Мігрень: діагностика

Як і при інших первинних цефалгіях, діагноз « мігрень » повністю базується на скаргах і даних анамнезу, і в більшості випадків немає необхідності в проведенні додаткових методів дослідження. Ретельний розпитування - основа правильної діагностики мігрені. При постановці діагнозу слід спиратися на діагностичні критерії МКГБ-2 (нижче наведені діагностичні критерії двох найбільш поширених форм: мігрень без аури і мігрень з аурою).

[1], [2], [3], [4], [5]

Діагностичні критерії мігрені

Характер болю: сильна головний біль; інтенсивність болю наростає за хвилини-години; пульсуючий (вібруючий) характер болю; одностороння локалізація (гемикрания) частіше, ніж двостороння; можливе переміщення локалізації болю (міграція); посилення болю при фізичної активності; тривалість головного болю від 4 до 72 год; періодичність нападів.

Супутні симптоми і ознаки: непереносимість шуму (фонофобію); непереносимість світла (фотофобія); нудота блювота; блідість шкірних покривів лиця, нерідко їх пастозність; артеріальна гіпотензія; запори; симптоми аури, що зустрічаються у 20% хворих: фотопсии (миготливі вогні, мерехтливі зигзагоподібні лінії, блискавки); випадання полів зору (гемианопсии, скотоми); оніміння, парестезії (лиця, кисті або інших ділянок тіла); дизартрія; похитування при ходьбі; дисфории.

Провокують напад мігрені наступні фактори: емоційні переживання, стреси (частіше в стадії розрядки), надлишковий сон або недосипання, шум, яскраве світло, миготіння екрану телевізора, неприємні запахи, сильні подразники вестибулярного апарату (катання на гойдалках, їзда на поїзді, автомобілі, морські подорожі, політ в літаку і т. П.), період овуляції і менструації, фізичні навантаження, зміни погоди, алкоголь, великі перерви між прийомами пиши, запори, деякі продукти (шоколад, какао, молоко, сир, горіхи, яйця, помідори, цитру совие, жирна їжа, селера та ін.), деякі лікарські препарати (пероральні протизаплідні засоби) і ін.

Серед усіх варіантів мігрені найчастіше (в двох третинах випадків) зустрічається мігрень без аури (проста мігрень), яка починається без всяких передвісників, відразу з головного болю. Нерідко напад мігрені складається з двох фаз.

Перша - фаза продромальних явищ у вигляді зниження настрою (депресія, страх, рідше - ейфорія), дратівливості і занепокоєння, сльозливості, байдужості до всього оточуючого, зниження працездатності, сонливості, позіхання, зміни апетиту, нудоти, спраги, пастозности тканин, локальних набряків. Ця фаза триває кілька годин.

Друга фаза - головний біль настає в будь-який час доби (нерідко під час сну або при пробудженні), біль наростає протягом 2-5 ч. Приступ головного болю супроводжується зниженням порога збудливості органів почуттів (слуху, зору). Незначний стукіт, мова звичайної гучності, звичний електричне світло стають абсолютно нестерпними. Дотик до тіла може також стати нестерпним.

Пацієнти під час нападу намагаються усамітнитися, туго перев'язати голову, випити теплий чай, кава, затемнити приміщення, лягти в ліжко, закрити вуха подушкою і вкрити ковдрою. Іноді визначається набрякла скроневаартерія, її пульсація видна на око. При сильному стисненні цієї артерії зменшується пульсуючий біль. Судини кон'юнктиви на стороні болю розширені, очі сльозяться, зіниці і очні щілини звужені (симптом Бернара-Горнера), набряклість тканин навколо орбіти і скроні, обличчя бліде.

Протягом одного нападу головний біль може поширитися на всю половину голови і захопити потиличну область, шию. Пульсуючий біль переходить в біль з відчуттям «розколювання» голови, здавлення. Приступ триває декілька годин (8 -12 год). У частини хворих до кінця нападу спостерігається рясне сечовипускання (поліурія). 

