Компресійні осколкові переломи тіл шийних хребців: причини, симптоми, діагностика, лікування

Осколкові компресійні переломи тіл шийних хребців виникають при компресійному механізмі насильства, коли травмує сила діє вертикально по осі випрямленого шийного відділу хребта.

Так як нормальним становищем шийного відділу хребта є лордоз, то такі пошкодження виникають в тих випадках, коли голова і шия знаходяться в положенні передньої флексії - в цьому положенні зникає лордоз і тіла хребців встановлюються по вертикалі. Збереження цілісності задніх опорних структур при таких пошкодженнях дозволяє віднести їх до числа стабільних. Незважаючи на це змістився назад задній фрагмент тіла зламаного хребця або маси розірваного диска можуть викликати здавлення передніх відділів спинного мозку.

[1]

Симптоми осколкових компресійних переломів тіл шийних хребців

Симптоми осколкових компресійних переломів тіл шийних хребців варіюють від картини забиття хребта до пошкодження хребта, ускладненого тетраплегією. Такого роду ушкодження, що протікають з незначними, здавалося б, нешкідливими симптомами, є особливо підступними. Відносно невелика, додаткове насильство може привести до катастрофи. Постраждалих з незначними скаргами і бідної клінічною картиною, при відповідному механізмі насильства слід обов'язково піддати рентгенологічного дослідження. Найчастіше при неускладнених пошкодженнях потерпілі скаржаться на болі в області шиї, що посилюються при рухах. Голову вони утримують руками. Обмежені і болючі всі види рухів. Можуть бути виявлені садна і крововилив в області потилиці і тім'я. Іноді відзначається утруднене і хворобливе ковтання. Неврологічні симптоми можуть бути відсутніми або бути виявлені при спеціальному обстеженні. Нарешті, вони: можуть бути виражені грубо, аж до наявності тетрапарез або тетраплегія.

Діагностика осколкових компресійних переломів тіл шийних хребців

Рентгенологічна картина, характеризується різним ступенем подрібнення тіла хребця з пошкодженням замикальних пластинок і розривом суміжних дисків. Найчастіше більш чітко помітний один передній, більший відламок, який зазвичай виступає за передню краеобразующей лінію тіл хребців. Висота тіла знижена, Воно може бути кілька розширене в бічній або передньо-задній проекції. Суміжні міжхребцеві простору звужені. На профільної спондилограмме на рівні ушкодження хребетний канал може бути звуженим внаслідок вистоянія вкінці заднього фрагмента тіла зламаного хребця.

Правильна оцінка анамнезу та клініко-рентгенологічних даних, як правило, дозволяє поставити правильний діагноз ушкодження.

[2], [3], [4]

Лікування осколкових компресійних переломів тіл шийних хребців

Найбільш поширеним і загальновизнаним методом лікування осколкових компресійних переломів тіл шийних хребців є тривала іммобілізація гіпсовою пов'язкою в розрахунку на наступ спонтанного переднього кісткового блоку.

При незначній компресії тіла зламаного хребця гіпсову пов'язку накладають відразу. При вираженому ступені зниження висоти тіла зламаного хребця може бути проведена спроба відновлення анатомічної форми і висоти зламаного хребця шляхом витягування по довгій осі хребта з помірною гиперєкстензии шийного відділу хребта. Для цього накладають скелетневитягування за кістки склепіння черепа і застосовують вантаж 6-8-10-12 кг. При свіжих ушкодженнях, як правило, вдається досягти розправлення тіла зламаного хребця і відновлення його анатомічної форми. Роблять контрольну спондплографію. Найбільш доказовою є профільна спондилограма, на якій вдається визначити зменшення або зникнення розплющування тіла хребця, випрямлення краеобразующей лінії заднього відділу тіл хребців, що утворюють передню стінку хребетного каналу. Збереження передньої і задньої поздовжніх зв'язок робить цю маніпуляцію щодо безпечної. З цих же причин змістився назад, в сторону хребетного капала фрагмент зламаного тіла хребця може вправитися.

Після досягнення вправлення накладають краніоторакальную гіпсову пов'язку терміном, на 4-6 місяців. За зняття пов'язки рентгенологічно зазвичай визначається передній кістковий блок по ходу обизвествівшейся передньої поздовжньої зв'язки. Мають місце деяке обмеження руху в шийному відділі хребта, різного ступеня виражена болючість. Всі ці явища незабаром зникають під впливом масажу і фізіотерапевтичних процедур. Лікувальну гімнастику необхідно проводити обережно, під наглядом досвідченого фахівця.

