Причини мігрені

Раніше в якості причини мігрені розглядали переважно судинну патологію. Дійсно, під час нападу мігрені відбувається розширення судин твердої мозкової оболонки, в іннервації яких беруть участь волокна трійчастого нерва (так звані трігеміноваскулярной волокна). У свою чергу, вазодилатація і відчуття болю під час нападу мігрені вторинні і зумовлені виділенням з закінчень трігеміноваскулярной волокон больових нейропептидів-вазодилататорів, найважливіші з них - пептид, пов'язаний з геном кальцитоніну (CGRP), і нейрокинин А. Таким чином, активація трігеміноваскулярной системи - найважливіший механізм, що запускає напад мігрені. За останніми даними, механізм такої активації пов'язаний з тим, що у хворих мігренню є підвищена чутливість (сенситизация) трігеміноваскулярной волокон, з одного боку, і підвищена збудливість кори головного мозку - з іншого.

Важливу роль в активації трігеміноваскулярной системи і «запуску» нападу мігрені грають мігренозні провокатори, найбільш часті з них - емоційний стрес, зміна погоди, менструація, голод і фізичне перенапруження.

Частіше напад виникає не під час самого стресу, а після дозволу стресовій ситуації. В якості причини мігрені може грати порушення ритму сну і неспання, причому напади можуть бути спровоковані як недосипанням, так і надмірною сном ( «мігрень вихідного дня»). Деякі харчові продукти: алкоголь (особливо червоне вино і шампанське), шоколад, цитрусові, деякі сорти сиру, продукти, що містять дріжджі, - також можуть запускати напад мігрені. Провокує дію деяких продуктів пояснюють вмістом в них тираміну і фенілетіламіна. До провокаторам мігрені можна віднести судинорозширювальні препарати, шум, задуху, яскравий і миготливе світло.

[1], [2]

Фактори ризику розвитку мігрені

• гормональні зміни
• харчові фактори
• менструація
• вагітність
• клімакс
• Контрацептиви / замісна гормональна терапія
• голод
• алкоголь
• Харчові добавки
• Продукти (шоколад сир, горіхи, цитрусові, ін.)
• фізичні фактори
• Фактори навколишнього середовища
• Фізичне навантаження
• Недостача сну
• надлишок сну
• Стрес / розслаблення
• тривога
• метеофактори
• Яскраве світло
• запахи
• духота

Найбільш часті фактори ризику розвитку нападів мігрені (тригери)

Фактори ризику
Гормональні	Менструація, овуляція, оральні контрацептиви, гормональна замісна терапія
Дієтичні	Алкоголь (сухі червоні вина, шампанське, пиво); їжа, багата нітритами; моносодовий глютамат; аспартам; шоколад; какао; горіхи; яйця; селера; витриманий сир; пропущений прийом їжі
Психогенні	Стрес, післястресових період (вихідні або відпустку), тривога, занепокоєння, депресія
Проміжний	Яскраве світло, виблискуючі вогні, візуальна стимуляція, флуоресцентне освітлення, запахи, зміни погоди
Пов'язані зі сном	Недолік сну, пересипання
Різноманітні	Черепно-мозкова травма, фізичне напруження, перевтома, хронічні захворювання
Лікарські засоби	Нітрогліцерин, гістамін, резерпін, ранітидин, гідралазин, естроген

Патогенез мігрені

Патогенез мігрені досить складний. Якщо раніше думали, що мігрень - це патологічний стан судин голови, то в останні роки акцент перенесений в сам головний мозок. Первинно порушується метаболізм нейротрансмітерів в головному мозку, що запускає каскад патологічних процесів, що призводять до пароксизму інтенсивної головного болю. Добре відомі сімейні випадки мігрені, яка передається по аутосомно-домінантним типом з високою пенетрантностью гена, особливо по жіночій лінії. Нещодавно виявлено, що сімейна гемиплегическая мігрень пов'язана з дефектом 19-ї хромосоми (локуси 4 і 13). Можливо, інші варіанти мігрені пов'язані з іншими генами хромосоми, які відають обміном нейротрансмітерів.