Частота нападів мігрені без аури різна, періодичність їх індивідуальна. Характерно їх розвиток не на тлі стресу, фізичного напруження, а на тлі подальшої релаксації (мігрень «вихідного дня»). Зменшуються або зникають напади мігрені під час вагітності і поновлюються після припинення лактації і відновлення місячних.

[6], [7],

Які різновиди має мігрень?

Діагностичні критерії мігрені без аури і мігрені з аурою (МКГБ-2, 2004)

1.1. Мігрень без аури.

• A. Щонайменше п'ять нападів, що відповідають критеріям BD.
• B. Тривалість нападів 4-72 год (без лікування або при неефективному лікуванні).
• C. Головний біль має як мінімум дві з наступних характеристик:
  • одностороння локалізація;
  • пульсуючий характер;
  • інтенсивність болю від помірної до значної;
  • головний біль посилюється від звичайної фізичної активності або вимагає її припинення (наприклад, ходьба, підйом по сходах).
• D. Головний біль супроводжується як мінімум одним з таких симптомів:
  • нудота і / або блювота;
  • світлобоязнь або фонофобія.
• E. Чи не пов'язана з іншими причинами (порушеннями).

1.2.1. Типова аура з мигренозной головним болем.

• A. За щонайменше два напади, що відповідають критеріям BD.
• B. Аура включає щонайменше один з наступних симптомів і не включає рухову слабкість:
  • повністю оборотні зорові симптоми, в тому числі позитивні (мерехтливі плями або смуги) і / або негативні (порушення зору);
  • повністю оборотні чутливі симптоми, в тому числі позитивні (відчуття поколювання) і / або негативні (оніміння);
  • повністю оборотні порушення мови.
• C. Щонайменше два з перерахованих нижче проявів:
  • гомонимная зорові порушення та / або односторонні чутливі симптоми;
  • як мінімум один симптом аури поступово розвивається протягом 5 хв і більше та / або різні симптоми аури виникають послідовно протягом 5 хв і більше;
  • кожен симптом має тривалість не менше 5 хв, але не більше 60 хв.
• D. Головний біль, що відповідає критеріям BD для 1.1. (Мігрень без аури), починається під час аури або протягом 60 хв після її початку.
• E. Чи не пов'язана з іншими причинами (порушеннями).

Відповідно до міжнародної класифікації, розробленої Міжнародним товариством з головного болю, виділяють наступні клінічні форми мігрені:

• I - мігрень без аури (синонім, що застосовувався раніше, - проста мігрень) і
• II - мігрень з аурою (синоніми: класична, асоційована мігрень).

В основі виділення названих форм лежить наявність або відсутність аури, т. Е. Комплексу фокальних неврологічних симптомів, що передують нападу болю або виникають на висоті больових відчуттів. Залежно від типу аури в групі мігрень з аурою виділяють наступні форми:

• мігрень з типовою аурою (раніше - класична, офтальміческая форма мігрені);
• з пролонгованою аурою;
• мігрень сімейна гемиплегическая;
• базилярная;
• мігренозна аура без головного болю;
• мігрень з гостро почалася аурою;
• офтальмоплегическая;
• мігрень ретинальна;
• періодичні синдроми дитячого віку, які можуть бути попередниками мігрені або поєднуватися з нею;
• доброякісні пароксизмальні запаморочення у дітей;
• альтернирующая геміплегія у дітей;
• ускладнення мігрені:
  • мігренозний статус;
  • мігренозний інсульт;
• мігрень, не підпадають під перераховані критерії.

У класифікації дано також основні діагностичні критерії мігрені.