Краніоторакальная гіпсова пов'язка найкраще забезпечує іммобілізацію пошкодженого шийного відділу хребта. Однак замість неї може бути використана пов'язка типу гіпсового коміра Шанца з добре отмоделірованнимн «козирками» в області потилиці, підборіддя і верхньої частини грудної клітки.

Працездатність потерпілого швидко відновлюється після зняття гіпсової пов'язки. Люди розумової праці нерідко можуть приступити до роботи і до зняття гіпсової пов'язки.

Далеко не у всіх хворих навіть при настанні спонтанного переднього кісткового блоку настає клінічне одужання. Це обумовлено анатомічними змінами, які виникають при даному виді пошкоджень. Вельми часто при цих пошкодженнях має місце іптерпозіція масами розірваного диска між фрагментами тіла зламаного хребця. Утворився кістковий блок охоплює тільки передній відламок тіла. Маси розірваних міжхребцевих дисків перешкоджають утворенню суцільного кісткового моноліту. Це призводить до того, що найбільш відповідальні відділи зламаного хребця - задній фрагмент тіла - залишаються рухливими, ніж та зумовлюються наступні патологічні зміни і виникають пізні ускладнення. До числа цих пізніх змін і ускладнень слід віднести можливість вторинної компресії тіла зламаного хребця, що приводить до осьової деформації хребта, виникнення міжхребцевих остеохондрозов з усією яскравою і різноманітною гамою їх клінічних проявів, прогресуючу компресію передніх і передньо-бокових відділів спинного мозку і спинномозкових корінців. У більш пізніх випадках можна спостерігати і хронічну прогресуючу бічну миелопатию.

Консервативне лікування цих пізніх ускладнень, як правило, неефективно, а оперативне - пов'язане з відомими труднощами.

Тому при компресійних осколкових переломах тіл шийних хребців у відповідних випадках доцільним є первинне раннє оперативне лікування, що полягає у видаленні уламків тіла зламаного хребця, пошкоджених суміжних міжхребцевих дисків, відновлення нормальної висоти передніх відділів пошкодженого відрізка хребта, виправленні осьової деформації хребта і створенні умов для настання тотального переднього кісткового блоку. Таким способом лікування є запропонований і розроблений Я. Л. Цивьян в 1961 р передній спондилодез за типом часткового заміщення тіла зламаного хребця. При наявності необхідних умов і кваліфікації лікаря цей метод ми вважаємо методом вибору при лікуванні осколкових компресійних переломів тіл шийних хребців.

При наявності відповідних показань це втручання може бути розширено до повного видалення тіла зламаного хребця і здійснення передньої декомпресії з подальшим повним заміщенням тіла зламаного хребця.

Передній спондилодез

Показання до операції: роздроблення осколкові компресійні переломи тіл шийних хребців. При відсутності спеціальних показань до негайного втручання проводять операцію на 3-1-у добу після ушкодження. Передопераційна підготовка полягає в наступному. Проводять скелетневитягування за кістки склепіння черепа. Постраждалого укладають на жорстку постіль зі щитом. Так як при цих пошкодженнях зазвичай є осьова деформація хребта під кутом, відкритим наперед, витягування за череп здійснюється в горизонтальній площині. Проводять симптоматичне медикаментозне лікування. Необхідні догляд за кишечником і сечовим міхуром, профілактика пролежнів.

Знеболювання - ендотрахеальний наркоз з керованим диханням. Постраждалого укладають на операційний стіл в положенні на спині. Скелетневитягування за кістки склепіння черепа. Під падплечья потерпілого підкладають жорстку клейончасту плоску подушку висотою 10-12 см. Тяга за кістки склепіння черепа здійснюється по осі, що проходить кілька донизу від горизонтальної площини, внаслідок чого голова потерпілого виявиться трохи закинутою назад, а шия - в положенні екстензіі. Крім того, голова повертається кілька вправо так, що підборіддя виявляється зверненим вправо під кутом в 15-20 °.

Оперативний доступ. Застосовують поперечний по одній з шийних складок або по передньо-внутрішнього краю грудино-ключично-сосковий м'язи. Перевагу слід віддати лівостороннього доступу, але може бути використаний і правобічний.

Маніпуляції на хребті. Після оголення області пошкодження, перш ніж приступити до маніпуляцій на тілах хребців, слід переконатися в точної локалізації пошкодження.

