Стеноз тристулкового клапана: причини, симптоми, діагностика, лікування

Стеноз тристулкового клапана - звуження отвору тристулкового клапана, що утрудняє потік крові з правого передсердя в правий шлуночок. Майже всі випадки бувають результатом ревматичної лихоманки. Симптоми стенозу тристулкового клапана включають тріпочуть дискомфортні відчуття в області шиї, втома, холодну шкіру і дискомфорт в правому верхньому квадранті живота. Видно пульсація яремних вен, часто чути пресистолический шум в четвертому міжребер'ї зліва на краю грудини, що посилюється на вдиху. Діагноз встановлюють за допомогою ехокардіографії. Стеноз тристулкового клапана зазвичай буває доброякісним станом, тому не призначають ніякої специфічної терапії, проте відносно хворих, що мають симптоматику, може бути ефективно хірургічне лікування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Що викликає стеноз тристулкового клапана?

Стеноз тристулкового клапана майже завжди буває наслідком ревматичної лихоманки. У більшості випадків присутній також і ТР, як і при ураженні мітрального клапана (зазвичай при мітральному стенозі). Рідкісні причини стенозу тристулкового клапана включають ВКВ, карциноїдних синдром, мікс правого передсердя (ПП), вроджену патологію, первинну або метастатичну пухлина і обмежений констриктивний перикардит. Праве передсердя стає гіпертрофованим і розтягнутим, розвивається серцева недостатність, як ускладнення ураження правих відділів серця, однак без дисфункції правого шлуночка. Останній залишається недостатньо заповненим і має малі розміри. Іноді виникає фібриляція передсердь.

Симптоми стенозу тристулкового клапана

Симптоми важкого стенозу тристулкового клапана включають пульсуючий дискомфорт в області шиї (через гігантську яремної пульсової хвилі), втома, холодні шкірні покриви (через низький серцевого викиду) і дискомфорт в правому верхньому квадранті живота (через збільшену печінки).

Першим видимою ознакою стає гігантська мелкозубчатая хвиля а з поступовим зниженням у на яремних венах. При розвитку фібриляції передсердь хвиля v стає помітною в яремному пульсі. Можна виявити набухання яремних вен, що збільшується при вдиху (симптом Куссмауля). Лице може набувати темне забарвлення, можливе розширення вен шкіри голови, коли хворий лежить (симптом «припливу»). Безпосередньо перед систолой може відчуватися печінкова пульсація. Часто виникають набряки.

При аускультації стеноз тристулкового клапана може давати м'який тон відкриття клапана. Іноді чути клацання в середині діастоли. Для стенозу тристулкового клапана характерний короткий скребуть нарастающе-регресний пресистолический шум, який чути найкраще через стетоскоп з діафрагмою в четвертому чи п'ятому межреберье праворуч від грудини або в епігастральній ділянці, коли хворий сидить, нахилившись вперед (наближення серця до грудної стінці) або лежить на правому боці (збільшується потік через клапан). Шум стає голосніше і більш довгим при маневрах, що збільшують венозний приплив (наприклад, фізичні вправи, вдих, підйом ноги, проба Мюллера), і більш м'яким і коротким при прийомах, що зменшують венозний приплив (вертикальне положення, проба Вальсальви).

Ознаки стенозу тристулкового клапана часто поєднуються з симптомами мітральногостенозу і тому маскуються проявами останнього. Шуми можна розрізнити і клінічно.

Діагностика стенозу тристулкового клапана

Попередній діагноз ставлять на підставі анамнезу, фізикального обстеження і підтверджують допплеровской ехокардіографії, при якій виявляють градієнт тиску в області тристулкового клапана> 2 мм рт. Ст. З високошвидкісним бурхливим потоком і уповільненим наповненням передсердя. Двомірна ехокардіографія може показати розширення правого передсердя. Часто виконують ЕКГ і рентгенографію грудної клітини. Дані ЕКГ можуть відобразити розширення правого передсердя в диспропорції по відношенню до гіпертрофії правого шлуночка і високий, загострений зубець Р в нижніх відведеннях і V1. Рентгенографія грудної клітини може продемонструвати розширену верхню порожнисту вену і розширення правого передсердя, яке визначається у вигляді розширеної правої межі серця. Внаслідок застою в печінці можливе збільшення активності печінкових ферментів.

Різниця шумів при стенозі тристулкового і мітрального клапанів

Характеристика	Трикуспідального	Мітральний
Характер	Скребущий	Буркітливий, високочастотний
Тривалість	Короткий	Тривалий
Час появи	Починається в ранній діастолі і не наростає до S	Наростає протягом діастоли
Причини посилення шуму	Вдих	Фізичне навантаження
Місце найкращого вислуховування	У нижній частині грудини справа і зліва	Верхівка серця, коли хворий лежить на лівому боці

При стенозі тристулкового клапана катетеризацию серця, призначають рідко. Якщо катетеризація призначена (наприклад, для оцінки анатомії вінцевих судин), в результаті дослідження можна виявити збільшений тиск в ПП з повільним зниженням в ранню діастолу і градієнт діастолічного тиску в області тристулкового клапана.

[8], [9], [10], [11],

Лікування стенозу тристулкового клапана

Показання для призначення лікування є недостатніми. У всіх хворих, що мають клінічні прояви, лікування повинно включати раціон з низьким вмістом кухонної солі, сечогінні засоби і інгібітори АПФ. Хворих з клапанним градієнтом тиску близько 3 мм рт. Ст. І площею клапана <1,5 см ² можна піддати оперативному лікуванню. Методи лікування включають балонну вальвулотоміі і (у хворих з незадовільними її результатами, здатних перенести хірургічне втручання) відкриту пластику клапана або його протезування. Порівняльні результати не вивчені. Корекція стенозу тристулкового клапана без лікування співіснують мітральногостенозу може провокувати левожелудочковую серцеву недостатність.