Мігрень без аури

• А. Як мінімум 5 атак мігрені в анамнезі, що відповідають нижчеперелічених критеріям Б-Г.
• Б. Тривалість мігренозних атак від 4 до 72 годин (без лікування або при невдалому лікуванні).
• В. Головний біль має щонайменше два з нижче названих ознак:
  • одностороння локалізація головного болю;
  • пульсуючий характер головного болю;
  • середня або значна інтенсивність болю, що знижує активність хворого;
  • посилення головного болю при монотонної фізичної роботи і ходьбі.
• Г. Наявність хоча б одного з таких супутніх симптомів: нудоти, блювоти, світло-і / або звукобоязні. При цьому важливо мати на увазі, що анамнестичні дані і дані об'єктивного дослідження виключають інші форми головного болю. Дуже істотно наявність вказівок в анамнезі на зміну сторони головного болю, оскільки наявність тільки односторонньої головного болю протягом тривалого часу вимагає пошуку іншої причини головних болів.

Мігрень з аурою

• як мінімум 2 атаки, що відповідають критеріям Б-В;
• мігренозні атаки мають наступні характеристики:
  • повна оборотність одного або більше симптомів аури;
  • жоден із симптомів аури не триває більше 60 хв;
  • тривалість «світлого» проміжку між аурою і початком головного болю - менше 60 хв.

Залежно від особливостей аури і клінічних проявів нападу мігрені з аурою можна визначати переважне залучення в патологічний процес певного басейну. Симптоми аури вказують на порушення мікроциркуляції у внутрішньомозкової території церебральних артерій.

Найбільш частою аурою є зорові порушення з дефектами полів зору у вигляді мерехтливої скотоми: блискучі кулі, точки, зигзаги, молніеподобние спалаху, що починаються в строго визначеному місці. Інтенсивність фотопсий наростає протягом декількох секунд або хвилин. Потім фотопсий змінюються скотомой або розширюється дефект поля зору до гемианопсии - правосторонній, лівосторонній, верхньої або нижньої, іноді квадрантной. При повторних нападах мігрені зорові розлади зазвичай стереотипні. Провокуючими факторами є яскраве світло, його мелькання, перехід з темряви в добре освітлене приміщення, рейсі - гучний звук, різкий запах. 

У деяких пацієнтів перед нападом головного болю виникають зорові ілюзії: всі навколишні предмети і люди здаються видовженими ( «синдром Аліси» - подібне явище описано в книзі Л. Керрола «Апіс в країні чудес») або зменшеними в розмірах, іноді зі зміною яскравості їх забарвлення , а також з труднощами сприйняття свого тіла (агнозія, апраксія), відчуттям «вже баченого» або «ніколи не баченого», порушеннями сприйняття часу, нічними кошмарами, трансами і т. П.

«Синдром Аліси» частіше виникає при мігрені в дитячому віці. Причиною зорових аур є дисциркуляцію в басейні задніх мозкових артерій в потиличній частці і ішемія в суміжних територіях її кровопостачання (тім'яна і скронева частки). Зорова аура триває 15-30 хв, після чого виникає пульсуючий біль в лобно-скронево-гаазнічной області, наростаюча в своїй інтенсивності від півгодини до півтори години і супроводжується нудотою, блювотою, зблідненням шкірних покривів. Середня тривалість нападу такої «класичної» мігрені близько 6 ч. Нерідкі серії повторних нападів. Така мігрень посилюється в першому і другому триместрах вагітності. Рідше аура проявляється центральної або парацентральной скотомой і скороминущої сліпотою на одні або обидва ока. Це викликається спазмом в системі центральної артерії сітківки (ретинальна мігрень). Зрідка перед приступом мігрені спостерігаються минущі окорухових розлади з одного боку (птоз, розширення зіниці, диплопія), які пов'язані з порушенням мікроциркуляції в стовбурі окорухового нерва або з компресією цього нерва в стінці кавернозного синуса при судинної мальформації. Таким пацієнтам необхідно цілеспрямоване ангіографічне дослідження.

