Рак нирки: симптоми і діагностика

Симптоми раку нирки

Клінічні симптоми раку нирки різноманітні. Тріада симптомів - гематурія, пухлина і біль - зустрічається при запущеній стадії захворювання. Набагато частіше захворювання протікає безсимптомно і діагностується випадково в зв'язку зі зверненням хворого до лікаря з іншого приводу або під час диспансеризації, іноді проявляється одним або двома симптомами з тріади.

Одним з найбільш частих симптомів раку нирок є тотальна гематурія. Цей симптом зустрічається у 60 - 88% хворих. Механізм гематурії при пухлинах нирок остаточно не з'ясований. Найбільш поширена думка, що інтенсивна гематурія є наслідком деструкції судин пухлиною. А виникнення гематурії при раку нирки, що не сполучаються з миски, пояснюють розладом гемодинаміки в нирці.

Гематурія при пухлинах має ряд специфічних особливостей. Вона завжди тотальна, з'являється раптово, нерідко серед повного здоров'я або на тлі більш-менш інтенсивних болів в області нирки. Іноді слідом за гематурією розвивається типовий приступ ниркової коліки, купірує після відходження згустків. Виникнення гострого болю слідом за інтенсивної гематурією характерно для пухлин нирок. При інших захворюваннях, також супроводжуються гематурією (нирковокам'яна хвороба, нефроптоз, гідронефроз), біль зазвичай передує гематурії. Крім того, кровотеча при цих захворюваннях рідко буває інтенсивним і зазвичай не супроводжується відходженням згустків.

Гематурія може виявитися при одному акті сечовипускання або тривати кілька годин або днів, а потім несподівано зникнути. Наступне кровотеча може наступити через кілька днів, а іноді через кілька місяців або навіть років.

Періоди між повторними гематурія мають тенденцію до вкорочення. З огляду на те що гематурія при раку нирки нерідко носить профузний характер, вона нерідко супроводжується відходженням з сечею згустків крові. Досить часто гематурія є єдиним симптомом, що не супроводжується болями або дизурическими явищами, якщо останні не викликані скупченням згустків крові в сечовому міхурі. Може розвинутися гостра затримка сечі внаслідок тампонади сечового міхура згустками, яка ліквідується після самостійного відходження або евакуації згустків.

Таким чином, характерними особливостями гематурії при раку нирки є раптовий початок, профузний, наявність згустків, интермиттирующий характер, нерідко безболевое перебіг.

Біль є другим найбільш поширеним симптомом раку нирки. За даними різних авторів, больовий симптом зустрічається у 50% хворих. При цьому біль буває тупим і гострої, постійної і нападоподібному. Тупий біль може бути наслідком розтягування або проростання фіброзної капсули нирки, багатою нервовими закінченнями, тиску зростаючого вузла пухлини на сусідні органи, нервові стовбури або поперекові корінці. Тупий біль може бути викликана також зміщенням і натягом судин ниркової ніжки.

Гострий біль може виникнути в результаті раптового підвищення внутрипочечного тиску на тлі закупорки балії або сечоводу згустками крові. Крововиливи в ниркову паренхіму або тканину пухлини можуть також бути причиною гострого болю.

Третім симптомом при раку нирки є прощупується пухлина. Цей симптом в даний час зустрічається рідко, в зв'язку з тим що рак нирки невеликих розмірів діагностуються при ультразвуковому дослідженні. Потрібно відзначити, що не завжди вдається визначити пухлина при пальпації. Найменш доступні для пальпації пухлини верхнього полюса нирки, при яких часто вдається промацати незмінений нижній полюс в результаті зсуву нирки донизу.

Паралелізму між розмірами раку нирки і стадією процесу не існує. Можуть бути віддалені метастази при діаметрі первинного пухлинного вузла не більше 2 - 3 см.

