Як діагностується менінгококова інфекція?

Клінічний діагноз одиничних випадків менінгококового назофарингіту малоймовірний у зв'язку з відсутністю патогномонічних симптомів і завжди вимагає бактеріологічного підтвердження, тобто отримання та типування культури менінгокока з носоглоткового слизу.

Клінічна діагностика менінгококовой інфекції і менінгококкеміі в типових випадках не становить труднощів, проте можливо велику схожість з цілим рядом хвороб, що протікають з геморагічними висипаннями і ураженням ЦНС. Менінгококовий менінгіт клінічно трудноотличим від інших гнійних первинних менінгітів, тому важливо лабораторно підтвердити діагноз генералізованої менінгококової інфекції. Особливе значення для диференціальної діагностики з вірусними інфекціями мають островоспалітельние зміни в крові. Для діагностики менінгококового менінгіту вирішальне значення має дослідження спинно-мозкової рідини.

Лабораторна діагностика менінгококової інфекції заснована на застосуванні мікробіологічних методів, РЛА і ПЛР. Бактеріоскопічно менінгокок можна виявити в крові і спинномозковій рідині, однак дані бактеріоскопії орієнтовними. Виділення культури менінгокока - найбільш достовірний метод, але його результати залежать від багатьох факторів.

• Застосування антибіотиків до забору спинно-мозкової рідини і крові зменшує частоту висіву в 2-3 рази.
• Важливо доставити матеріал в лабораторію відразу поле забору (без охолодження).
• При використанні якісних поживних середовищ частота позитивних результатів на практиці становить 30-60%.

РЛА, що застосовується для виявлення антигену менингококка в спинно-мозкової рідини, збільшує частоту позитивних результатів до 45-70%, нарешті ПЛР дозволяє підтвердити діагноз більш ніж у 90% хворих, причому антибіотики не впливають на частоту позитивних результатів.

Отримання культури збудника дозволяє визначити його чутливість до антимікробних препаратів і при необхідності провести корекцію етіотропної терапії.

Імунологічна діагностика менінгококової інфекції (РПГА) має допоміжне значення, тому що антитіла виявляються не раніше 3-5-го дня хвороби. Достовірне значення має дослідження парних сироваток крові, причому 4-кратне наростання титрів виявляється у 40-60% хворих, av дітей у віці до трьох років - не більше ніж у 20-30%.

[1], [2], [3], [4], [5]

Показання до консультації інших фахівців

Консультація невролога - для уточнення характеру ураження ЦНС, при підозрі на внутрішньочерепні ускладнення, для уточнення діагнозу в сумнівних випадках.

Консультація нейрохірурга - при необхідності диференційної діагностики з об'ємними процесами головного мозку (абсцес, епідуріт, пухлина та ін.).

Консультація офтальмолога - при підозрі на ураження органу зору або об'ємні утворення в ЦНС (огляд очного дна).

Консультація отоневролога - при ураженні слухового аналізатора (неврит VIII пари черепних нервів, лабіринтит).

Консультація кардіолога - при наявності клінічних і електрокардіографічних ознак важкого ураження серця (ендокардит, міокардит, перикардит).

Консультація реаніматолога - при ознаках порушення життєво важливих функцій, при необхідності катетеризації центральної вени.

Діагностика та оцінка тяжкості менінгококової інфекції та септичного процесу

Серед дитячих інфекційних хвороб, що призводять до сепсису, осібно стоїть менингококкемия. Раннє розпізнавання і лікування ймовірного менінгококового сепсису сприяє зниженню смертності.

Починаючи з 1966 р, більше двадцяти п'яти спеціальних систем оцінки були запропоновані, щоб визначити ступінь тяжкості менінгококової хвороб. Всі вони розраховані на оцінку в момент надходження дитини з підозрою на менінгококову інфекцію. Більшість з них були створені і адаптовані для достатнього числа різних популяцій дитячого населення. Показники, що використовуються в даних шкалах, включають клінічні і лабораторні змінні або їх комбінацію.

