Еклампсія

Еклампсія - розвиток судомного нападу, серії судомних нападів у жінок на тлі гестозу при відсутності інших причин, здатних викликати судомний припадок.

Еклампсію відносять до одного з найважчих ускладнень в акушерстві, визначаючи високі показники материнської (щорічно у всьому світі від еклампсії гине до 50 тис. Жінок) і перинатальної захворюваності і смертності в країнах, що розвиваються. Частота еклампсії в розвинених країнах становить в середньому 1 на 2000-3500 пологів і значно варіює залежно від якості допологового спостереження і соціально-економічного статусу жінок.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини Еклампсія

Причини еклампсії

Еклампсія - ускладнення гестозу, етіологія якого і в даний час точно не визначена. Описано безліч факторів ризику розвитку гестозу - від генетичних дефектів до інфекції, але жоден з них не дає достовірного прогнозу. Це ж пояснює і відсутність ефективних заходів профілактики і лікування гестозу і еклампсії за винятком розродження.

[12], [13], [14], [15], [16]

Патогенез

Як розвивається еклампсія?

При фізіологічно протікає вагітності у жінок знижується верхня межа ауторегуляції МК, підвищується проникність судин і збільшується вміст позасудинний рідини. При прееклампсії судинний спазм з артеріальною гіпертензією, пошкодження ендотелію судин, подальше наростання інтерстиціального набряку призводять до порушення ауторегуляції МК, підвищенню тонусу мозкових судин, гіперперфузії і вазогенного набряку головного мозку. Ці зміни у більшості виступають в якості основи для розвитку такої неврологічної симптоматики, як головний біль, зорові порушення та судомні напади. Крововиливи в речовину головного мозку зустрічають значно рідше, і вони носять переважно дрібновогнищевий характер.

Своєчасно не усунуті порушення мозкового кровообігу призводять до наростання гіпоксії, вазогенний і цитотоксического набряку головного мозку і формування енцефалопатії складного генезу, яка проявляє себе більш вираженою неврологічною симптоматикою (коркова сліпота, геміпарези), аж до розвитку коми.

Слід враховувати, що еклампсія виникає в умовах ПОН на тлі гестозу. Це призводить на тлі еклампсії до розвитку таких ускладнень, як передчасне відшарування плаценти (7-11%), ДВС-синдром (8%), ОЛ (3-5%), гостра ниркова недостатність (5-9%), НЕLLР-синдром (10 -15%), гематома печінки (1%), аспіраційна пневмонія (2-3%), легенево-серцева недостатність (2-5%).

Діагностика Еклампсія

Діагностика еклампсії

Найчастіше (у 91%) еклампсія виникає після 28-го тижня вагітності. Рідше її спостерігають між 21-й і 27-й (7,5%) або до 20-го тижня вагітності (1,5%). При цьому еклампсія виникає під час вагітності в 38-53%, під час пологів - в 18-36% і в післяпологовому періоді - в 11-44% випадків, причому це може відбуватися як в перші 48 год, так і протягом 28 діб після пологів, що називають пізньої еклампсією.

При оцінці ризику розвитку еклампсії необхідно враховувати наявність симптомів важкого гестоза і прееклампсії.

Еклампсія в 30% випадків може виникнути на тлі мінімально виражених симптомів гестозу, що істотно знижує ефективність прогнозу і проведених профілактичних заходів. Цей момент надзвичайно важливий для розуміння того, що дуже часто еклампсія не є логічним завершенням прогресування прееклампсії і може виникнути при будь-якій її ступеня тяжкості.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лабораторні дослідження

Такі ж, як при важкому гестозі.

Інструментальні методи

КТ або МРТ головного мозку показана:

• при розвитку судомного нападу раніше 20-го тижня вагітності або через 48 годин після пологів,
• еклампсії, резистентної до терапії магнію сульфатом,
• наявності грубої осередкової неврологічної симптоматики (геміпарез),
• комі.

Для верифікації судинного спазму показана транскраниальная допплерометрия судин головного мозку.

Оцінку стану плода здійснюють стандартними методами.

