Симптоми крупозної пневмонії

Часткова пневмококової пневмонія характеризується ураженням цілої частки (або еже - сегмента) легкого і обов'язковим залученням до запального процесу плеври.

Другою відмітною особливістю часткової (крупозної) пневмонії є участь в патогенезі захворювання реакції гіперчутливості негайного типу в зоні респіраторних відділів легень, що визначає бурхливий початок захворювання, що супроводжується вираженим порушенням судинної проникності. В основі такої реакції ежит попередня сенсибілізація макроорганізму антигенами збудника - пневмокока, як правило, присутнього в верхніх дихальних шляхах. При повторному попаданні збудника в респіраторні відділи легкого і контакті алергену з огрядними клітинами і розташованими на їх поверхні імуноглобулінами утворюється комплекс імуноглобулін-антііммуноглобулін, який активує гладку клітку. В результаті відбувається її дегрануляция з вивільненням великої кількості медіаторів запалення, що ініціює запальний процес в легкому,

Слід підкреслити, що активація гладкої клітини і вивільнення медіаторів запалення може статися також під дією фізичних факторів (холоду, надмірного фізичного навантаження, «застуди» у вигляді гострої респіраторної вірусної інфекції і т.д.). Якщо до цього моменту респіраторні відділи легень колонізовані Streptococcus pneumoniae, розвивається «бурхлива» гіперергічними реакція, яка ініціює запальний процес в легкому.

Однак, незважаючи па те, що контакт з пневмококові антигеном призводить до утворення імуноглобулінів у багатьох хворих пневмококової пневмонією, описана гіперергічними реакція, характерна для часткової крупозноїпневмонії, метушні кап лише в деяких з них. Припускають, що в цих випадках важливу роль грає спадкова схильність, в тому числі спадкування деяких генів НLA. Не виключено, що експресія цих генів поєднується з підвищеною здатністю B-лімфоцитів секретировать імуноглобуліни при контакті з антигеном.

При крупозної пневмонії запалення починається в одному або декількох осередках, а потім швидко поширюється безпосередньо по легеневої тканини у вигляді «масляної плями», в основному через міжальвеолярні пори Кона. При цьому, як правило, бронхи не залучаються до запального процесу (за винятком респіраторних бронхіол).

Третьою важливою особливістю часткової пневмонії є фібринозний характер ексудату, обумовлений вираженим порушенням проникності судинної стінки, пов'язаним з імунокомплексним пошкодженням мікроциркуляторного судинного русла легеневої паренхіми. Додатковим фактором, що ушкоджує служать виділяються пневмококами гиалуронидаза і гемолізини. Фібриноген при контакті з пошкодженими тканинами легкого перетворюється в фібрин, що становить основу формування специфічної фібрин плівки, яка як би «вистилає» поверхню альвеолярних мішечків і, мабуть, респіраторних бронхіол, не зачіпаючи більш великих бронхів. Плівка легко знімається, нагадуючи таку при дифтерийном «крупі» Звідси й стара назва часткової пневмонії - крупозна пневмонія - Термін, який в даний час не вживається в науковій медичній літературі, хоча нерідко використовується у вітчизняній медичній практиці.

Важливими відмітними особливостями часткової (крупозної) пневмонії, які багато в чому визначають клінічну картину захворювання, є:

• поширене ураження цілої частки (або рідше - сегмента) легкого з обов'язковим залученням до запального процесу плеври;
• участь в патогенезі пневмонії реакції гіперчутливості негайного типу, що визначає «бурхливу» гіперергічну реакцію, ініційовану запальний процес в легкому;
• фібринозний характер ексудату;
• переважне ураження альвеолярної тканини і респіраторних бронхіол із збереженням повної прохідності більших відділів дихальних шляхів.

[1], [2], [3], [4],

Перебіг часткової пневмонії

Класичне протягом часткової пневмонії відрізняється стадийностью розвитку морфологічних змін в легенях.

Стадія приливу характеризується різкою гіперемією легеневої тканини, порушенням мікроциркуляції і судинної проникності. Швидко розвивається набряк альвеолярних стінок, що супроводжується зниженням еластичності легеневої тканини. Невелика кількість ексудату, який починає заповнювати альвеоли, деякий час розташовується пристеночно, як би «вистілая» їх внутрішню поверхню. Самі альвеоли при цьому зберігають легкість. Зазвичай вже в кінці цієї стадії можна виявити втягнення в запальний процес листків плеври. Тривалість стадії припливу не перевищує 1-2 діб.

