемодинаміки компенсовані.
3. III (важка, декомпенсована) - дефіцит маси тіла перевищує 10%. При гостро виникла втрати води і, як наслідок, дефіцит маси тіла більше 15% настає летальний результат. При цьому ступені виражені клінічні ознаки і декомпенсації гемодинаміки. Хворі потребують екстреної медичної допомоги в умовах відділень інтенсивної терапії та реанімації.

Необхідно пам'ятати, що наведені вище відсотки дефіциту маси тіла при різних ступенях використовують тільки у немовлят раннього віку (до 5 років), а старше 5 років ці показники змінюються в сторону зменшення.

Втрати води при різних ступенях дегідратації у немовлят,% від маси тіла

Вік	Ступеня зневоднення
	I	II	III
До 5 років	3-5	5-10	> 10
Старше 5 років	<3	3-5	> 6

Види зневоднення у дітей

Вид	Концентрація Naа + в сироватці
Ізотонічний (Ізоосмолярна, змішаний, позаклітинний)	В межах норми
Гіпотонічний (Гіпоосмолярна, Соледефіцітний, позаклітинний)	Нижче норми
Гіпертонічний (гіперосмолярний, вододефіцітний, внутрішньоклітинний)	Вище норми

Концентрація електролітів в сироватці крові в нормі

Електроліти	Концентрація, ммоль / л
Натрій	130-156
Калій	3,4-5,3
Кальцій загальний	2,3-2,75
Кальцій іонізований	1,05-1,3
Фосфор	1,0-2,0
Магній	0,7-1,2
Хлор	96-109

Изотоническое зневоднення у дитини розвивається при відносно рівних втрати води і електролітів. Концентрація натрію в плазмі крові при цьому виді знаходиться в межах норми.

Гипотоническое виникає при втрати переважно електролітів. При цьому виді дегідратації знижується осмолярність плазми (Na + нижче норми) і відбувається переміщення води із судинного русла в клітини.

Гіпертонічне характеризується відносно більшою втратою води, яка перевершує втрату електролітів. Загальні втрати, як правило, не перевищують 10%, однак через підвищення осмотичної концентрації плазми (Na вище норми) клітини втрачають воду і розвивається внутрішньоклітинна втрата води.

Слід зазначити, що деякі автори виділяють 3 періоди ТЕ: продромальний, період розпалу і період зворотного розвитку. Інші автори, крім ступенів і видів дегідратації, пропонують також виділяти 2 варіанти - з гіповолемічного шоком або без нього.

[2], [3], [4],

Діагностика зневоднення у дитини

Діагноз токсикозу з ексікозом ставлять на підставі клінічних ознак зневоднення у дитини: спраги, сухості шкіри і слизових оболонок (слизової порожнини рота і кон'юнктиви), западання великого джерельця і очних яблук, зменшення тургору і еластичності підшкірної клітковини, зниження діурезу, зміни ЦНС (неспокій або млявість, сомнолентность, судоми), зниження артеріального тиску, порушення гемодинаміки (блідість і ціаноз шкірних покривів, холодні кінцівки), гострої втрати маси тіла протягом кількох годин або діб.

Ступінь і вид зневоднення у дитини, тяжкість електролітних порушень допомагають уточнити лабораторні дослідження (необхідно зазначити, що не завжди відомо, на скільки зменшилася маса тіла). Визначають наступні лабораторні показники:

• гематокрит і концентрацію гемоглобіну (загальний аналіз крові);
• концентрацію загального білка і електролітів - натрію, калію, кальцію (біохімічний аналіз крові);
• КОС крові.

При I ступеня величина гематокриту, найчастіше, знаходиться на верхній межі норми і складає 0,35-0,42, при II ступеня - 0,45-0,50, а при III ступеня може перевищувати 0,55 (проте якщо дегідратація розвивається у малюка з анемією, то величина гематокриту буде значно нижче).

Крім того, у міру наростання ТЕ збільшується концентрація гемоглобіну і білка.

У більшості випадків при ТЕ розвивається метаболічний ацидоз, вираженість проявів якого оцінюють за показниками КОС крові: показник pH, який в нормі становить 7,35-7,45 (у новонароджених зрушення в кислу сторону до 7,25); надлишок / дефіцит підстав ВЕ ± 3 ммоль / л (у новонароджених і малюків грудного віку до +5 ммоль / л); НСО3- 20-25 ммоль / л; загальна концентрація буферних підстав 40-60 ммоль / л.

При неможливості взяття проби крові (з технічних причин) для біохімічного дослідження електролітні порушення (і їх тяжкість) можна оцінити за змінами ЕКГ.