У розвитку нападу мігрені важливу роль відіграють вазоактивні біогенні аміни - серотонін, катехоламіни, гістамін, пептидні кініни, простагландини та ін. При мігрені відбувається, перш за все, інтенсивне вивільнення серотоніну з тромбоцитів. Серотонін звужує великі артерії і вени, а також розширює капіляри, що створює умови для уповільнення кровотоку і розвитку ішемії мозку. До фази інтенсивного головного болю знижується внутрішньомозкової кровотік, що клінічно проявляється в різних варіантах аури. Якщо редукується кровотік в вертебрально-базилярному басейні, включаючи задню мозкову артерію, то в якості аури мігрені виникають різні розлади зору (фотофобії, фотопсии, гемианопсии, скотоми), фонофобію, дизартрія, вестибулярні і діскоордінаторний порушення. При редукції кровотоку в системі каротидних артерій з'являються клінічні ознаки дисфории, розлади мови, рухів (моно-, геміпарези) або чутливості (парестезії, оніміння і т. П.). При тривалому спазму судин і ирритации вегетативних неміеліннзірованних вазоактивних волокон виділяються в стінку судини нейропептиди - субстанція Р і кальцитонін ген-зв'язаний пептид, нітрокініни, які збільшують проникність стінки і призводять до її нейрогенному асептичного запалення. Це супроводжується набряком стінки судини і її розтягуванням. Вільний серотонін виділяється з сечею в незміненому вигляді або у вигляді метаболітів, і в розпал нападу мігрені його зміст падає, що підсилює атонию судин голови, збільшує проникність судинної стінки. Такі зміни в судинах викликають роздратування чутливих рецепторів трійчастого (тригеминального) нерва і формування больового синдрому відповідної локалізації (очниця, лобно-тім'яно-скронева область). Біль обумовлена не вазодилатацією, а є наслідком порушення аферентних волокон трійчастого нерва в стінках судин. Васкулярної-тригеминальная теорія широко досліджується в останні роки. Існує гіпотеза про первинну патології тромбоцитарної системи. При мігрені виявляється підвищена агрегація тромбоцитів. Ця агрегація посилюється при зниженні активності ферменту МАО (моноаміноксидази), тому напади можуть провокуватися при вживанні продуктів, що містять тирамін, який пов'язує МАО. Тирамін також впливає на вивільнення серотоніну з тромбоцитів і норадреналіну нервових закінчень, що ще більше підсилює вазоконстрикцію. Одночасно в тканинах сповільнюється метаболізм огрядних клітин і збільшується виділення гістаміну, що підсилює, як і серотонін, проникність судинної стінки. Це сприяє проходженню через неї плазмокінінов - тканинних гормонів, зокрема брадикинина, значний вміст якого знаходять і в м'яких тканинах, що оточують скроневу артерію (характерна пульсуючий біль). При розпаді тромбоцитів також збільшується рівень простагландинів, особливо Е1 і Е2, які призводять до зменшення кровотоку у внутрішній і збільшення кровотоку в зовнішньої сонної артерії. Ці процеси сприяють зниженню больового порогу судин. Відомі переважання мігренозних нападів у жінок і часта зв'язок їх з менструальним циклом. Виявлено зв'язок нападів мігрені з рівнем естрогенів плазми, що сприяють збільшенню вмісту серотоніну і зниження больового порогу судинної стінки. Зміни нейрогенной регуляції також призводять до розширення артеріовенозних шунтів, що сприяє «обкрадання» капілярної мережі та ішемічної гіпоксії, переповнення кров'ю венозних судин і надлишкового їх розтягування. У хворих мігренню є і центральна адренергічна недостатність, що проявляється парасимпатическими рисами: артеріальна гіпотензія, вестибулопатія, виразкова хвороба, запори, алергічні реакції і т. П.

В цілому в патогенезі мігрені можна виявити поєднання так званих неспецифічних факторів (мітохондріальна недостатність, збудливість мозку) і специфічних (судинні зміни, функціонування трігемінсваскулярной системи).

Необхідно відзначити, що в генезі, а скоріше в підтримці судинної головного болю у хворих мігренню певну роль відіграє рефлекторне напруження м'язів скальпа і шийного корсета (трапецієподібної, кивательной) у відповідь на болюче вплив. Це підтвердилося під час запису ЕМГ з трапецієподібних м'язів у хворих латералізованние мігренню: осциляції ЕМГ на хворому боці навіть поза нападу були майже в 2 рази більше, ніж на здоровій.

Встановлено, що дебюту і екзацербаціі хвороби, як правило, передують психогенні чинники; в анамнезі виявляється значне число дитячих і актуальних психотравмуючих ситуацій. Для хворих характерні досить виражені емоційні і особистісні зміни. Значимість голови в їхньому уявленні про власну - схемою тіла досить висока, і напади болю виникають в той момент, коли з'являється відчуття загрози певному рівню домагань, свого «его-ідеалу». Біль в цьому випадку - найбільш прийнятний соціальний спосіб «захисту». Виявлення у хворих мігренню вираженого психовегетативних синдрому в поєднанні з описаними вище як ендогенно, так і екзогенно зумовленими нейротрансмітерної порушеннями, т. Е. Наявність психовегетативних-ендокринно-соматичної ланки в генезі хвороби, дає підставу розглядати мігрень як психосоматичне захворювання.

Щодо механізму пучкової головного болю до теперішнього часу немає задовільного пояснення: за даними ряду авторів, в основі її лежить неповноцінність регіональної симпатичноїіннервації (можливо, генетично обумовленої). Періодичність залежить від біоритмів гомеостазу з коливанням рівня вазоактивних речовин. Дія зовнішніх чинників опосередковується через зміни гуморального середовища, в результаті чого порушується компенсація в дефектному ділянці симпатичноїіннервації.