Стадія опеченения (гепатизации) характеризується переважанням вираженої ексудації та еміграції в запальний осередок клітинних елементів, що беруть участь в запаленні. У цю стадію альвеоли повністю заповнені фібринозний ексудатом, і втрачають свою легкість. Ексудат багатий фібрином, клітинами альвеолярного епітелію і лейкоцитами. При тяжких порушеннях судинної проникності в ексудаті виявляється велика кількість еритроцитів.

Макроскопічно одна або кілька уражених часток легені збільшені в розмірах і рівномірно ущільнені (звідси традиційна назва цієї стадії - «опечененіе», або «гепатизации»). На розрізі поверхня легеневої тканини може бути різного кольору - від брудно-сірого до темно-червоного - в залежності від вираженості порушень судинної проникності. Вогнища «сірого опеченения» відображають переважання в ексудаті лейкоцитів, переважно нейтрофілів. Якщо ж в ексудаті, крім пейтрофілов і фібрину, присутня велика кількість еритроцитів, вогнище запалення виглядає як ділянка «червоного опеченения».

У минулому існувало уявлення про обов'язкову послідовної трансформації ділянок «червоного опеченения» в ділянки «сірого опеченения». Однак в даний час доведено, що морфологічна картина часткової пневмонії па протягом усього стадії опеченения може бути представлена як вогнищами сірого, гак і ділянками червоного опеченения або ж їх поєднанням. Іншими словами, при частковій пневмококової пневмонії вогнища сірого і червоного опеченения можуть зустрічатися одночасно і, ймовірно, ніяк не пов'язані з часом, що пройшов від початку захворювання. Така строката морфологічна картина легкого в стадії опеченения пов'язана, перш за все, з видом пневмокока, з'явився збудником захворювання, його вірулентністю, а також з реактивністю макроорганізму.

В стадії опеченения на плеврі виявляються фібринозні і фібринозно-гнійні накладення, що відображають залучення плеври в запальний процес.

Тривалість стадії опеченения зазвичай не перевищує 5-10 днів.

Стадія дозволу характеризується поступовим розсмоктуванням запального ексудату, наростанням розпаду лейкоцитів і збільшенням числа макрофагів. Альвеоли тривають процеси емансипації від ексудату, повільно відновлюючи свою легкість. Протягом деякого часу ексудат знову розташовується тільки пристеночно на внутрішній поверхні альвеол, а потім зникає зовсім. Досить тривалий час зберігається набряк стінок альвеол і знижена еластичність легеневої тканини.

Описана виразна стадийность запального процесу при частковій (крупозної) пневмонії в даний час спостерігається досить рідко, що пов'язано зі зміною біологічних властивостей збудника, а також впливом своєчасно призначається антибактеріальної терапії па процес запалення.

Класичне протягом часткової (крупозної) пневмонії характеризується послідовною зміною трьох стадій запального процесу, морфологічні прояви яких лежать в основі всієї клінічної картини захворювання:

1. Стадія приливу:
   • запальна гіперемія і набряк міжальвеолярних стінок зі зниженням еластичності легеневої тканини;
   • пристеночное розташування порівняно невеликої кількості фібринозного ексудату,
   • збереження деякої легкості альвеол у вогнищі запалення.
2. Стадія опеченения (гепатизации):
   • «Туге» заповнення альвеол фібринозним ексудатом, ущільнення частки легені;
   • наявність в ураженій частці ділянок як сірого, так і червоного опеченения;
   • обов'язкове залучення в запальний процес плеври.
3. Стадія дозволу:
   • «Розчинення» і розсмоктування фібринозного ексудату, який протягом деякого часу розташовується в альвеолах пристеночно;
   • поступове відновлення легкості альвеол;
   • тривало зберігається набряклість міжальвеолярних перегородок і зниження еластичності легеневої тканини.