При гіпокаліємії на ЕКГ з'являються такі ознаки:

• зниження сегмента ST нижче ізолінії;
• згладжений, негативний або двофазний зубець Т;
• збільшення амплітуди зубця P;
• збільшення тривалості інтервалу QT.

Гіперкаліємія супроводжується наступними змінами:

• високим загостреним зубцем Т;
• укорочением інтервалу QT;
• подовженням інтервалу РQ.

Для гипокальциемии характерно:

• подовження інтервалу QT;
• зниження амплітуди зубця Т;
• вкорочення інтервалу РQ.

Гіперкальціємія зустрічається рідко. При надлишку кальцію спостерігають:

• вкорочення інтервалу QT;
• зміна амплітуди зубця Т;
• збільшення інтервалу РQ.

[5], [6], [7]

Лікування зневоднення у дитини

Для успішного лікування зневоднення у дитини важливо ранній початок етіотропної терапії. Оскільки одна з головних причин токсикозу з ексікозом - кишкові інфекції, то при важких бактеріальних формах захворювання показані антибіотики, що володіють активністю щодо грамнегативноюмікрофлори. У більшості випадків використовують аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин), захищені пеніциліни (амоксицилін + клавуланова кислота) і цефалоспорини III покоління (цефтриаксон, цефотаксим) в вікових дозах, шлях введення - парентеральний. При середньотяжкому і легкому перебігу захворювання перевагу слід віддавати таким препаратам, як пробіотики (біфідобактерії біфідум), препарати нітрофуранового ряду (фуразолідон), специфічні бактеріофаги (сальмонельозний, коліпротейний і ін.).

Наступний важливий компонент терапії токсикозу з ексікозом - усунення діареї і блювоти. Дітям проводять промивання шлунка (використовують розчин Рінгера з розрахунку 100 мл на 1 міс життя до 1 року і 1,5-2 л від 1 року до 3 років), призначають розвантажувальну дієту. Склад і кількість їжі, а також кратність її прийому залежать від віку і тяжкості його стану. Загальне правило для немовлят раннього віку - «омолодження» дієти, коли з раціону младенцаісключают прикорм, використовують грудне молоко, рідкі кисломолочні продукти ( «Агуша 1», «Агуша 2», дитячий кефір і т.д.) і адаптовані кисломолочні суміші ( « НАН »,« Нутрилон »і ін.). Збільшення обсягу їжі і розширення дієти проводять поступово в міру поліпшення стану малюка і зникнення симптомів. Крім того, для нормалізації перистальтики використовують метоклопрамід (церукал *) і ін.

Основа лікування зневоднення у дитини - регідратація, основна мета якої - відновлення нормальної кількості і складу рідин організму. Для правильного проведення регідратації необхідно визначити обсяг води, її склад і спосіб введення. У педіатрії використовують в основному два способи введення рідини - всередину і парентерально.

Метод регидратации, при якому препарати (розчини електролітів) вводять всередину, застосовують, як правило, у немовлят з I ступенем ексикозу і в деяких випадках при II ступеня. Перевагу віддають саме введенню рідини всередину, так як цей спосіб практично безпечний для хворого, його можна проводити в амбулаторних умовах (ефективність багато в чому буде залежати від того, наскільки рано розпочато регідратаційна терапія). Існують спеціальні регідратаціонних розчини для прийому всередину (регідрон, глюкосолан і ін.). Для лікування гострих діарей рекомендують розчини (для прийому всередину) зі зниженою осмолярністю, так як зниження осмолярності розчинів веде до зменшення обсягу стільця і частоти блювоти; крім того, рідше виникає необхідність переходу на інфузійну терапію (ІТ).

У педіатричній практиці для оральної регідратації використовують також «Морковно-рисовий відвар ORS 200» виробництва Hipp на основі поліпшеного електролітного розчину з оптимальною осмолярностью.

Склад стандартних регідратаціонних розчинів зі звичайною (регідрон, глкжосолан) і зі зниженою осмолярністю (гастролит)

Компоненти розчинів	Регидратация	Глюкосолан	Гастроліт
Натрій	3,5 (хлорид) + 2,9 (цитрат)	3,5 (хлорид) + 2,5 (бікарбонат)	1,75 (хлорид) + 2,5 (гідрокарбонат)
Калію хлорид	2,5	1,5	1,5
Глюкоза	10	20	14,5

Немовля також можна випоювати 5% розчином глюкози, відваром сухофруктів, чаєм, мінеральною і кип'яченою водою (часто малюк віддає перевагу тому чи іншому напою, що обумовлено видом дегідратації). Використання для регідратації стандартного розчину (для прийому всередину) необхідно поєднувати з введенням безсольових розчинів, при використанні розчинів зі зниженою осмолярністю такої необхідності немає. Рідина повинна бути кімнатної температури (щоб не провокувати блювоту), давати її слід дрібно (з ложки або піпетки кожні 5-10 хв).