Диференціальна діагностика

Розвиток судомного нападу під час вагітності може бути пов'язано з багатьма захворюваннями:

• Судинні захворювання ЦНС.
• Ішемічний інсульт.
• Внутрішньомозковий крововилив або розрив аневризми.
• Тромбоз вен судин головного мозку.
• Пухлини головного мозку.
• Абсцеси головного мозку.
• Артеріовенозні мальформації.
• Артеріальна гіпертензія.
• Інфекції (енцефаліт, менінгіт).
• Епілепсія.
• Сильнодіючі речовини (амфетамін, кокаїн, теофілін, хлордіазепоксид).
• Гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіперглікемія.
• Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура.
• Постпункціонний синдром.

Велике значення при проведенні диференціальної діагностики еклампсії та інших захворювань мають КТ або МРТ головного мозку, особливо в ситуаціях, що вимагають нейрохірургічного лікування. При неможливості точної верифікації діагнозу судомний напад слід розглядати як еклампсію.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Лікування Еклампсія

Лікування еклампсії

Мета інтенсивної терапії еклампсії в допологовому періоді:

• стабілізація стану,
• досягнення протисудомної ефекту,
• зниження артеріального тиску.

Немедикаментозне лікування

• Оцінка прохідності дихальних шляхів, тиск на перстнеподібний хрящ (для запобігання аспірації шлункового вмісту), киснева терапія.
• Поворот на лівий бік.
• Неінвазивний моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, сатурація, контроль діурезу.

Медикаментозне лікування

В рамках протисудомну терапію застосовують кілька лікарських засобів в порядку перерахування.

Магнію сульфат основний препарат для лікування важкого гестоза і еклампсії. Схема застосування 5 г внутрішньовенно за 10-15 хв, потім - 2 г / год крапельно дозатором.

Ефекти магнію сульфату седативний, протисудомний, гіпотензивний, токолитический, пролонгує дію міорелаксантів. Магнію сульфат перевершує бензодіазепіни, фенітоїн і нимодипин по ефективності профілактики еклампсії, не збільшує частоту операцій кесаревого розтину, кровотеч, інфекційних захворювань і наркотичної депресії новонароджених. Магнію сульфат протипоказаний при індивідуальній непереносимості, хвороби Аддісона, міастенії, анурії і важкому ураженні печінки. Обережно використовують при олігурії і анурії.

Бензодіазепіни - діазепам 20 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Ефекти діазепаму седативний, протисудомний, анксиолитический, міорелаксуючий. Не рекомендується застосування у великих дозах.

Барбітурати - фенобарбітал 0,2 г / сут всередину. Ефекти фенобарбіталу протисудомний, седативний, анксіолітичний, міорелаксуючий.

При неефективності показано додаткове введення 2 г магнію сульфату, бензодіазепінів і внутрішньовенне застосування загальних анестетиків, міорелаксантів і переклад на ШВЛ.

Стабілізація артеріального тиску

Немає єдиних стандартів застосування антигіпертензивних препаратів. У літературі існує думка, що гіпотензивну терапію еклампсії рекомендується проводити відповідно до регіональними стандартами, оскільки до теперішнього часу не доведено переваг будь-якого одного препарату. З огляду на всі несприятливі ефекти, не рекомендовані до застосування диазоксид, кетансерін і атенолол. Також не рекомендують будь діуретики. Абсолютно протипоказані інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту і антагоністи рецепторів до ангіотензину. Гіпотензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного АТ понад 90 мм. Рт. Ст.

Інфузійна терапія

В даний час не доведено переваги жодного з плазмозаменителей в інтенсивної терапії еклампсії для результату вагітності та пологів. При цьому показано, що обмеження рідини, що вводиться позитивно впливає на результат, і в першу чергу це стосується прогресування ГРДС. Інфузію (тільки кристалоїди) проводять в обсязі до 80 мл / год, оптимально - 40-45 мл / год. Контроль проведеної інфузійної терапії здійснюють за допомогою оцінки темпу діурезу:

• менше 30 мл / год - олігурія,
• 30-50 мл / год - знижений діурез,
• 50-60 мл / год і більше - адекватний діурез.

При еклампсії показник ЦВТ не настільки інформативний і тому при відсутності інших показань немає необхідності в катетеризації підключичної вени в гострому періоді.