Розпитування

Розпитування хворого з наявністю симптомів, підозрілих щодо розливається пневмонії, повинен включати:

1. Вичерпний аналіз скарг хворого.
2. Оцінку клініко-епідеміологічної ситуації, в якій розвинулася пневмонія, зокрема:
   • можливі провокуючі фактори (переохолодження, респіраторні вірусні інфекції, перевтома, алкогольний ексцес, надмірне куріння, наркоз і наркотичну «сп'яніння», мозкова травма або інсульт та ін.);
   • тривале перебування в ізольованому колективі, в умовах скупченості (шкільні установи, будинки для людей похилого віку, в'язниці і т.н.);
   • недавні подорожі та проживання в готелях, в тому числі обладнаних кондиціонерами;
   • можливі недавні контакти з хворими на пневмонію, бронхіт, ГРВІ або «простудними захворюваннями», а також контакти з тваринами, птахами;
   • перебування в стаціонарах, відділеннях реанімації;
   • застосування з метою діагностики і лікування ендотрахеальної трубки, ШВЛ, бронхоскопії і т.д .;
   • можливі рецидивуючі або епізодичні аспірації шлункового вмісту і т.п.
3. Наявність супутніх хронічних захворювань (бронхолегеневих, серцево-судинних, органів травлення, цукрового діабету, хвороб крові, імунодефіцитних станів, алергічних реакцій і ін.).
4. Наявність факторів ризику (вік, куріння, алкоголізм, наркоманія та ін.).

Стадія приливу

Вище було показано, що стадія «припливу» характеризується значним підвищенням температури тіла (до 39-40 ° С і вище), що супроводжується ознобом, наростаючими симптомами інтоксикації, болями в грудній клітці, пов'язаними з диханням з появою сухого, іноді болісного кашлю.

Огляд

Хворі нерідко займають вимушене положення в ліжку лежать на спині або на хворому боці, притискаючи руками ділянку грудної клітини, в якому є максимальна хворобливість. Таке становище дещо зменшує екскурсію запалених листків і полегшує біль.

Свідомість може бути не змінено, хоча іноді спостерігаються різні ступені його порушення. Шкірні покриви вологі. Відзначається гіперемія обличчя і ін'єкція склер, нерідко більше виражена на стороні ураження. Оскільки пайову запалення легкого часто супроводжується вірусною інфекцією на губах, крилах носа і мочках вух можна виявити герпетичні висипання.

У важких випадках і в осіб з супутніми хронічними захворюваннями легенів або серця спостерігається невелике ціаноз губ, кінчика носа, мочок вух, що пов'язано з несформованою дихальною недостатністю і розладом кровообігу.

Дослідження органів дихання

Якщо є виражений больовий синдром, дихання стає поверхневим, переважно через бажання хворого зменшити тертя плевральних листків одна об одну, що викликає біль.

Уже в цю стадію захворювання можна виявити відставання хворий боку грудної клітини в акті дихання, хоча повністю зберігається симетричність грудної клітини

При пальпації часто визначається локальна болючість грудної клітки, пов'язана із запаленням парієтальної плеври, а також невелике посилення голосового тремтіння на боці ураження. У проекції ураженої частки легені визначається притуплення (вкорочення) перкуторногозвуку з тимпанічний відтінком. Притуплення перкуторного звуку пов'язане з невеликим ущільненням легеневої тканини. Тимпаническим відтінок перкуторного звуку обумовлений збереженням деякої легкості альвеол при одночасному значному зменшенні еластичності легеневої тканини. Останнє призводить до суттєвого збіднення тембрової забарвлення перкуторногозвуку, властивої здоровому легкому з нормальною еластичністю легеневої тканини. В результаті легеневий звук по споїмо фізичними характеристиками наближається до тимпанической.

При аускультації в проекції ураженої частки легені визначається два аускультативних феномена: ослаблене дихання і крепітація.

Вище було показано, що в початковій стадії часткової пневмонії (стадії «припливу») альвеоли лише частково зберігають свою легкість, а внутрішню поверхню їх стінок, а також стінок респіраторних бронхіол вистилає в'язкий фібринозний ексудат, а самі стінки альвеол набряклі і ригідність.