Показання до проведення інфузійної терапії - важка ступінь ТЕ з вираженими електролітними і метаболічними порушеннями. Для її проведення використовують колоїдні і кристалоїдні розчини. Дія колоїдних кровозамінників засноване на підвищенні колоїдно-осмотичного тиску внутрішньосудинної рідини і утриманні внаслідок цього частини води в судинному руслі. Частіше за інших використовують альбумін 5 і 10% концентрації і реополіглюкін *. Разова доза 5% альбуміну і реополіглюкіну зазвичай не перевищує 10 мг / кг (максимальна добова доза 20 мг / кг), для 10% розчину альбуміну - 5 мг / кг і 10 мг / кг. Однак в більшості випадків цих обсягів недостатньо, тому решті обсяг рідини заповнюють 5 або 10% глюкози і сольовими розчинами (розчин Рінгера *, трисоль * та ін.). Таким чином, регидратационную терапію проводять з використанням декількох розчинів, причому в різному кількісному співвідношенні. Вибір стартового розчину і співвідношення кількості розчинів залежать від виду дегідратації і тяжкості стану.

При гіпертонічному зневодненні у дитини і задовільному стані гемодинаміки терапію слід починати з 5% розчину глюкози, який відразу, практично не затримуючись в судинному руслі, надходить в інтерстицій, а потім в клітини (що і потрібно при цьому виді ексикозу). Використання колоїдів як стартового розчину при цьому виді ТЕ протипоказано у зв'язку з небезпекою посилення внутрішньоклітинної дегідратації на тлі підвищення онкотичного тиску.

Вибір розчинів для регідратаційної терапії: співвідношення обсягів розчину глюкози і НАТРІЙ розчину (колоїдного або кристаллоидного) для немовлят різного віку

Вид зневоднення у дитини і стартовий розчин	Новонароджені	1-6 міс	Старше 6 міс
Ізотонічний (10% р-р глюкози)	3: 1	2: 1	1: 1
Гіпертонічний (5% р-р глюкози)	4: 1	4: 1	3: 1
Гіпотонічний (5% р-р альбуміну)	3: 1	2: 1	1: 1

При изотонической дегідратації також в якості стартового розчину використовують розчин глюкози, проте в більшій концентрації (10%). В цьому випадку гиперосмолярность розчину дозволяє деякий час підтримувати ОЦК, а також заповнити внутрішньоклітинний дефіцит після того, як розчин покине судинне русло.

При гіпотонічній вигляді з гемодинамічнимипорушеннями лікування слід починати з колоїдного або кристаллоидного розчину. У більшості випадків використовують 5% р-р альбуміну, рідше - інші плазмозаменители. Однак застосування реополіглюкіну (гіперонкотичних препарату) може посилити дегідратацію внаслідок переходу інтерстиціальної рідини в судинне русло.

Співвідношення кількості розчинів глюкози і НАТРІЙ розчинів залежить як від виду ТЕ, так і від віку. У новонароджених (з огляду на фізіологічної гипернатриемии) і у немовлят раннього віку (через схильність до гіпернатріємії) вводять менше НАТРІЙ розчинів. Надмірне введення сольових розчинів небезпечно через загрозу розвитку гіперосмолярних станів.

Обсяг рідини, необхідної для проведення регідратаційної терапії, можна розрахувати кількома способами. При розрахунку одним із способів враховують: потреба в воді (відповідно до віку), обсяг дефіциту води (різниця маси тіла до захворювання і на момент огляду) і обсяг патологічних втрат.

Фізіологічна потреба у воді у немовлят різного віку

Вік	Потреба у воді, мл / (кгхс)
2-4 тижні	130-160
3 міс	140-160
6 міс	130-155
9 міс	125-145
12 міс	120-135
2 роки	115-125
4 роки	100-110
6 років	90-100

Обсяг патологічних втрат розраховують так: 10 мл / (кгхсут) на кожен градус підвищення температури тіла вище 37 ° С, 10-20мл / (кгхсут) при триваючої блювоті і стільки ж при діареї (в залежності від вираженості симптомів). Інший спосіб, найбільш зручний для практичного застосування, - розрахунок добового об'єму рідини по таблиці Дениса, в якій враховано ступінь зневоднення у дитини і його вік. Чим менше вік, тим більша кількість рідини на кілограм маси тіла потрібно при одній і тій же мірі екс і коза.