Нижче наведемо клінічні та лабораторні критерії, які достовірно частіше зустрічалися в групі померлих пацієнтів.

Клінічні та фізіологічні змінні, пов'язані з летальним результатом (Leteurtre S. Et al., 2001)

Клінічні характеристики	Лабораторні показники
Відсутність менінгіту	ВЕ - надлишок підстав ↓
Вік 1	С-реактивний білок (CRP) ↓
Поширеність петехий	Тромбоцити ↓
Інтервал між елементами висипу X	Калій ↑
Потреба в ШВЛ	Лейкоцити (4 x 10 9 / л) ↓
Холодна шкіра	Твір тромбоцитів на нейтрофіли <40
Частота серцевих скорочень Т	Глюкоза ↓
Кома (GCS <8)	Фібриноген (E5Y) ↓
Погіршення в останні години	Лактат ↑
Олі гурія	ПТВ або АПТВ (> 1,5 від норми)
Рефрактерная гіпотензія	Прокальцитонін ↑
Цианоз	Нормальні показники ЦСР
Градієнт температури шкіри та ядра> 3 ° С	Інтерлайкін-6 ↑
PRISM 2 з	Інгібітор активатора ПГ I типу ↑
	Креатинкіназа ↑
	Тропонин ↑
	Адренокортикотропний гормон ↑

У нещодавно опублікованому порівняльному аналізі різні шкали були зрівняні з зазвичай використовуються шкалою PRISM, яка, як виявилося, була кращою (Leteurtre S. étal, 2001).

[6], [7], [8], [9], [10]

Прогностичний індекс менінгококової септицемії Глазго

Прогностичний показник менінгококової інфекції в м. Глазго (GMSPS)

(Leclerc F. Et al., 1987, Sinclair JF, 1987, Thomson APJ, 1991)

Прогностична шкала Глазго менінгококової септицемії (GMSPS) здатна виявити дітей з менінгококцемія і високою ймовірністю смертельного результату. Такі діти потребують проведення більш серйозної інтенсивної терапії

Показник	Значення	Бали
Систолическое АД	<75 мм рт. Ст. При віці <4 років; <85 мм рт. Ст. Якщо> 4 років	3
	> 75 мм рт. Ст. При віці <4 років; > 85 мм рт. Ст. Якщо> 4 років	0
Шкірна до ректальної температурна різниця	> 3 ° С	3
	<3 ° С	0

Показник	Значення	Бали
Модифікована шкала оцінки коми	<8 або погіршення> 3 балів за годину	3
	> 8 і погіршення <3 балів	0
Погіршення за годину перед оцінкою	Є	2
	Ні (стабільний за годину до оцінки)	0
Відсутність менингизма	Є	2
	Ні (є менінгізм)	0
Висип	Висхідна пурпура або поширені екхімози	1
Дефіцит підстав (капілярний або авзвдшьний)	> 8	1
	<8	0

Прогностична шкала менінгококової септицемії Glasgow = Сума оцінок за сімома параметрами.

Модифікована шкала коми

Показник	Значення	Бали
Відкриття очей	Спонтанне	4
	На голос	3
	На біль	2
	Відсутнє	1
Краща вербальна реакція	Повністю орієнтується	6
	Слова	4
	Звуки	3
	Плач	2
	Відсутнє	1
Краща моторна реакція	Виконує команди	6
	Локалізує біль	4
	Рухається на больовий стимул	1
	Відсутнє	0

Модифікована шкала коми = (Бали за відкриття очей) + + (Бали за кращу вербальну реакцію) + (Бали за кращу моторну реакцію)

Інтерпретація:

• Мінімальний ОМБРЗ-показник: 0.
• Максимальний Сяючі-показник: 15.

N.В !: Для прогнозування ймовірності летального результату оцінка повинна проводитися при надходженні або в процесі госпіталізації.