Порівняно рідко аура проявляється в минущому парезе руки або гемипарезе в поєднанні з гіпестезією на обличчі, руці або всієї половині тіла. Така гемиплегическая мігрень пов'язана з порушенням мікроциркуляції в басейні середньої мозкової артерії (коркові або глибинні її гілки). Якщо порушення мікроциркуляції розвивається в коркових гілках цього басейну в домінантному півкулі (в лівому у правшів), то аура проявляється в часткової або повної моторної або сенсорної афазії (афатические мігрень). Виражені порушення мови у вигляді дизартрії можливі при дисциркуляции в базилярної артерії. Це може поєднуватися з минущими запамороченнями, ністагмом, похитування при ходьбі (вестибулярна мігрень) або з вираженими мозочковими розладами (мозочкова мігрень).

Також рідко у дівчаток 12-15 років розвивається більш складна аура: починається з порушень зору (яскраве світло в очах змінюється двосторонньої сліпотою протягом декількох хвилин), потім з'являються запаморочення, атаксія, дизартрія, шум у вухах, короткочасні парестезії навколо рота, в руках , ногах. Через кілька хвилин з'являються напад різкої пульсуючого головного болю, переважно в потиличній області, блювота і навіть можлива втрата свідомості (синкопальний стан). У клінічній картині такий базилярної мігрені можуть бути і інші ознаки порушення функції стовбура мозку: диплопія, дизартрія, альтернирующий гемипарез і т. П.

Вогнищеві неврологічні симптоми зберігаються від декількох хвилин до 30 хв. І не більше години. При односторонніх симптомах випадіння функції мозку інтенсивний головний біль зазвичай виникає в протилежній половині черепа.

У ряді випадків аура проявляється в виражених вегетативних гіпоталамічних порушеннях по типу симпато-адреналових, вагоінсулярних і змішаних нападів, а також в емоційно-афективних порушеннях з почуттям страху смерті, тривоги, неспокою ( «панічні атаки»). Ці варіанти аури пов'язані з порушенням мікроциркуляції в гіпоталамусі і лімбіко-гіпоталамічному комплексі.

Всі варіанти мігрені протікають з різною частотою - від 1-2 разів на тиждень, місяць або рік. Зрідка зустрічається мігренозний статус-серія важких, наступних один за одним нападів без виразного світлого проміжку.

При дослідженні неврологічного статусу у хворих мігренню часто виявляються легкі ознаки асиметрії функцій півкуль мозку (у двох третин - на тлі ознак прихованого ліворукості): асиметрія іннервації мімічних м'язів (що виявляється при посмішці), девіація язичка, язика, анізорефлексія глибоких і поверхневих рефлексів, переважно ваготоніческій тип вегетативного статусу (артеріальна гіпотонія, блідість і. Пастозність шкірних покривів, акроціаноз, схильність до закрепів і т. П.). У більшості пацієнтів, хворих на мігрень, виявляються особливості психіки з акцентуацією особистості у вигляді амбітності, гневливости, педантичності, агресивності з постійною внутрішньою напруженістю, підвищеною чутливістю і вразливістю до стресів, дратівливістю, підозрілістю, уразливістю, совісні, дріб'язковістю, схильністю до нав'язливих страхів, нетерпимістю до помилок інших, ознаками депресії. Характерні невмотивовані дисфории. 

При проведенні додаткових досліджень часто виявляються па краниограммах ознаки гіпертензійного-гідроцефальний змін у вигляді посилення судинного малюнка, пальцевидних вдавлений. У однієї третини виявляється аномалія Кіммерле. На ЕЕГ - десінхронія і дізрітмічние прояви. На комп'ютерних та магнітно-резонансних томограмах часто виявляється асиметрія будови шлуночкової системи.

Для швидкої діагностики мігрені розроблена спеціальна експрес-анкета.