Протягом більшої частини вдиху альвеоли і, можливо, респіраторні бронхіоли знаходяться в спав стані, що нагадує картину множинних мікроателектазов, поява яких в проекції ураженої частки легені і пояснює аускультативний феномен ослаблення дихання. Зрозуміло, що для розпрямлення злиплих стінок альвеол потрібно набагато вищий градієнт тиску в плевральній порожнині і верхніх дихальних шляхах, ніж в нормі. Такий градієнт тиску досягається тільки до кінця вдиху. У цей період стінки альвеол, що містять ексудат, разліпаются, і виникає специфічний звук, який прийнято називати крепітацією (crepitacio index - початкова крепітація).

Крепітація дуже нагадує вологі хрипи (fine cracles), але відрізняється тим, що виникає тільки па висоті глибокого вдиху і не змінюється при покашлюванні.

Слід пам'ятати також, що крепітація може виникати і при інших патологічних станах, для яких також характерно зменшення легкості альвеол і порушення прохідності респіраторних бронхіол, що знаходяться (разом з альвеолами) протягом першої половини вдиху в спав стані. Така ситуація виникає при компресійному ателектазі, інфаркті легкого, пневмоніту і інших захворюваннях.

Найбільш характерними фізикальними ознаками початкової стадії часткової (крупозної) пневмонії (стадії припливу) є:

• ослаблене везикулярне дихання в проекції ураженої частки легені, що супроводжується крепітацією (crepitatio index);
• в цій же проекції - притуплення перкуторного звуку з тимпанічний відтінком (менш постійний ознака).

[5]

Стадія опеченения

Стадія «опеченения» (розпалу хвороби) характеризується збереженням високої лихоманки, симптомів інтоксикації, появою кашлю з відділенням «іржавої» і слизисто-гнійної мокроти, наростанням ознак дихальної недостатності, а в ряді випадків - серцевої і судинної недостатності.

При огляді протягом декількох днів від початку захворювання може зберігатися вимушене положення пацієнта на хворому боці, пов'язане з залученням в запальний процес плеври (сухий плеврит), а також гіперемія обличчя і ін'єкція склер на боці ураження. При тяжкому перебігу захворювання наростає ціаноз, обумовлений прогресуючою вентиляційної дихальної недостатністю.

Дослідження органів дихання

Дихання часте (до 25-30 і більше в 1 хв) і поверхневе. При значній протяжності запалення, що зачіпає дві і більше частки, легкого звертає на себе увагу наявність не тільки тахіпное, але і вираженого утруднення дихання, зокрема задишка инспираторного характеру, участь в диханні допоміжної мускулатури, роздування при диханні крил носа і т.п.

Відзначається також виразне відставання в акті дихання хворої половини грудної клітки. У цій стадії захворювання голосове тремтіння ібронхофонія посилені па хворому боці.

При перкусії відзначається виражене притуплення перкуторного звуку над ділянкою ураження, не доходить, втім, до ступеня абсолютно тупого (стегнового) звуку, поява якого у хворого часткової пневмонією свідчить про формування ексудативного плевриту.

У період розпалу захворювання над проекцією ураженої легені вислуховується патологічне бронхіальне дихання, обумовлене ущільненням легеневої тканини при збереженні прохідності повітроносних шляхів. За назаднім причин крепітація не вислуховується, оскільки альвеоли повністю заповнені фібринозний ексудатом і втрачена легкість. Часто протягом декількох днів над ураженим участко продовжує вислуховувати шум тертя плеври, який в подальшому зникає.

На тлі наростаючих ознак інтоксикації збільшується ЧСС до 110 12 в 1 хв. На верхівці може вислуховуватися функціональний систолічний шум, в деяких випадках - аритмія.

При неускладненій течії часткової пневмонії, тривалість періоду розпалу хвороби зазвичай не перевищує 7-10 днів, після чого починається стадія дозволу.

Найбільш характерними фізикальними ознаками стадії опеченения є:

• патологічне бронхіальне дихання в проекції ураженої частки легені і шум тертя плеври;
• виражене притуплення перкуторного звуку.

Стадія дозволу

Стадія дозволу у випадках неускладненого перебігу захворювання характеризуємо зниженням температури тіла (політично або в більш рідкісних випадках - критичним зменшенням всіх проявів общеінтоксікаціонного синдрому і дихально недостатності, припиненням кашлю.