Кінцевий бал для летального результату	Чутливість	Специфічність	Позитивний показник вгадування	Негативний показник вгадування
> 8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
> 10	100%	98%	88%	100%

Шкала оцінки менінгококового септичного шоку Роттердам

Роттердамський бал (менінгококовий септичний шок) (Komelisse RF et al., 1997)

Роттердамська шкала використовується для прогнозування ймовірності летального результату у дітей з менінгококовий септичним шоком.

Лабораторні дані:

1. Калій сироватки.
2. Надлишок / дефіцит підстав.
3. Рівень тромбоцитів.
4. С-реактивний білок.

Оцінка за Роттердамської шкалою = 1,01 + (1,21 х Калій сироватки, моль / л) - (0,29 х Надлишок / дефіцит підстав в моль / л) - (0,024 х Рівень тромбоцитів) - (3,75 х log10 С-реактивний білок, мг / л), де

• рівень тромбоцитів помножений на 109 / л;
• згадуваний log НЕ ілюструє основу 10 або натуральний логарифм, гем не менше випробовуваний інформативний набір виявляє, чго натуральний логарифм дає занадто низьке значення.

Імовірність смерті = ехр (Роттердамська шкала) / (ехр (Роттердамська шкала) + 1).

Точка зору:

• передбачити показник смертності був 71% і виживаності 90%;
• отриманий результат розпізнано коректно у 86% пацієнтів; 3.

Оцінка ризику бактеріального менінгіту у дітей з менінгеальними симптомами

Оцінка небезпеки бактеріального менінгіту для дітей з ознаками менингіту (Oostenbrink R. Et al., 2001; Oostenbrink R. Et al., 2002).

R. Oostenbrink et al. (2001, 2002) розробили шкалу оцінки ризику для дітей з менінгеальними симптомами, засновану на клінічних та лабораторних показниках. Шкала допомагає у визначенні необхідності або непотрібності проведення люмбальної пункції у дитини.

Параметри:

• тривалість скарг в днях;
• блювота;
• ознаки менінгеального подразнення;
• ціаноз;
• петехії;
• порушене свідомість (реагує тільки на біль або реакція відсутня повністю);
• С-реактивний білок сироватки (ЦРЛ).

Показник	Значення	Бали
Тривалість скарг, днів		Кількість днів; бал за кожен
Блювота	Так	1
	Немає	0
Ознаки менингеального роздратування	Так	1
	Немає	0
Цианоз	Так	1
	Немає	0
Петехии	Так	1
	Немає	0
Порушене свідомість	Так	1
	Немає	0
С-реактивний білок (CRP), мг / л	0-9	0
	10-19	1
	> 19	2

Примітки:

• Ознаки менингеального роздратування для дітей до року включають напружений джерельце, дратівливість при огляді, позитивні симптоми Брудзинського і Керніга, симптом треножника, або ригідність потиличних м'язів.
• Ознаки менингеального роздратування для дітей старше року включають біль в шиї, позитивні симптоми Брудзинського і Керніга, симптом треножника і / або ригідність потиличних м'язів.

Загальний бал = (Бали за тривалість скарг) + (2 х Бали за блювоту) + (7,5 х Бали за ознаки менінгеального подразнення) + (6,5 (Бали за ціаноз) + (4 х Бали за петехии) + + ( 8 х Бали за порушене свідомість) + (Бали за ЦРЛ).

Інтерпретація:

• Мінімальний бал: 0,5.
• Максимальний бал: 31.

Ризик бактеріального менінгіту вважається малоймовірним при оцінці за шкалою менш 9,5 бала, в той час як при оцінці більш рівною 9,5 бала ризик наявності менінгіту склав 44%. Чим вище оцінка за шкалою, тим більше ризик наявності менінгіту.