• Чи не супроводжувалася чи у Вас головний біль в останні 3 міс наступними симптомами:
  • нудотою або блювотою? ТАК ______; НІ ______;
  • непереносимістю світла і звуків? ТАК _____; НІ ______;
  • обмежувала чи головний біль Вашу працездатність, навчання або повсякденну активність як мінімум на 1 день? ТАК _______; НІ ______.

93% пацієнтів, які відповіли «ТАК» як мінімум на два питання, страждають мігренню.

У більшості випадків при об'єктивному огляді не виявляють органічних неврологічних симптомів (відзначають не більше ніж у 3% пацієнтів). У той же час майже у всіх хворих мігренню при обстеженні виявляють напруга і болючість в одній або декількох перікраніальних м'язах (так званий міофасціальний синдром). В області лиця це скроневі і жувальні м'язи, в області потилиці - м'язи, прикріплені до черепа, м'язи задньої поверхні шиї і надплечий (синдром «вішалки для пальто»). Напруга і хворобливі ущільнення м'язів стають постійним джерелом дискомфорту і болів в потилиці і шиї, вони можуть створювати передумови для розвитку супутньої головного болю напруги. Нерідко при об'єктивному огляді хворого з мігренню можна відзначити ознаки вегетативної дисфункції: долонний гіпергідроз, зміна забарвлення пальців кистей (синдром Рейно), ознаки підвищеної нервово-м'язової збудливості (симптом Хвостека). Як вже було сказано, додаткові обстеження при мігрені не бувають інформативними і показані тільки при нетиповому перебігу і підозрі на симптоматичну природу мігрені.

Характеристика об'єктивного статусу хворих в період нападу і в межпріступном стані

Об'єктивні дані в період цефалгічного кризу при дослідженні неврологічного статусу, як уже вказувалося, залежать від форми мігрені. При цьому інтерес представляють деякі додаткові дослідження під час цефалгічного нападу: комп'ютерна томографія (КТ), реоенцефалографія (РЕГ), термографія, стан мозкового кровотоку і ін. За даними термограмми, виявлені осередки гіпотермії на обличчі, що збігаються з проекцією болю (більше 70% випадків ); на РЕГ під час нападу практично відображаються всі його фази: вазоконстрикція - вазодилатація, атонія стінок судин (артерій і вен), більш-менш виражене утруднення артеріального і венозного кровотоку. Зміни зазвичай двосторонні, але більш грубі на стороні болю, хоча ступінь вираженості цих змін не завжди збігається зі ступенем болю.

За даними КТ, при частих важких приступах можуть з'являтися ділянки зниженої щільності, що свідчать про наявність набряку мозкової тканини, скороминущої ішемії. На М-ехо в рідкісних випадках є вказівка на розширення шлуночкової системи і, як правило, зміщення М-ехо не визначається. Результати ультразвукового дослідження кровотоку під час нападу суперечливі, особливо при вивченні його в різних басейнах. Під час нападу болю на ураженій стороні в 33% випадків наростала швидкість кровотоку в загальній сонній, внутрішньої і зовнішньої сонних артеріях і знижувалася в очній, тоді як у 6% хворих спостерігалися протилежні зміни. Ряд авторів відзначають посилення швидкості мозкового кровотоку переважно в басейні екстракраніальних гілок зовнішньої сонної артерії в період болю.

У соматичному статусі найбільш часто (11-14%) виявлялася патологія шлунково-кишкового тракту: гастрити, виразкова хвороба, коліти, холецистити. Останнє послужило приводом виділити синдром «трьох близнюків»: холецистит, головний біль, артеріальна гіпотензія.

У переважної більшості хворих в міжнападу виявлявся різної інтенсивності синдром вегетативно-судинної дистонії: яскравий червоний стійкий дермографізм (більш виражений на стороні болю), гіпергідроз, судинний «намисто», тахікардія, коливання артеріального тиску частіше в бік його зниження або стійка артеріальна гіпотензія; схильність до алергічних реакцій, вестибулопатии, підвищеним нервово-м'язової збудливості, що проявляється симптомами Хвостека, Труссо - Бансдорфа, парестезіями.