Всі патологічні дані виявляються в стадії опеченения при перкусії і аускультації поступово регресують. Відбувається своєрідне «просвітлення» притупленного перкуторногозвуку. Притуплення знову, як і в першій стадії, набуває спочатку тимпанический відтінок, а потім відновлюється ясний легеневої звук.

При аускультації слабшає бронхіальний відтінок дихання, що пов'язано зі зменшенням ущільнення легеневої тканини. У зв'язку з поступовим розсмоктуванням ексудат частково відновлюється легкість альвеол. Ексудат розташовується пристеночно. Тому так само, як і в першій стадії хвороби, над ураженою ділянкою легені протягом деякого часу визначається ослаблене дихання. В кінці вдиху знову відбувається «разліпаніе» альвеол і респіраторних бронхіол, що є причиною появи крепитации (сrepitacio reduх - кінцева крепітація). На відміну від першої стадії сrepitacio reduх стає звучним.

У міру того, як відбувається видалення ексудату і зникнення набряклості альвеолярних стінок, відновлюється еластичність і легкість легеневої тканини, над легкими починає знову визначатися везикулярне дихання, крепітація зникає.

Найбільш характерними фізикальними ознаками стадії дозволу є

• притуплення перкуторного звуку з тимпанічний відтінком, яке поступово замінюєте ясним легеневим звуком;
• ослаблене везикулярне дихання, яке переходить в везикулярнедихання;
• поява сrepitacio reduх з подальшим зникненням цього аускультативного феномена.

Слід підкреслити, що описана чітка стадійність клінічних проявів часткової (крупозної) пневмонії в даний час спостерігається порівняно рідко. У зв'язку з цим особливого значення для діагностики набувають лабораторні і рентгенологічні ознаки захворювання.

Скарги хворого на часткову пневмонію

Усі ранні симптоми розвивається часткової пневмонії можна умовно розділити па дві групи:

1. общеінтоксікаціонного і
2. бронхолегеневі.

До першої з них відноситься лихоманка, озноб, головний біль, загальна і м'язова слабкість, розбитість, до другої групи - болі в грудній клітці, кашель, задишка, виділення мокротиння та ін.

[6], [7]

Лихоманка

Часткова пневмонія в більшості випадків починається гостро, з раптового підвищення температури тіла до 39-40 ° С і вище і болю в грудній клітці За влучним висловом А.Л. Мясникова, хворий крупозної пневмонією пам'ятає день і годину, коли почалося захворювання. Підвищенню температури тіла зазвичай передує приголомшливий озноб, що триває 3 години. Надалі встановлюється висока лихоманка (38,1-39 ° С) постійного характеру (febris continua) з невеликими добовими коливаннями температури тіла, що не перевищують 0,5-1,0 ° С, що дуже характерно для неускладненого перебігу пневмококової пневмонії. Постійна лихоманка може тривати 7-10 днів, але на тлі адекватної антибактеріальної терапії цей період зазвичай скорочується до 3-4 днів.

Якщо ж розмахи температури тіла протягом доби перевищують 1-2 ° С (послабляющая, гектическая) і супроводжуються ознобом або познабливанием при кожному новому підйомі температури тіла, слід думати про можливі гнійно-деструктивних і септичних ускладненнях - абсцедировании пневмонії, розвитку емпієми плеври, сепсисі та ін.

При неускладненій течії часткової пневмонії гарячковий період завершується литическим (поступовим) або (рідше) критичним (раптовим) зниженням температури тіла. Критичне падіння температури може супроводжуватися симптомами гострої судинної недостатності.

До числа найважливіших чинників, що визначають характер температурної реакції при пневмонії, в даний час відносять медіатори запалення (простагландини, лейкотрієни, цитокіни, значне підвищення яких, спостерігається r період розпалу запального процесу в легенях, впливає на функціональний стан терморегулювальних центрів.

Таким чином, температурна реакція в цілому непогано відображає характер і динаміку запального процесу в легкому, а також і ефективність проведеної антибактеріальної і протизапальної терапії. Проте слід пам'ятати, що нормалізація температури тіла сама по собі не означає завершення патологічного процесу в легені. Мало того, в ряді випадків відсутність температурної реакції при формуванні часткової пневмонії, особливо у осіб похилого та старечого віку або ослаблених хворих, які страждають важкими супутніми захворюваннями. Може мати серйозне прогностичне значення, що свідчить про різке зниження реактивності організму.