Рак нирки нерідко супроводжується симптомами, які не мають «урологічного» характеру, це паранеопластіческіе симптоми. Вони можуть передувати класичним ознаками раку нирки протягом декількох місяців, а іноді і років.

Серед цих симптомів провідне місце займає лихоманка, якщо вона є єдиним симптомом захворювання. Підвищення температури тіла при пухлинах нирок може спостерігатися як у початкових, так і в далеко зайшли стадіях хвороби. При наявності некротичних і запальних процесів в пухлини підвищення температури може бути пояснено всмоктуванням продуктів розпаду раку нирки і т. П. У початкових стадіях висока температура є або наслідком інтоксикації, або результатом пирогенной реакції на чужорідний білок.

Характер лихоманки при раку нирок буває різним, проте частіше вона буває постійної або интермиттирующей. У зв'язку з такою температурою у хворого зазвичай шукають гнійний осередок, піддають його численними дослідженнями і антибактеріальної терапії. І тільки коли на тлі тривалої лихоманки виникає гематурія або інші симптоми раку нирки, хворого направляють до уролога.

Найбільш частим симптомом, який супроводжує лихоманці при пухлинах нирки, є підвищена ШОЕ. Це може бути єдиною ознакою пухлини нирки, в зв'язку з чим хворі також підлягають урологічному обстеженню.

Одним з дуже своєрідних проявів пухлинного процесу в нирці є ренальная полицитемия - вторинний еритроцитоз. Найчастіше причиною еритроцитозу є світлоклітинний рак.

Вторинні еритроцитоз описані не тільки при злоякісних, а й при доброякісних пухлинах і кістах нирки, гідронефроз, а також при стенозі ниркової артерії. Причиною збільшення кількості гемоглобіну та еритроцитів при захворюваннях нирок є реактивне, функціональне роздратування еритропоезу. Відомо, що еритроцитоз розвивається внаслідок підвищеної продукції еритропоетину пухлиною або паренхіми нирки.

Стійке зникнення еритроцитозу після видалення раку нирки є сприятливим прогностичним ознакою. У той же час відновлення цього симптому свідчить або про рецидив, або про метастазуванні пухлини.

Рак нирки може супроводжуватися артеріальною гіпертонією, за даними А.Я.Пителя (1966), в 15 - 20% випадків. Механізм гіпертонії при пухлинах нирок залишається неясним. Одні автори надають значення ендокринних порушень в генезі гіпертонії, інші - впливу склеротичних змін судин, розташуванню пухлини поблизу воріт нирки, вказується на можливість продукції пухлиною вазопрессівного речовини, про що свідчить нормалізація тиску після видалення пухлини.

Рак нирки іноді супроводжується гіперкальціємією, яка може бути єдиним симптомом захворювання, зникає після радикальної нефректомії і може з'явитися знову при метастазуванні або рецидиві пухлини.

Імунологічні дослідження пухлинної тканини хворих з аденокарциномою нирки і гіперкальціємією виявили всередині пухлини речовини, що не відрізняються за антигенами від паратгормону. Рак нирки, що супроводжується гіперкальціємією, швидко прогресує і, як правило, мають поганий прогноз.

Іноді першим симптомом раку нирки є віддалені метастази (в легкому, кістках, мозку і т.п.). Слід зазначити, що найчастіше метастази як перші клінічні прояви захворювання локалізуються в кістковій системі та легких.

Іноді пухлина нирки вперше проявляється «нехарактерними» метастазами в такі органи, як молочна залоза, стінка сечового міхура, стінка сечоводу, гортань, щитовидна залоза, зовнішній слуховий прохід, м'яз серця, лобова кістка, стінка піхви і ін.

Одним з важливих симптомів при пухлинах нирок є варикоцеле. Воно може бути обумовлено наступними причинами при раку нирки: здавленням або проростанням пухлиною ниркової вени; здавленням нижньої порожнистої вени або безпосередньо однією з яєчкові вен пухлиною або метастатичними вузлами; тромбозом нижньої порожнистої вени; перегином ниркової вени в результаті зсуву нирки донизу; пухлинних тромбом в нирковій вені. При цих умовах підвищується тиск в нирковій або нижньої порожнистої вени, і виникає колатеральний і венозний відтік по яичковой вені відповідної сторони з розвитком варикозного розширення вен сім'яного канатика.