Загальний бал	Показник бактеріального менінгіту
<9.5	0%
9,5-14,9	15-16%
15,0-19,9	44-63%
> 20	73-98%

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Прогностична шкала при менінгококкцеміі у дітей

(Прогностичний показник Leclerc et al. У дитячій менінгококціємії) (Leclerc F. Et al., 1985)

Прогностична шкала Leclerc et al. (1985) дозволяє прогнозувати виживаність у дітей, що знаходяться в септичному шоці, обумовленому важкої менінгококцемія.

Фактори, асоційовані з підвищеною смертністю при менінгококкцеміі, включають в себе:

• Шок.
• Кома.
• Екхіматозная або некротична пурпура.
• Температура тіла <36 ° С.
• Відсутність менингизма.
• Рівень лейкоцитів <10,000 на мкл.
• Рівень тромбоцитів <100,000 на мкл.
• Фібриноген <150 мг / дл.
• Калій> 5,0 ммоль / л.
• Рівень лейкоцитів у спинномозковій рідині <20 на мкл.

Так як шок є одним з основних прогностичних факторів при менінгококкцеміі (42% пацієнтів померли з шоком проти 6%, у яких перебіг захворювання був без шоку), була розроблена прогностична шкала для дітей, які перебувають в стані шоку, яка базувалася на оцінці наступних параметрів:

• Вік.
• Рівень калію.
• Рівень лейкоцитів в крові.
• Клінічні ознаки менингизма.
• Рівень тромбоцитів.

Показник	Значення	Бали
Вік	<1 року	1
	1-2 роки	2
	> 2 років	3
Рівень калію	<5 ммоль / л	0
	> 5 мекв / л	1
Рівень лейкоцитів	> 10 000	0
	<10 000	1
Ознаки менингизма	Немає	0
	Так	1
Рівень тромбоцитів	> 100,000 / мкл	0
	<100,000 / мкл	1

Прогностичний індекс для дітей в шоці = (1,7 х Рівень калію) - (вік) + (0,7 х Рівень лейкоцитів крові) - (1,3 х Ознаки менингизма) + (Рівень тромбоцитів) + 1,9.

Інтерпретація:

• 88% з балом <-1 вижив.
• 75% з балом <0 вижив.
• 39% з балом> 0 вижив.
• 24% з балом> 1 вижив.

Бал	Виживання
-3	100%
-2	81-100%
-1	81-86%
0	60-67%
1	19-48%
2	0-29%
3	0%

Предиктори результату менінгококової інфекції в педіатрії

(Результати прогнозування Альгрена та співавт. У дитячій менінгококової інфекції) (Algren J. T, Lai S. Et al., 1993)

Прогностичні моменти no Algren et al. (1993) можуть бути використані для виявлення дітей з гострою менінгококовою інфекцією, які перебувають в групі ризику по органної недостатності та смерті. Виявлено, що шкала ризику смертності в педіатрії (PRISM) може з точністю прогнозувати сукупну смертність.

Критерії включення пацієнтів:

• Педіатричні пацієнти з гострою на менінгококову інфекцію, що надійшли в дитячий госпіталь Kosair в Луїсвіллі, Кентуккі, за 5 років.
• Перспективний (плановане) вивчення, що послідувало за ретроспективним.
• Вік аналізованих ретроспективних пацієнтів від 1 міс до 16 років і перспективних (планованих) від 3 місяців до 16 років.

Фактори, провіщають органну недостатність:

• Циркуляторна недостатність.
• Низький або нормальний лейкоцитарний рівень (<10,000, мкл).

Коагулопатия, де:

• Циркуляторна недостатність = Зниження пульсу, час капілярного наповнення> 3 с, низький рівень систолічного артеріального тиску (<70 мм рт. Ст. Або <5 центіля за віком).
• Коагулопатия = РТ> 150% від нормального, і говори> 150% від нормального, рівень тромбоцитів <100,000 / мкл.