[8], [9], [10]

Біль у грудній клітці

Другий найбільш ранній і характерна ознака початку часткової пневмонії, що свідчить про залучення в запальний процес переважно нижньої частини парієтальної плеври, прилеглої до діафрагми, в якій зосереджена густа мережа больових рецепторів.

Найбільш характерними ознаками плевральної болю є гострий інтенсивний характер болю в грудній клітці, що виникає або / і посилюється на висоті глибокого вдиху. Зазвичай біль строго локалізована - і хворий може точно вказати місце максимальних больових відчуттів. Біль, як правило, посилюється при згинанні пацієнта в здорову сторону, оскільки такий стан збільшує тертя запалених листків плеври один об одного при глибокому диханні. При появі больового синдрому хворі часто дихають поверхнево, інстинктивно намагаючись уникнути роздратування больових рецепторів плеври.

Слід пам'ятати, що при ураженні діафрагмальноїплеври інтенсивні гострі болі можуть локалізуватися в різних відділах живота, симулюючи клінічну картину таких захворювань, як гострий холецистит, виразкова хвороба шлунка або 12-експертної кишки і навіть гострий апендицит; біль в лівому боці при пневмонії може сіммуліровать гострий панкреатит. У цих випадках наявність високої лихоманки і общеінтоксікаціонного синдрому ще більш ускладнює клінічну діагностику. Проте ретельний аналіз характеру больових відчуттів в області живота і, в першу чергу, виразна зв'язок болю з диханням в більшості випадків дозволяє запідозрити наявність у хворого плевропневмонії і провести відповідний діагностичний пошук.

При плевропневмонії гострий біль в грудній клітці, пов'язана з диханням, зазвичай зберігається 2-3 дні і потім зникає. Проте підвищена чутливість шкірних покривів в області ураженої плеври може зберігатися досить тривалий час, навіть після завершення запального процесу, посилюючись при переохолодженнях, після фізичного навантаження, при виникненні респіраторних захворювань і т.п. Таку підвищену больову чутливість плеври можна виявити при пальпації відповідних ділянок грудної клітки. У той же час і сам хворий при глибокому диханні часто відчуває своєрідний дискомфорт в цій області, хоча і не характеризує його як інтенсивну біль.

При неускладненій течії часткової плевропневмонії болю в грудній клітці тривають не більше 2-4 днів і носять характер типової плевральної болю, для якої характерно:

• гострий інтенсивний характер;
• чітко локалізований біль;
• виникнення або посилення болю на висоті глибокого вдиху;
• посилення болю при згинанні хворого в здорову сторону.

Кашель є третім характерною ознакою плевропневмонії. Як відомо, кашель виникає при подразненні рецепторів блукаючого нерва і верхнього гортанного нерва, розташованих в глотці, гортані, трахеї, великих бронхах і в плеврі. Патологічний процес, що локалізується тільки в паренхімі легені або в дрібних бронхах, кашлем не супроводжується до тих пір, поки мокрота не потрапить в більші бронхи.

На самому початку захворювання (в 1-2-у добу захворювання) кашель сухий, без виділення мокротиння. Він пов'язаний із залученням до запального процесу плеври і підвищеною чутливістю кашльових рецепторів. Сухий кашель часто з'являється при глибокому вдиху, одночасно з появою або посиленням описаної вище болю в грудній клітці.

Через 1-2 доби від початку захворювання кашель набуває інший характер. До цього часу починає наростати процес ексудації, і в альвеолах, а потім і в термінальних і більших бронхах з'являється невелика кількість в'язкого фібринозного ексудату, який містить велику кількість лейкоцитів і нерідко - еритроцитів. В результаті кашель супроводжується виділенням невеликої кількості мокротиння «іржавого» кольору, що відображає формування в запаленої частці легені ділянок «червоного опеченения» легеневої тканини.