Добовий об'єм рідини для регідратаційної терапії в залежності від віку і ступеня дегідратації (по Денису), мл / кг

Ступінь дегідратації	До 1 року	1-5 років	5-10 років
I	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Співвідношення кількості рідини, що вводиться всередину, і кількості, що вводиться парентерально, може збільшуватися або зменшуватися (при недостатньому отриманні рідини шляхом введення всередину необхідно збільшити кількість, що вводиться парентерально; при поліпшенні стану і збільшенні прийому рідини всередину обсяг, що вводиться парентерально, можна скоротити).

При регідратаційної терапії, яку необхідно проводити з перших годин розвитку токсикозу з ексікозом, ефективність лікування багато в чому залежить від швидкості введення рідини хворому. Якщо у пацієнта немає ознак гіповолемічного шоку, то в перші 6-8 год проводять заповнення об'єму рідини для купірування гіповолемії, а в наступні 16-18 год - проводять остаточне усунення токсикозу з ексікозом. З 2-х діб лікування об'єм рідини залежить в першу чергу від поточних втрат.

Якщо у хворого діагностують гіповолемічний шок, то лікування починають з колоїдних розчинів: 5% альбумін або реополіглюкін. Протягом 1-2 ч колоїдні розчини вводять в дозі 15-20 мл / кг під контролем артеріального тиску. Потім після його підвищення проводять інфузійну терапію, керуючись загальними принципами.

Крім заповнення втрати води, при ТЕ необхідно проводити корекцію електролітних порушень.

Дефіцит натрію (ммоль) визначають за формулою:

D (Na +) = (Na + норма - Na + b.) H MT h K,

Де: Д (Na +) - дефіцит (ммоль); Na + норм. - нормальна концентрація натрію (зазвичай нормальної вважають концентрацію 140 ммоль / л); Na + б. - вміст натрію в плазмі хворого (ммоль / л); МТ - маса тіла (кг); К - коефіцієнт позаклітинної рідини (0,5 - для новонароджених, 0,3 - для немовлят, 0,2 - для дорослих). (1 мл 10% розчину хлористого натрію містить 1,7 ммоль натрію.)

Гипонатриемия часто не вимагає додаткового введення і її можна усунути при застосуванні глюкозо-інсуліно-калієвої суміші, особливо у немовлят раннього віку.

Добова фізіологічна потреба в калії становить 1,5-2,0 ммоль / кг (при масі тіла до 15 кг - 2,0 ммоль / кг, при масі тіла більше 15 кг - 1,5 ммоль / кг), при розвитку гіпокаліємії розрахунок дефіциту калію проводять за формулою:

ДК + = (К + норм. - К + б.) Х МТ х К,

Де ДК + - дефіциту калію, ммоль; До + норм. - зазвичай нормальним показником прийнято вважати рівень калію 5 ммоль / л; До + б. - вміст калію в плазмі хворого, ммоль / л; МТ - маса тіла, кг; К - коефіцієнт позаклітинної рідини. (1 мл 7,5% розчину хлориду калію містить 1 ммоль калію.)

Для усунення дефіциту калію в організмі використовують розчини хлориду калію (4, 7, 5 і 10%). Розчини хлориду калію розводять в розчині глюкози до концентрації 0,5% (максимально допустима концентрація хлориду калію в глюкозі - 1%). Вводять розчини хлориду калію тільки крапельно, зі швидкістю, що не перевищує 0,4 мл / хв. При введенні калію необхідно стежити за діурезом.

Корекцію метаболічного ацидозу зазвичай проводять в процесі лікування основного захворювання (ІТ з заповненням ОЦК, корекції електролітних порушень). Використання бікарбонату натрію доцільно тільки в тому випадку, якщо виражений ацидоз (декомпенсований), а показники КОС досягають критичних значень (pH <7,25; ВЕ <10 ммоль / л; НСО3 <18 ммоль / л). При застосуванні в інших випадках є ризик розвитку алкалозу.

Ефективність проведеної терапії оцінюють по зменшенню і ліквідації клінічних проявів дегідратації, поліпшенню загального стану малюка, збільшенню маси тіла не менше 1-2% на добу від вихідних даних, позитивну динаміку лабораторних показників (гематокриту, рівня гемоглобіну, білка і електролітів, КОС крові).

Який прогноз має зневоднення у дитини?

Прогноз залежить від ступеня ТЕ, віку немовляти, часу звернення до лікаря, нозологічної форми захворювання, на тлі якого розвинулося зневоднення.