Органна недостатність:

• Серцево-судинна система: персистуюча або поворотна гіпотензія, що вимагає введення изотонической рідини болюсно> 20 мл / кг, і / або від середньої до високої дози інотропов або інфузії вазопресорів (наприклад, допамін> 5 мкг / кг / хв).
• Дихальна система: значення Pa02 / Fi02 <200 або необхідність в допоміжній вентиляції на період більше 24 годин.
• ЦНС: бал за шкалою Глазго <5.
• Гематологія: лейкоцити <3,000 на мкл, гемоглобін <5 г / дл, або ДВС (РТ і говори> 150% від норми, тромбоцити <100,000 / мкл і продукти розпаду фібриногену> 20 мкг / мл або позитивний тест протамінсульфат).
• Моделі людини анатомічні: креатинін> 2 мг / дл або BUN> 100 мг / дл.

Циркуляторна недостатність	Рівень лейкоцитів <10.000	Коагулопатия	Імовірність органної недостатності
Немає	Немає	Немає	00,001%
Немає	Немає	Є	00,002%
Немає	Є	Немає	25%
Немає	Є	Є	60%
Є	Немає	Немає	99,99%
Є	Немає	Є	99,99%
Є	Є	Немає	100%
Є	Є	Є	100%

Фактори, асоційовані зі смертю:

• Присутність генералізованої органної недостатності.
• Рівень лейкоцитів в ЦСЖ <20 / мкл.
• Рівень лейкоцитів <10,000 / мкл.
• Ступор або кома (8 балів за шкалою Глазго).
• Наявність пурпура.
• Метаболічний ацидоз (сироватковий бікарбонат <<15мекв / л).
• Коагулопатия.

Шкала ризику смертності в педіатрії (PRISM) може з точністю прогнозувати сукупну смертність:

• шкала PRISM вимагає 8-24 ч монітерірованія перед калькуляцією, тому в прийнятті початкового рішення ведення хворого вона може виявитися малоінформативною;
• при свідченні шкали PRISM ризику смертності> 50% тих, що вижили не буде,
• якщо ризик смертності по PRISM 27-49%, то число тих, що вижили і померлих буде пропорційно;
• при використанні показника смертності PRISM> 50% як індикатора смерті його чутливість дорівнювала 67%, а специфічність - 100%.

Інші знахідки:

• петехіальний висип, присутня менше 12 год, не є клінічно значущою.

Значення покрокової логічної регресії:

• X = 4,806 - (10,73 х Циркуляторна недостатність)

(0,752 х Коагулопатия) - (5,5504 х Лейкоцити <10,000 / мкл), де:

• циркуляторная недостатність = - 1, якщо є, +1, якщо немає;
• коагулопатия = -1, якщо є, +1, якщо немає;
• лейкоцити <10,000 = - 1, якщо так, +1, якщо немає.

Імовірність органної дисфункції = (exp (X)) / (1 + exp (X)):

• Y = (-12.73) - (6,800 (рівень лейкоцитів в ЦСР))

(7,82 (ступор або кома)), де:

• рівень лейкоцитів в ЦСЖ <20 = - 1, якщо так, +1, якщо немає;
• ступор або кома = - 1, якщо є, +1, якщо немає.

Імовірність смерті = (exp (Y)) / (exp (Y)).

Диференціальна діагностика менінгококової інфекції

Диференціальної діагностики менінгококової інфекції проводиться, ґрунтуючись на клінічній формі хвороби. Менінгококовий назофарингіт диференціюють від ГРЗ. Грипу, ангіни. Менінгококкемія в ряді випадків доводиться диференціювати від інших інфекційних хвороб, для яких характерні гарячково-інтоксикаційний синдром і геморагічний висип (рикетсіози, геморагічна лихоманка, лептоспіроз). Сепсису, геморагічної форми грипу, токсико-алергічних (медикаментозних) дерматитів, геморагічним діатезом, гострого лейкозу. Комбіновану форму хвороби також диференціюють від сепсису, лептоспірозу, рикетсіозів.