Певний інтерес представляє обговорення мігрені і епілепсії. Загальним для цих станів, по С. Н. Давиденкова, є в першу чергу пароксизмальность, достатня стереотипність нападів, іноді постпріступном сонливість. Результати дослідження денний ЕЕГ були іноді суперечливі: від нормальної до виявлення якоїсь подібності епілептиформні активності. Однак ретельні поліграфічні дослідження, проведені в нічний час, не тільки не виявили епілептичних феноменів на ЕЕГ (хоча сон є потужним фізіологічним провокатором епілептичної активності), але і виявили тенденцію у цих хворих до посилення активуючих впливів (подовження засипання, вкорочення глибоких стадій сну і збільшення поверхневих), що відображає збільшення активації уві сні і наявність емоційної напруженості. Виникнення нічних цефалгій у хворих мігренню, мабуть, пов'язано з швидкою фазою сну, коли, як відомо, відбуваються максимальні зміни вегетативної регуляції, порушення якої початково притаманне хворим на мігрень. Це і проявляється зривом компенсації і виникненням цефалгічного нападу.

Було показано також, що алергічні стани можуть служити лише «пусковим», а не патогенетичним фактором мігрені.

Провокують напади мігрені багато факторів: зміни погоди, геомагнітні впливу, перепади атмосферного тиску, порушення режиму праці та відпочинку (недосипання, надмірна сон), фізичне і розумове перенапруження, зловживання алкоголем, перегрівання і т. П.

Мігрень: що відбувається?

Основними теоріями, що пояснюють патогенез і причини мігрені, вважаються:

1. Судинна теорія мігрені Вольфа (1930). Відповідно до неї мігрень викликається несподіваним звуженням внутрішньочерепних судин, провоцірущім ішемію мозку і ауру. Слідом за цим відбувається розширення внечерепних кровоносних судин, що і викликає головний біль.
2. Тригемінально-васкулярная теорія мігрені (М. Moskowitz і співавт., 1989). Відповідно до неї при спонтанному нападі мігрені виникають потенціали в стовбурових структурах головного мозку, що викликає активацію Тригемінально-васкулярноі системи з виділенням в стінку краніальних судин нейропептидів (субстанція Р, нейропептид, пов'язаний з геном, контролюючим кальцитонін), що викликають їх дилатацію, підвищену проникність і, як наслідок, розвиток в ній нейрогенного запалення. Асептичне нейрогенне запалення активує ноцицептивних термінали аферентних волокон трійчастого нерва, розташовані в судинній стінці, приводячи до формування на рівні ЦНС почуття болю.
3. Серотонінергічна теорія мігрені. Відомо, що серотонін (5-гідро-оксітріптамін) значно більше інших трансмиттеров, (тобто хімічних речовин, які здійснюють взаємодію між клітинами), втягується в патофизиологию мігрені, і, ймовірно, грає инициирующую роль у розвитку мігренозного головного болю.

Мігрень поділяють на мігрень з аурою (класичну) і мігрень без аури (просту). Проста мігрень спостерігається частіше - 80% всіх випадків мігрені, при простій мігрені біль виникає без провісників і зазвичай зростає повільніше. Класична мігрень починається з зорових або інших симптомів.

У 1948 році Wolff описав три головних діагностичних критерію класичної мігрені:

1. Продромальная стадія або аура, зазвичай зорова.
2. Одностороння головний біль.
3. Нудота або блювота.

В даний час до цих ознак можна додати світло і звукобоязнь, наявність тригерних факторів, спадковий анамнез.

Серед клінічних ознак мігрені описують порушення зору (дефекти полів зору, фотопсія, мерехтлива скотома), іноді виникає афазія, оніміння, дзвін у вухах, нудота і блювота, світлобоязнь, зрідка - тимчасовий геміпарез.

Характерний сімейний анамнез і зв'язок нападів з будь-якими провокуючими факторами - певними видами продуктів (шоколад, червоне вино), голодом, фізичними або емоційними напруженнями, менструацією.

Мігрень з аурою найчастіше починається зі зорових симптомів у вигляді спалахів світла, сліпих плям (худобою) або геміанопсіі (обмеження поля зору). Мігрень зазвичай з'являється тоді, коли зорова аура (що триває кілька хвилин) закінчується або інтенсивність її проявів знижується. Інші провісники нападу мігрені відзначаються значно рідше, але іноді вони слідують один за одним: слідом за гемианопсией з'являються поколювання в лиці або кінцівках. Для мигренозной аури характерна зміна позитивних симптомів негативними (наприклад, за спалахами світла слід скотома, за поколюванням - оніміння). Характерні для мігрені диспепсичні явища виникають на висоті головного болю. Блювота в більшості випадків полегшує мігрень або навіть перериває напад. Під час нападу відзначається також болючість покривів голови.