У деяких хворих виявлено мікроосередкова неврологічна симптоматика у вигляді різниці сухожильних рефлексів, гемігіпалгезіі, в 10-14% випадків спостерігалися нейроендокринні прояви гіпоталамічного генезу (церебральний ожиріння, який поєднується з порушенням менструального циклу, гірсутизм). При вивченні психіки виявлені яскраві емоційні розлади, а також деякі особливості особистості: підвищена тривожність, схильність до субдепрессівного і навіть депресивним тенденціям, високий рівень домагань, честолюбство, деяка агресивність, демонстративні риси в поведінці, прагнення з дитинства орієнтуватися на визнання оточуючих, в ряді випадків ипохондрические прояви.

У переважної більшості хворих в анамнезі були вказівки на дитячі психогении (неповна сім'я, конфліктні відносини між батьками) і психотравмуючі ситуації, що передують початку або загострення захворювання. Додатковим дослідженням в 11-22% випадків виявлено помірно виражені гипертензионно-гідроцефальний зміни на краниограмме (посилення судинного малюнка, спинки турецького сідла і т. П.). Склад цереброспинальной рідини зазвичай в межах норми.

Змін на ЕЕГ не виявлено (хоча іноді зустрічаються «плоскі» ЕЕГ, або наявність дісрітміческіх проявів); ехоенцефалографія, як правило, в межах норми. На РЕГ в період між нападами відзначаються зниження або підвищення судинного тонусу, переважно сонних артерій, збільшення або зниження пульсового кровонаповнення їх і дисфункція (частіше складне становище) венозного відтоку; зазначені зміни більш виражені на стороні головного болю, хоча можуть бути і відсутніми зовсім. Не виявлено чітких змін мозкового кровотоку в період між нападами, хоча на цей рахунок дані суперечливі (одні описують зниження, інші - збільшення), що, мабуть, обумовлено фазою дослідження - незабаром або в віддалений період після нападу. Більшість авторів вважають, що ангіоспазм викликає зниження регіонарного мозкового кровотоку на досить тривалий період часу (доба і більше).

Крім зазначених рутинних досліджень, у хворих мігренню вивчається стан аферентних систем, які, як відомо, є системами, що сприймають і проводять больові відчуття. З цією метою досліджуються викликані потенціали (ВП) різної модальності: зорові (ЗВП), слухові потенціали стовбура мозку (ВПМС), соматосенсорні (ССВП), ВП системи трійчастого нерва (в зв'язку з важливою роллю трігемінія-васкулярної системи в патогенезі мігрені). Аналізуючи провокуючі фактори, можна припустити, що у випадках пріоритетну роль емоційного стресу - саме зміни в мозку обумовлюють напад мігрені. Вказівка на роль холодового фактора (холод, морозиво) дає підставу вважати про первинну роль тригемінальної системи в ініціюванні мигренозной атаки. Відомі тірамінзавісімие форми мігрені - де, мабуть, особливу роль відіграють біохімічні фактори. Менструальні форми мігрені свідчать про роль ендокринних факторів. Природно, всі ці та інші чинники реалізуються на тлі генетичної предиспозиции.

[8], [9], [10], [11]

Диференціальна діагностика мігрені

Існує ряд захворювань, які можуть імітувати мігренозні напади.

I. У випадках важких мігрені з нестерпним головним болем, нудотою, блювотою, запамороченням, нічними нападами в першу чергу необхідно виключити органічну патологію мозку:

1. пухлини,
2. абсцеси;
3. гострі запальні захворювання, особливо що супроводжуються набряком мозку і т. П.

У всіх цих випадках звертають на себе увагу інший характер головного болю і її перебіг, як правило, відсутність названих вище характерних для мігрені факторів і позитивні результати відповідних додаткових досліджень.