При відомій навичці тіло пошкодженого хребця визначають наявністю крововиливів в оточуючих паравертебральних утвореннях, кольором і характером передньої поздовжньої зв'язки, яка в місці пошкодження зазвичай буває більш тьмяною. Іноді в ній виявляються невеликі поздовжні розриви і розшарування волокон, вона дещо потовщена, покрита тонким шаром фібрину. Може бути виявлено вистояніе передньої частини зламаного тіла допереду, зниження висоти його передніх відділів, звуження або повне зникнення суміжних міжхребцевих дисків, що перекриваються вентральними пластинками зламаного тіла і тіл суміжних хребців. Найбільш переконливі дані виявляються при відшаруванні передньої поздовжньої зв'язки: перелом вентральної замикаючої пластинки тіла, синюшне її фарбування, менша щільність, випадання мас пульпозних ядер пошкоджених суміжних дисків. На перших порах все ж краще навіть при повній, здавалося б, впевненості і точності локалізації пошкодженого хребця вдатися до контрольної спондилографии з попередньою маркуванням товстими металевими спицями. Для цього після оголення передніх відділів хребта в міжхребцеві диски, розташовані вище і нижче передбачуваного зламаного хребця. Вводять по одній металевої спиці і виробляють контрольну бічну спонділограммах, на підставі якої і визначають правильність локалізації місця пошкодження.

Передню поздовжню зв'язку розсікають у вигляді лежачої на боці букви Н. Її паралельні лінії проходять через тіла вище-і нижележащих тіл хребців, а поперечна лінія - ближче до лівої сторони тіла хребця. На цю, здавалося б, незначну технічну деталь ми звертаємо увагу тому, що відшарування лівого борту розсіченою передньої поздовжньої зв'язки представляє відомі технічні труднощі. Розсічену передню поздовжню зв'язку отслаивают за допомогою тонкого гострого долота з передньої поверхні зламаного тіла, суміжних міжхребцевих дисків, каудального відділу вищого і краниального відділу нижчого тіл хребців. При свіжих ушкодженнях, як згадувалося вище, передня поздовжня зв'язка обливає просоченої кров'ю. Під зв'язкою можна виявити кров'яні згустки. З зламаного тіла виділяється темна венозна кров. Воно може бути м'яким і мнеться під долотом. За допомогою кісткових ложок і доліт видаляють відламки зламаного тіла хребця, згустки фібрину, кістковий детрит і маси розірваних дисків. Кісткові фрагменти, як правило, легко видаляються навіть пінцетом. Відомі труднощі представляє видалення залишків пошкоджених дисків, особливо їх фіброзних кілець. Пошкоджені диски видаляють але можливості повністю, за виключеному задньо-бокових відділів їх фіброзних кілець. При видаленні кісткових фрагментів слід зберігати бічні компактні, пластинки тіл хребців. За допомогою гострого тонкого долота знімають і видаляють замикальні пластинки па прилеглих тілах суміжних хребців приблизно на 1/2 або 3/4 їх передньо-заднього діаметра. При видаленні замикальних пластинок необхідно зберігати їх лімб, який у вигляді невеликого козирка нависає над тілами. Збереження лімба допоможе утримати на місці вставлений в дефект хребця кістковий трансплантат, не даючи йому вислизнути вперед.

В результаті проведених маніпуляцій в місці пошкодженого тіла і прилеглих міжхребцевих дисків утворюється дефект прямокутної форми. Його верхньою стінкою є тіло вишележащего хребця, у якого в результаті видалення замикаючої пластинки оголена губчаста кістка, нижньою стінкою - оголений спонгіозний шар нижчого хребця, а задньої - спонгіозний шар задньої частини зламаного хребця. Таким чином, при частковому видаленні тіла зламаного хребця утворюється ложе, стінками якого є оголена кровоточить губчаста кістка.

Для заповнення утвореного кісткового дефекту може бути використаний як ауто-, так і гомопластіческій кістковий трансплантат.

В утворений дефект тіла хребця вставляють компактно-спонгіозний аутотрансплантат, взятий у вигляді прямокутника з гребеня крила клубової кістки. Вертикальний розмір трансплантата повинен бути на 1,5-2 мм більше, ніж той же розмір дефекту хребця. Задня, верхня і нижня стінки трансплантата повинні представляти собою губчасту кістку. У момент введення трансплантата в дефект шийного відділу хребта надають трохи більшу екстензію, дякуй чому вертикальний розмір дефекту дещо збільшується. Після установки трансплантата шийного відділу хребта надають попереднє положення. Трансплантат міцно утримується в дефекті тілами суміжних хребців. Клаптик відшарованої передньої поздовжньої зв'язки укладають на його місце і фіксують тонкими капроновими швами. По ходу операції здійснюють ретельний гемостаз. Зазвичай, як правило, незначна крововтрата виникає тільки при маніпуляціях на тілах хребців; всі ж інші етапи оперативного втручання не супроводжуються крововтратою. Вводять антибіотики. Пошарово вшивають краю рани. Накладають асептичну пов'язку. Б процесі операції проводять своєчасне і повноцінне заповнення крововтрати.