Диференціальна діагностика менінгококового менінгіту проводиться з іншими первинними і вторинними гнійними менінгітами, серозними вірусними менінгітами, туберкульозним менінгітом; менінгізмом при гострих гарячкових захворюваннях, екзогенних і ендогенних інтоксикаціях, порушеннях мозкового кровообігу, об'ємних процесах в ЦНС.

Головна особливість менінгококкеміі складається в появі геморагічної висипки протягом першої доби хвороби, при інших інфекціях - не раніше 2-4-го дня хвороби. При сепсисі, частіше викликаному грамнегативними мікроорганізмами, висип може бути зовні схожа з коккеміческоі, можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, але в більшості випадків є вхідні ворота (наприклад, геніталії) і первинний осередок (сечовивідні, жовчовивідні шляхи і ін.). Характерні ознаки - збільшення селезінки, поліорганность поразок, більш пізні терміни появи висипу (на 3-5-й день). До теперішнього часу зустрічаються випадки, коли на догоспітальному етапі діагностують геморагічну форму грипу. Слід підкреслити, що висип, в тому числі геморагічний, при грипі не виникає, однак можливі дрібні петехії в місцях тертя одягу, при сильному кашлі у дітей - крововиливи в склери, повіки, на лобі, на шиї. 

Токсико-алергічний висип може в окремих випадках носити геморагічний характер або купувати геморагічний характер на 2-4-й день, проте при цьому відсутні лихоманка, озноб і інші прояви токсикозу. Висип рясна, часто зливна, особливо в області суглобів, на щоках, животі, опуклою частини сідниць. Спостерігаються стоматит, глосит. Для геморагічного васкуліту лихоманка і інтоксикація не характерні, елементи висипу розташовуються поблизу великих суглобів, мають вигляд бляшок, папул правильної округлої форми, які на 2-3-й день набувають геморагічний характер. Описаної в літературі блискавичної форми капіляротоксикозу не існує, по всіх клінічних та лабораторних критеріїв вона відповідає фульминантной менінгококкеміі. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується підвищеною кровоточивістю слизових оболонок, правильної форми крововиливами з шкіру, відсутністю гарячково-інтоксикаційного синдрому.

При гострому лейкозі можлива поява геморагічної висипки на тлі інших проявів хвороби (загальної слабкості, носових кровотеч, блідості шкіри, некротической ангіни, лихоманки), які передують появі висипу на 2-3-му тижні і далі.

Великі труднощі представляє диференціальна діагностика поєднаної форми менінгококової інфекції з гострим сепсисом, найчастіше стафілококовим, що протікає з ендокардитом і тромбоемболії мозку. У цих випадках висип може з'явитися на 2-3-й день хвороби, але часто поряд з геморагіями є Пустульозний і Пустульозний-геморагічні елементи. Особливо характерні геморагічні висипання в області долонь, стоп, на пальцях. Часто зислушіваюгся шуми в області серця. Крім менінгеальної, виявляють грубу очаговую симптоматику. Дослідження спинно-мозкової рідини виявляють 2-3-значний нейтрофільний або змішаний плеоцитоз. Слід зазначити, що в ранні терміни УЗД серця не дозволяє виявити накладення на клапанах.

Важливо підкреслити, що. Крім менінгококового. Первинними (без наявності гнійно-запального вогнища) можуть бути пневмококової та гемофільної менінгіти. При цьому клінічні відмінності носять кількісний характер і не дозволяють провести диференціальну діагностику без бактеріологічного підтвердження. Важливе значення має виявлення пневмонії, отиту, синуситу, властивих вторинному Пневмококової менінгіту. Крім того, пневмококової менінгіт може бути проявом пневмококової сепсису (пневмококнеміі), для якого характерна дрібна геморагічна висипка, що локалізується переважно на бічних поверхнях грудної клітини. Вторинні форми гнійного менінгіту розвиваються при наявності гнійного вогнища або сепсису, тому диференціальна діагностика не становить труднощів.