Частота варикоцеле при пухлинах нирки різна. Зазвичай це пізній симптом в клінічному перебігу захворювання.

До інших ознак, що свідчать про порушений венозний відтік, відносяться симптоми, що виникають в результаті гострого і хронічного тромбозу нижньої порожнистої вени. Пухлинний тромб розвивається в результаті проростання пухлини в ниркову вену і нижню порожнисту вену, звідки іноді може досягати серця.

Гістологічне дослідження тромбів, витягнутих з по-Чечня вен або нижньої порожнистої вени, вказує, що поряд з пухлинними клітинами до складу тромбу входять кров'яні згустки.

Гострий тромбоз нижньої порожнистої вени - явище рідкісне, що характеризується бурхливим початком з різким погіршенням загального стану хворого. При цьому наголошується раптове тяжке порушення кровообігу в нижніх кінцівках, органах черевної порожнини і тазу. Якщо тромбоз поширений, то з'являються важкі порушення функції нирок і надниркових залоз. Блокада вен обох нирок веде до анурії і швидкої смерті. Якщо тромбоз розвивається поступово, венозний відтік починає відновлюватися по коллатералям і хворий страждає менше.

При частковому тромбозі нижньої порожнистої вени симптоми наростають повільно, поступово. Набряк нижніх кінцівок є важливою ознакою того, що нижня порожниста вена блбкірована пухлинної масою і операбельність раку нирки сумнівна.

Найбільш характерним симптомом хронічного тромбозу нижньої порожнистої вени є набряк нижніх кінцівок, що піднімається в міру поширення процесу догори, спереду захоплюючи черевну стінку до рівня пупка, ззаду - до поперекової області, іноді дощенту грудної клітини. Часто набряк поширюється на статеві органи.

Іноді рак нирки проявляється клінічною картиною гострого живота, що виникає на грунті гострої кровотечі при розриві різко розширених вен приниркової клітковини або масивного крововиливу в тканину пухлини. Якщо цілісність фіброзної капсули при цьому порушена, то кров виливається в околопочечную клітковину, утворюючи велику околопочечную гематому.

Загальний стан хворих нерідко залишається довгий час задовільним і часто не відповідає тяжкості основного захворювання. Такі симптоми, як загальна слабкість, зниження апетиту, кахексія зазвичай є ознаками поширеного процесу.

Діагностика раку нирки

Діагностика пухлин верхніх сечових шляхів досить важка, що обумовлено, з одного боку, рідкістю захворювання і недостатньою онкологічною настороженістю лікарів, з іншого - тим, що клінічні і лабораторні прояви раку нирки схожі з такими при інших урологічних і онкоурологіческіх захворюваннях.

Поліпшення методів діагностики призвело в даний час до того, що виявляється рак нирки має невеликі розміри і обмежений в межах органу, тому за допомогою фізикальних методів дослідження не виявляється.

Провідну роль в розпізнаванні пухлинного процесу в нирці в даний час грає ультразвукове дослідження (УЗД). Метод високоінформатівен, не вимагає попередньої підготовки, безпечний.

При наявності пухлини контури нирки деформовані, з'являється безліч ехосигналів всередині пухлини. Використання допплерівського датчика дозволяє визначити гіперваскуляризація, більш характерну для раку нирки. Велике значення ультразвукове дослідження має в диференціальної діагностики пухлинного процесу від інших патологічних змін в нирці. За допомогою ультразвукового сканування визначають стан зон регіонарного метастазування.

Рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) є основним методом діагностики при раку нирки. Рак нирки визначається у вигляді вузла, деформуючого корковий шар нирки і її порожнини або поширюється за межі органу. Точність методу складає 95%. За допомогою РКТ можливо визначити поширення пухлинного процесу на навколишні судини.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) має велике значення в діагностиці об'ємних утворень нирок. Вона показана хворим з вираженим порушенням функції нирок, при алергічних реакціях на йодовмісні контрастні розчини, при наявності протипоказань до іонізуючого випромінювання. Перевагою МРТ є можливість діагностики пухлинного тромбу і визначення його верхньої межі.

Протипоказаннями до проведення МРТ є клаустрофобія, наявність у хворого металевих протезів, хірургічних металевих скріпок. Додатковим обмеженням є висока вартість методу.

Мул'тіспірал'ная комп'ютерна томографія (МСКТ) дає можливість оцінити не тільки поширеність пухлинного процесу, а й чашечно-мискової систему і судини.

Ангіографію в даний час виконують лише у випадках, коли потрібно точна інформація про кількість ниркових артерій, судинної архітектоніці нирки, а також при підозрі на залучення магістральних судин.

Екскреторна урографія дозволяє уточнити функціональні і морфологічні особливості нирки, ураженої пухлиною, а також стан протилежної нирки. Цей метод дозволяє запідозрити об'ємний процес в нирці, не дозволяючи вирішити питання про стадіювання, тому в даний час його застосовують рідко.

Змінився алгоритм обстеження хворих: після виявлення новоутворення при УЗД виконують МСКТ, яка дозволяє відмовитися від екскреторної урографії і комплексного судинного дослідження. Як МСКТ, так і МРТ дозволяють судити про наявність і протяжності пухлинного венозного тромбу, а МРТ з придушенням сигналу від паранефрите - про інвазії фіброзної капсули нирки, що полегшує диференційну діагностику T1a, b і ТЗА стадії захворювання.

Незважаючи на величезні можливості томографії, в ряді випадків (підозра на доброякісну структуру пухлини, неясна органна приналежність, тяжких інтеркурентних фон і т.д.) необхідно до операції встановити морфологічну структуру новоутворення. Це дозволяє зробити тільки біопсія, інформативність якої досягає 90%. Для підвищення інформативності біопсії використовують визначення теломеразной активності. Фермент теломераза є рібонуклеопротєїдних комплекс, що синтезує кінцеві послідовності ДНК-теломери. Теломери забезпечують захист кінців хромосом від ферментативного руйнування, перешкоджають злиттю хромосом один з одним і необхідні для подвоєння генетичного матеріалу в ході поділу клітини. Висока активність ферменту спостерігається в зародкових, стовбурових, статевих клітинах людини, а також в макрофагах та лейкоцитах. У більшості соматичних клітин теломеразная активність відсутня, хоча інформація про це фермент закодована в ДНК всіх клітин. В процесі злоякісного переродження клітини теломераза активується, що забезпечує злоякісної клітці здатність до необмеженого числа поділів. Більшість злоякісних пухлин характеризуються високою теломеразной активністю. Не є винятком і рак нирки.

Для біопсії раку нирки може бути використана лапароскопія. Є велика кількість робіт, що підтверджують велику діагностичну цінність біопсії нирки при пухлини. Візуалізація органу можлива не тільки за допомогою УЗ-сканування, але і при лапароскопическом і ретроперітонеоскопіческом доступі. Здійснюють трансперитонеальний лапароскопічну візуалізацію новоутворення і аспирируют вміст пухлини для цитологічного дослідження.

Найбільш важливими лабораторними параметрами, які дол-жни бути визначені у хворих на рак нирки, є: гемоглобін і ШОЕ, службовці факторами прогнозу, креатинін, що дозволяє оцінити функціональний стан нирок, лужна фосфатаза, підвищення якої може свідчити про наявність метастазів в печінку і кістки, і сироватковий кальцій з метою виключення гіперкальціємії.

[1], [2], [3], [4], [5]