II. Найбільше значення мають головні болі, в основі яких лежить судинна патологія мозку. По-перше, це аневризми судин головного мозку, розрив яких (т. Е. Виникнення субарахноїдального крововиливу) практично завжди супроводжується гострим головним болем. Особливо це важливо мати на увазі при мігрені з аурою. Найбільш значущою в цьому відношенні є офтальмоплегическая форма мігрені, яка часто обумовлена аневризмою судин підстав мозку. Раз витие клінічної картини в подальшому: важкий загальний стан, менінгеальні симптоми, неврологічна симптоматика, склад цереброспинальной рідини і дані додаткових параклінічних досліджень допомагають правильній діагностиці.

III. Важливо проводити диференційний діагноз також з наступними захворюваннями:

1. Скроневий артеріїт (хвороба Хортона). Спільні риси з мігренню: локальний біль в області скроні, іноді іррадіює на всю половину голови, часто ниючого, що ломить, але постійного характеру, однак може пріступоообразно посилюватися (особливо при напрузі, кашлі, рухах в щелепи). На відміну від мігрені при пальпації відзначаються ущільнення і посилена пульсація скроневої артерії, хворобливість її, розширення зіниці на стороні болю; зниження зору; частіше зустрічається в більш зрілому віці, ніж мігрень. Спостерігаються субфебрильна температура, підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, є ознаки ураження і інших артерій, особливо артерій очі. Розцінюється як місцеве страждання сполучної тканини, локальний колагеноз; специфічні гістологічні ознаки - гігантокле-точний артеріїт.
2. Синдром Толоси - Ханта (або хвороблива офтальмоплегія), що нагадує мігрень за характером і локалізацією болю. Гострий біль пекучого, що рве характеру, що локалізується в лобово-очноямкову області і всередині очниці, тримається протягом декількох днів або тижнів з періодичним посиленням, супроводжується ураженням окорухового нерва (що важливо враховувати при зіставленні з офтальмоплегической асоційованої формою мігрені). У процес включаються також нерви, що проходять через верхню очну щілину: відвідний, блоковий, глазничная гілка трійчастого нерва. Виявляються зрачковие розлади, обумовлені денерваціонно гіперчутливістю капілярної м'язи, що підтверджується при адреналіновий-кокаїнової пробі. Будь-якої іншої патології при додаткових дослідженнях не виявляється. До теперішнього часу причина чітко не встановлена: є думка, що цей синдром виникає внаслідок здавлення області сифона аневризмою на підставі мозку. Однак більшість авторів вважають, що причиною є каротидний інтракавернозние периартериит в області синуса - верхнеглазнічной щілини або їх поєднання. На користь регіонарного периартериита свідчать субфебрилітет, помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ, а також ефективність стероїдної терапії.

IV. Наступна група - захворювання, обумовлені ураженням органів, розташованих в області голови, обличчя.

1. Головні болі при очної патології, головним чином глаукомі: різка гострий біль в області очного яблука, періорбітальний, іноді в області скроні, світлобоязнь, фотопсии (т. Е. Той же характер і локалізація болю). Однак інші ознаки мигренозной болю відсутні, а головне - підвищено внутрішньоочний тиск.
2. Мають значення і такі форми:
   1. двостороння пульсуючий головний біль може супроводжувати вазомоторний риніт, але без типових нападів: є чіткий зв'язок з виникненням риніту, закладенням носа, зумовленими певними алергічними чинниками;
   2. при синуситах (фронтит, гайморит) біль, як правило, носить локальний характер, хоча може поширюватися на «всю голову», не має приступообразного течії, виникає щодня, наростає з кожним днем до дня, посилюється, особливо в денні години, і триває близько години , не має пульсуючого характеру. Виявляються типові ринологічного і рентгенологічні ознаки;
   3. при отитах також може бути гемикрания, але тупого або стріляючого характеру, що супроводжується симптомами, характерними для даної патології;
   4. при синдромі Костена можлива різка інтенсивний біль в області скронево-нижньощелепного суглоба, іноді захоплююча всю половину лиця; біль не має пульсуючого, нападів характеру, провокується жуванням, розмовою. Відзначається чітка хворобливість при пальпації в області суглоба, причина якої - захворювання суглоба, неправильний прикус, поганий протез.