Протокол медикаментозної терапії еклампсії до пологів

• Внутрішньовенно магнію сульфат 5 г протягом 5-10 хв, а далі зі швидкістю 2 г / год.
• Бензодіазепіни (діазепам 20 мг).
• Барбітурати (фенобарбітал 0,2 мг). При збереженні судомної готовності - тіопентал натрію 100-200 мг внутрішньовенно крапельно та ШВЛ.
• Інфузійна терапія в обсязі до 40-45 мл / год (тільки кристалоїди).

Гіпотензивної терапії

При збереженій свідомості після нападу судом слід продовжувати консервативну терапію протягом 1-4 год з насиченням магнію сульфатом і наглядом за неврологічним статусом. У ці ж терміни необхідно провести розродження.

При відсутності свідомості після нападу судом (комі) необхідно почати проведення ШВЛ в умовах вступного наркозу тіопенталом натрію з подальшим терміновим родоразрешением.

Протягом останніх 20 років не проведено рандомізованих контрольованих досліджень щодо застосування таких препаратів і методів лікування, таких як:

• о- нейролептики (дроперидол),
• СЗП, альбумін,
• плазмаферез, УФ,
• кашель, пеноцеллюлоллін,
• діуретики (фуросемід, манітол),
• наркотичні анальгетики (морфін, тримеперидин, промедол),
• гепарин натрію.

Розродження

Еклампсія - показання для екстреного розродження. Переважний метод розродження після відбувся нападу еклампсії - операція кесаревого розтину. Операція накладення акушерських щипців показана, якщо припадок еклампсії стався під час потуг і головка плоду знаходиться у вузькій частині або в площині виходу з порожнини малого таза. Консервативне завершення пологів через природні родові шляхи на тлі еклампсії можливо лише при врізалася голівці плода.

При терміні вагітності менше 34 тижнів рекомендують при відсутності критичного стану у жінки провести профілактику ОРДС плода глюкокортикоїдами протягом 24 год, але на практиці це виконують вкрай рідко.

[33], [34], [35]

Інтенсивна терапія еклампсії і анестезіологічне посібник при кесаревому розтині

Після нападу еклампсії і відсутності свідомості під час операції кесаревого розтину метод вибору - загальна анестезія, яку проводять за наведеною нижче схемою:

• Вступний наркоз з урахуванням ризику розвитку високої АГ тіопентал натрію - 6-7 мг / кг і фентаніл - 50-100 мкг.
• Для запобігання прогресування АГ на етапі операції до вилучення плоду можна використовувати інгаляційний анестетик енфлуран - до 1,0 об%, ізофлуран - до 1,0 об% або севофлуран - до 1,5 об%.
• На якість вступного наркозу у жінок з еклампсією слід звернути особливу увагу він не повинен бути поверхневим, нібито для того щоб уникнути медикаментозної депресії плоду, а саме навпаки - якомога глибшим.
• Після нападу еклампсії і збереженій свідомості проведення кесаревого розтину можливо на тлі спінальної анестезії.
• Безпосередньо після операції починають (продовжують) введення магнію сульфату в дозі 2 г / год для досягнення протисудомної ефекту.
• Для профілактики післяпологового кровотечі під час ушивання рани матки використовують тільки окситоцин, а метілергометрін абсолютно протипоказаний.

Тактика інтенсивної терапії після пологів

Після закінчення операції кесаревого розтину в умовах загальної анестезії хворий проводять продовжений ШВЛ в умовах седатации тіопенталом натрію і тотальної міоплегія. Не повинно бути ніяких часових нормативів для проведення продовженої ШВЛ, оскільки в ній реально потребує не більше 50% жінок з еклампсією.

Показання до продовженої ШВЛ

• кома,
• крововилив у мозок,
• коагулопатіческое кровотеча,
• шок (геморагічний, септичний, анафілактичний і т д),
• синдром гострого пошкодження легенів ОПЛ, ОРД З, альвеолярний ОЛ,
• нестабільна гемодинаміка,
• прогресуюча ПОН.

Анестезіолог-реаніматолог повинен враховувати, що без адекватної комплексної терапії важкого гестоза і еклампсії, спрямованої на усунення порушень мозкового кровообігу і, відповідно, забезпечення противосудорожного та гіпотензивний ефект, ШВЛ сама по собі не забезпечить успішного результату. З цієї причини тривалість ШВЛ буде визначатися в кожному конкретному випадку і може коливатися від декількох годин до декількох діб і тижнів.