Зрідка, при більш тяжких порушеннях судинної проникності у вогнищі запалення, в мокроті можуть з'явитися прожилки або навіть згустки крові. При неускладненій течії часткової пневмонії необільное «кровохаркання» або відділення «іржавої» мокротиння триває порівняно короткий час (не більше 2-3 днів). Надалі мокрота набуває зазвичай слизовий або слизисто-гнійний характер і відділяється в невеликій кількості.

Більш тривале відділення кров'яною мокротиння змушує проводити диференційну діагностику плевропневмонії з такими захворюваннями і синдромами, як туберкульоз, рак легені, інфарктна пневмонія, бронхоектатична хвороба, абсцес легені, геморагічний трахеобронхіт і ін.

У хворих з частковою (крупозної) пневмонією в перші 1-2 дні від початку захворювання з'являється сухий (рефлекторний) кашель, пов'язаний із залученням до запального процесу плеври. Протягом наступних 2-3 днів з'являється невелика кількість мокротиння, нерідко «іржавого» кольору, а в окремих випадках - прожилки і згустки крові в мокроті.

[11], [12], [13], [14]

Задишка

Постійний ознака пайової запалення легкого, хоча її вираженість багато в чому залежить від тяжкості перебігу хвороби, стадії запального процесу, а також наявності супутніх захворювань бронхолегеневої і серцево-судинної системи.

У будь-якому випадку задишка при часткової пневмонії - це прояв дихальної недостатності, обумовленої трьома основними причинами:

• вимиканням частини легеневої паренхіми з легеневої вентиляції;
• підвищенням ригідності легенів, що ускладнює дихальні руху і обмежує вентиляцію легенів;
• зниженням вентиляційно-перфузійних відносин в ураженій легені, що викликає право-левосердечной скидання венозної крові і навіть утворення венозного альвеолярного шунта.

Зі зрозумілих причин найбільшої вираженості задишка досягає в стадії опеченения. В одних випадках, як правило у молодих пацієнтів, які не страждають супутніми захворюваннями легенів і серця, дихальна недостатність проявляється лише невеликим відчуттям нестачі повітря і тахіпное, що виникають при фізичному навантаженні.

При тяжкому перебігу пневмонії, особливо у хворих похилого віку, а також у осіб із супутніми захворюваннями бронхів, легенів і серцево-судинної системи можливе виникнення гострої дихальної недостатності. Значне почастішання дихальних рухів не тільки при фізичному навантаженні, але і в спокої супроводжується болісним відчуттям нестачі повітря і об'єктивними ознаками дихальної недостатності - дифузним «сірим» ціанозом, участю в диханні допоміжної мускулатури, тахікардією і т.п.

Почастішання дихання у хворого з пневмонією до 24 в 1 хв і більше розцінюють як важкий перебіг пневмонії, що вимагає госпіталізації у ВРІТ.

[15], [16], [17]

Общеінтоксікаціонного синдром

Вище вказувалося, що одним з основних клінічних ознак часткової пневмонії є значне підвищення температури тіла, що супроводжується іншими проявами общеінтоксікаціонного синдрому загальною слабкістю, нездужанням, пітливістю, головний боли, сплутаністю свідомості (маренням, галюцинаціями і навіть втратою свідомості).

Часто спостерігаються також розлади функції інших органів і систем: різке зниження апетиту, тяжкість в епігастральній ділянці, нестійкі випорожнення, метеоризм, міалгії, артралгії, аритмії, серцева і судинна недостатність.

Загальна слабкість відноситься до числа найважливіших проявів общеінтоксікаціонного синдрому і в багатьох випадках має прогностичне значення, до певної міри відображаючи динаміку запального процесу в легенях. При частковій (крупозної) пневмонії загальна слабкість виникає з перших годин хвороби і, швидко наростаючи, через 1-2 дня досягає максимального ступеня.

У важких випадках з'являється адинамія. Будь-яка фізична активність викликає болісне відчуття слабкості. Хворі з працею можуть підняти руку, сісти в ліжку, навіть відкрити очі. Така важка адинамія зазвичай супроводжується вираженим почастішанням дихання (більше 30 в 1 хв), тахікардією (ЧСС - 100-120 в 1 хв), зниженням систолічного і діастолічного артеріального тиску і, як правило, має серйозне прогностичне значення, вказуючи на приєднання вираженої дихальної та серцево-судинної недостатності.