Всі маніпуляції па хребті повинні бути м'якими і плавними. В іншому випадку в післяопераційному періоді може виникнути висхідний набряк спинного мозку. Кожні 8-10 хвилин слід послабляти гачки, розтягують краї рани (особливо зовнішній), для відновлення кровотоку в сонної артерії і відтоку венозної крові з головного мозку по системі внутрішньої яремної вени. Слід дбайливо ставитися до висхідних симпатичним волокнам. При їх здавленні може виникнути стійкий симптом Горнера. Уважно і дбайливо слід поставитися до поворотного нерву, щоб попередити параліч голосової зв'язки,

Після відновлення спонтанного дихання виробляють екстубацію. Постраждалого переводять в післяопераційну палату і укладають на жорстку постіль. Під область шиї підкладають м'яко-еластичний валик. Здійснюють скелетневитягування за кістки склепіння черепа в горизонтальній площині вантажем 4-6 кг. Проводять симптоматичне медикаментозне лікування, вводять антибіотики. За свідченнями застосовують дегідратаційних терапію. У післяопераційній палаті все має бути готове до екстреної інтубації і трахеостомії в разі виникнення розладів з боку дихання.

На 7-8-у добу знімають шви і припиняють скелетневитягування. Накладають краніоторакальную гіпсову пов'язку терміном на 3 місяці. При відсутності супутніх неврологічних розладів або залишкових явищ пошкодження спинного мозку або його елементів працездатність відновлюється через 2-3 тижні після зняття гіпсової пов'язки.

На контрольних спонділограммах відзначається правильна вісь шийного відділу хребта н відновлення анатомічної форми його передніх відділів. Передній кістковий блок IV-VI шийних хребців.

При наявності грубих петрологических симптомом здавлення передніх відділів спинного мозку, викликаних зміщеному л сторону хребетного капала заднього фрагмента тіла зламаного хребця пли наявністю інших симптомів, що вказують на прогресуюче здавлений НЕ спинного мозку, і процесі описаного вище оперативного втручання може бути здійснена передня декомпресії хребетного каналу з подальшим повним заміщенням тіла хребця. Для всього операцію часткової резекції і часткового заміщення доповнюють тим, що, крім передніх відділів зламаного хребця, додатково видаляють його задні відділи. Якщо є багатоуламковий перелом тіла, то видалення його задніх відділів не представляє труднощів. Якщо ж задній фрагмент зламаного тіла є єдиним уламком, то видалення його слід проводити з певною обережністю, щоб не пошкодити розташований за задньою поздовжньою зв'язкою дуральний мішок. Найбільш відповідальним і важким є видалення задньої компактної пластинки тіла хребця. При відомій навичці і обережності ця маніпуляція може стати реальністю, так як задня поверхня тіла хребця має неміцні зв'язку з задньої поздовжньої зв'язкою.

Відомо, що передня поздовжня зв'язка міцно фіксована до передньої поверхні тіл хребців і в вигляді містка перекидається через межнозвонковие диски. На відміну від цього задня поздовжня зв'язка міцно фіксована до задньої поверхні фіброзних кілець міжхребцевих дисків і досить неміцно пов'язана із задньою поверхнею тіл хребців.

Значного кровотечі з венозних синусів тіла хребця, як правило, не виникає, так як останні пошкоджені в момент травми і тромбіровани.

Для відновлення опорности і стабільності хребта операцію закінчують повним заміщенням тіла хребця. Технічно повне заміщення тіла хребця проводиться так само, як і часткове заміщення тіла. Слід звернути увагу на те, щоб передньо-задній діаметр трансплантата був на 2-3 мм менше передньо-заднього діаметра віддаленого тіла хребця. При цьому умови між задньою поверхнею трансплантата і передньою поверхнею дурального мішка залишиться вільне резервне простір.

Як і для часткового заміщення тіла хребця, для повного заміщення тіла шийного хребця можна використовувати як ауто-, так і Гомокі. Однак перевагу слід віддати аутотрансплантат.

Післяопераційний період проводять так само, як і післяопераційний період після операції часткового заміщення тіла шийного хребця.

[5], [6], [7], [8],