Ряд авторів виділяють синдром судинних болів лиця, або, як його частіше називають, каротідініі. Обумовлений він ураженням періартеріальних сплетінь зовнішньої сонної артерії, каротидного вузла і може проявлятися в двох формах:

1. Гострий початок в молодому або середньому віці; з'являється пульсуючий пекучий біль в області щоки, підщелепної або скронево-виличної області, відзначається болючість при пальпації сонної артерії, особливо поблизу її біфуркації, що може посилити біль в лиці. Біль триває 2-3 тижнів. І, як правило, не може бути поновлено (це є дуже важливою ознакою, що відрізняє її від лицьової форми мігрені).
2. Описана ще одна форма каротідініі, частіше у жінок похилого віку: напади пульсуючого, пекучого болю в нижній половині обличчя, нижньої щелепи, що тривають від кількох годин до 2-3 діб., Що повторюються з певною періодичністю - 1-2 рази в тиждень, місяць, півроку . При цьому зовнішня сонна артерія різко напружена, болюча при пальпації, спостерігається посилена її пульсація. Вік, характер болю, відсутність спадковості, чи існують об'єктивні судинних змін при зовнішньому огляді та пальпації дозволяють відрізнити цю форму від істинної мігрені. Є думка, що природа цього страждання інфекційно-алергічна, хоча при цьому відсутні лихоманка і зміни крові, а також не відзначається істотного ефекту від терапії гормонами (купірується анальгетиками). Генез цього синдрому не зовсім ясний. Можливо, що будь-яка шкідливість - хронічна ирритация, місцеві запальні процеси, інтоксикація - може лежати в основі каротідініі. Не можна забувати і про групу черепно-лицевих невралгий, до яких в першу чергу відносяться невралгія трійчастого нерва, а також ряд інших, більш рідко зустрічаються невралгий: потилична невралгія (невралгія великого потиличного нерва, субокціпітальное невралгія, невралгія Арнольдова нерва), малого потиличного, язикоглоткового нервів (синдром Вейзенбурга - Сикарії) і ін. Необхідно пам'ятати, що, на відміну від мігрені, для всіх цих болів характерні гострота, «блискавичну швидкість», наявність тригерних точок або «курковий» зон, певні прово ірующіе чинники і відсутність типових ознак мігренозні болів (згаданих вище).

Необхідно також мігрень без аури диференціювати від головного болю напруги, що є однією з найпоширеніших форм головного болю (більше 60% за даними світової статистики), особливо від епізодичної її форми, що триває від декількох годин до 7 днів (тоді як при хронічній формі головні болі щоденні) від 15 і більше днів, у році - до 180 днів). При проведенні диференціального діагнозу враховуються такі діагностичні критерії головного болю напруги:

1. локалізація болю - двостороння, дифузна з переважанням в потилично-тім'яних або тім'яно-лобових відділах;
2. характер болю: монотонний, що здавлює, по типу «каски», «шолома», «обруча», практично не буває пульсуючим;
3. інтенсивність - помірна, різанні інтенсивна, зазвичай не посилюється при фізичних навантаженнях;
4. супроводжуючі симптоми: рідко нудота, але частіше зниження апетиту аж до анорексії, рідко фото- або фонофобію;
5. поєднання головного болю напруги з іншими алгическими синдромами (кардіалгії, абдоминалгии, дорсалгии і ін.) і психовегетативний синдром, при цьому переважають емоційні розлади депресивного або тривожно-депресивного характеру; хворобливість перікраніальних м'язів і м'язів комірцевої зони, шиї, надпліччя. 

[12], [13], [14], [15], [16], [17]