При проведенні продовженої ШВЛ необхідно забезпечити режим нормовентіляціі і вже в перші години після пологів визначити ступінь неврологічних порушень. Для цієї мети на першому етапі скасовують міорелаксанти і оцінюють судомну готовність. При її відсутності наступний етап - скасування всіх седативних препаратів за винятком магнію сульфату, що забезпечує в цих умовах протисудомний ефект. Після закінчення ефекту седативних препаратів визначають рівень свідомості, при неускладненому перебігу еклампсії елементи свідомості повинні з'явитися протягом 24 год. Якщо цього не відбувається при повному скасуванні седативних препаратів протягом доби, то необхідно проведення КТ і МРТ головного мозку. У цій ситуації ШВЛ продовжують до уточнення діагнозу.

Інтенсивна медикаментозна терапія еклампсії після пологів

• Продовження введення магнію сульфату в дозі 1-2 г / год внутрішньовенно не менше 24 год.
• Гіпотензивної терапії при діастолічного АТ понад 90 мм. Рт. Ст.
• Внутрішньовеннаінфузія окситоцину (10 ОД до 2-3 ч).
• Профілактика тромбоемболічних ускладнень введення профілактичних доз НМГ починають через 12 годин після пологів і продовжують до виписки Еластична компресія нижніх кінцівок.
• Антибактеріальна терапія (цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми - за показаннями).
• Рання нутритивная підтримка до 2000 ккал / добу (через назогастральний зонд з перших годин після операції).

Залежно від конкретної ситуації (обсягу інтраопераційної крововтрати, ступеня ураження печінки, нирок і т. Д.) Програму інфузійної терапії може бути розширена за рахунок включення розчинів 6% гідроксиетилкрохмалю середньомолекулярного ваги (200/05, 130 / 0,42) або модифікованого желатину і кристалоїдів. Однак, якщо в післяопераційному періоді пацієнтці проводять ШВЛ на тлі набряку мозку або легеневої недостатності (ГРДС), обсяг введеної внутрішньовенно рідини повинен бути мінімізований, а більша увага повинна бути приділена ентеральне харчування.

• Найбільш вагомі рекомендації по інтенсивної терапії еклампсії, що мають високий рівень доказовості.
• Етіологія і патогенез еклампсії до кінця не вивчені, і в 30% випадків еклампсія виникає раптово при будь-якого ступеня тяжкості прееклампсії.
• Лабораторні та інструментальні методи діагностики мають низьку прогностичну цінність щодо розвитку еклампсії.
• Судомний напад при еклампсії пов'язаний з порушенням ауторегуляції МК, підвищенням тонусу мозкових судин, гіперперфузії і вазогенного набряку головного мозку. Розвиток коми обумовлено своєчасно не усуненими порушеннями мозкового кровообігу, що призводить до наростання гіпоксії, вазогенний і цитотоксического набряку головного мозку і формування енцефалопатії складного генезу.
• Профілактика еклампсії базується на проведенні протисудомну і гіпотензивної терапії.
• Препарат вибору для профілактики і лікування еклампсії - магнію сульфат 5 г внутрішньовенно болюсом протягом 10 хв, потім внутрішньовенно струменево зі швидкістю 2 г / год. Магнію сульфат перевершує всі застосовувані в даний час протисудомні засоби по ефективності профілактики еклампсії.
• Гіпотензивна терапія включає в себе комплекс препаратів, застосування яких має базуватися на регіональних стандартах. Необхідно враховувати протипоказання до застосування гіпотензивних препаратів під час вагітності.
• При проведенні інфузійної терапії слід обмежити обсяг введеної внутрішньовенно рідини до 40-45 мл / год (максимально - 80 мл / год) і застосовувати тільки кристалоїди.
• До пологів необхідний постійний моніторинг серцебиття плоду.
• Для профілактики розвитку еклампсії у жінок з прееклампсією для знеболювання пологів і акушерських операцій слід використовувати регіонарних анестезію (епідуральну, спинальну).
• Для профілактики післяпологового кровотечі застосовують тільки окситоцин. Метілергометрін у жінок з еклампсією протипоказаний.
• Після розродження необхідна рання оцінка неврологічного статусу для виключення необхідності нейрохірургічного втручання і корекції лікувальної тактики.