Диференціальна діагностика з серозним вірусним менінгітом часто можлива на догоспітальному етапі на підставі:

• клінічних симптомів вірусної інфекції (катарально-респіраторний або диспепсичний синдром, паротит);
• появи ознак менінгіту на 3-5-й дні хвороби і пізніше;
• доброякісної картини хвороби (помірно або слабо виражений менінгеальний синдром, лихоманка в межах 37,5-39 "З, відсутність розладів свідомості).

Певні труднощі виникають при дослідженні спинно-мозкової рідини на ранніх етапах розвитку хвороби. У цих випадках часто виражений нейтрофільний плеоцитоз (90% нейтрофілів). При цьому, як правило, спинно-мозкова рідина прозора, кількість клітин не перевищує 200 в 1 мкл, вміст глюкози відповідає верхній межі норми або підвищений. У сумнівних випадках слід зробити повторну пункцію через 24-48 ч. Якщо цитоз стане лімфоцитарним, то мова йде про вірусному менінгіті, якщо ж менінгіт бактеріальний, в спинно-мозкової рідини виявляють гній або зберігається нейтрофільний цитоз. В останні роки частіше, в зв'язку з ростом захворюваності на туберкульоз, зустрічається туберкульозний менінгіт. В поле зору інфекціоніста потрапляють, як правило, хворі, у яких туберкульоз не діагностована або менінгіт - єдине клінічний прояв хвороби. При цьому характерні виражена лихоманка, поступове, протягом декількох днів, наростання головного болю, потім приєднання блювоти і поява менінгеальних симптомів на 5-7-й день хвороби, ранні парези черепних нервів. При дослідженні спинно-мозкової рідини характерні невисокий (до 200-300 в 1 мкл) лімфоцитарний або змішаний плеоцитоз, зниження рівня глюкози з 2-го тижня хвороби. Підвищений вміст білка. При найменшій підозрі на туберкульозну етіологію менінгіту необхідні мікробіологічні дослідження на мікобактерію туберкульозу, дослідження спинно-мозкової рідини методами ІФА і ПЛР, рентгенологічне дослідження легенів і огляд очного дна (міліарний туберкульоз!). Якщо клінічно не можна виключити туберкульозну етіологію менінгіту, специфічне лікування слід починати, не чекаючи лабораторного підтвердження діагнозу. При багатьох гарячкових захворюваннях (грип, пневмонія, сальмонельоз, бешиха та ін.) Може розвиватися менінгеальний синдром. У цих випадках хворих слід негайно госпіталізувати в інфекційний стаціонар. Остаточний діагноз встановлюють на підставі дослідження спинно-мозкової рідини. Менінгізм можливий при деяких отруєннях (наприклад, сурогатами алкоголю), комах (діабетичної, уремічний. Печінкової). У всіх цих випадках відсутня виражена лихоманка, домінує загальномозковою синдром, присутні ознаки відповідної патології. 

При субарахноїдальних крововиливах на 3-4-й день хвороби часто розвивається картина асептичного менінгіту, що супроводжується лихоманкою, наростанням менінгеальних симптомів. Спинно-мозкова рідина, отримана при спинномозковій пункції. Забарвлена кров'ю, причому після центрифугування виявляється її ксантохромия. При мікроскопічному дослідженні виявляють еритроцити, кількість лейкоцитів становить 100-400 в 1 мкл, значно підвищено рівень білка. Головна складність полягає в тому, що при менінгококової менінгіті запалення оболонок також може носити гнійно-геморагічний характер. Саме тому дуже важливі анамнестичні дані: для субарахноїдального крововиливу характерні раптова головний біль ( «удар в голову»), блювота, рання поява менінгеальних симптомів. Лихоманка приєднується пізніше, на 2-3-й день хвороби. У сумнівних випадках необхідно додаткове обстеження (ехоенцефалографія, КТ, МРТ).

[17], [18], [19], [20]