У зв'язку з цим важливо пам'ятати, що будь-яке підвищення температури тіла на 1С у хворих, у яких відсутні ознаки інтоксикації або зниження функції серцево-судинної системи, супроводжується збільшенням ЧСС всього па 10-12 ударів в 1 хв. Тому виникнення у хворого з частковою пневмонією тахікардії і тахіпное на тлі нормальної або злегка підвищеної температури тіла вказує на виражену інтоксикацію і має особливо несприятливе прогностичне значення.

При менш вираженій інтоксикації у пацієнтів з пневмонією з'являються ознаки гіподинамії. Вони можуть піднятися з ліжка, пройти в туалет, по спроби виконати будь-яку роботу по дому, наприклад, перестелити постіль, приготувати їжу до т.д., викликає відчуття слабкості і тахікардію.

Нерідко у хворих часткової пневмонією протягом тривалого часу, навіть після нормалізації температури тіла і зменшення фізикальних і рентгенологічних ознак патологічного процесу в легенях, зберігається виражений астенічний синдром. Виконання звичних в минулому фізичних навантажень (пересування по вулиці, поїздка в транспорті, прибирання квартири і т.п.) викликає швидке стомлення, слабкість, бажання відпочити. Така симптоматика свідчить про наявність у пацієнтів з пневмонією, у тому числі у рековалесцентов прихованої інтоксикації, що обов'язково повинно враховуватися при призначенні хворим індивідуальних реабілітаційних програм.

Динаміка описаних проявів загальної слабкості у хворого з пневмонією може служити важливим додатковим критерієм ефективності проведеної терапії та регресу запального процесу в легенях. Наприклад, відносно швидке зменшення загальної слабкості незабаром після нормалізації температури тіла і зменшення фіскальних і рентгенологічних ознак пневмонії свідчить про сприятливий перебіг захворювання. Навпаки, швидке повторне наростання загальної слабкості в більш пізні терміни захворювання або навіть в періоді реконвалесценції вказує па можливе формування гнійно-деструктивних і інших ускладнень. Пневмонії, наприклад ексудативного плевриту, перикардиту, гіперінфекціі і т.п.

Пітливість

Також відноситься до числа постійних клінічних ознак общеінтоксікаціонного синдрому у хворих з пневмонією. У більшості випадків пітливість має чіткий зв'язок з температурною реакцією і буває найбільш вираженою при зниженні температури тіла, особливо при її критичному падінні.

В інших випадках підвищена пітливість разом з астенічним синдромом і субфебрилитетом спостерігається протягом тривалого часу після перенесеної пневмонії, вказуючи на недостатнє дозвіл запального процесу.

Порушення свідомості, що розвиваються у частини хворих часткової пневмонією, також часто пов'язані з общеінтоксікаціонного синдромом і вказують па тяжкість запального процесу. Найбільш часто вони розвиваються у пацієнтів похилого та старечого віку, особливо з супутньою судинної чи іншого генезу хронічної енцефалопатією. У цих випадках порушення свідомості можуть досягати ступеня церебральної коми, що симулює розвиток ГПМК. Однак в клінічній картині захворювання переважає общемозговая неврологічна симптоматика, пов'язана із загальною інтоксикацією і набряком мозку.

Іншим варіантом порушення свідомості є марення і галюцинації, що з'являються, як правило, на тлі значного і швидкого підвищення температури тіла на самому початку захворювання.

Общеінтоксікаціонного синдром у хворих часткової пневмонією має велике діагностичне та прогностичне значення, до певної міри відображаючи тяжкість запального процесу в легенях. Він включає наступні клінічні прояви:

• лихоманка з ознобами;
• загальна слабкість, гіподинамія або адинамія;
• виражена пітливість;
• порушення свідомості (марення, галюцинації, ознаки енцефалопатії, церебральна кома з загальномозковою неврологічною симптоматикою);
• порушення функції інших органів і систем (серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, печінки і нирок, системи ендокринних органів і ін.).

Фізикальне дослідження

Результати фізикального дослідження хворого часткової (крупозної) пневмонії залежать, перш за все, від стадії розвитку захворювання, тяжкості пневмонії і наявності тих плі інших ускладнень.