Симптоми феохромоцитоми (хромафиноми)

Хворих з хромафиноми можна розділити на дві групи. Перша - це випадки так званих німих пухлин. Подібні утворення виявляються на розтині хворих, які померли від різних причин, без гіпертонічної хвороби в анамнезі. Сюди ж умовно слід віднести і хворих, у яких гіпертонічний криз з'явився першим і останнім ознакою захворювання, оскільки був спровокований будь-яким обставиною, наприклад екстракцією зуба, розкриттям панариция, травмою, і привів до летального результату в результаті серцево-судинних або цереброваскулярних ускладнень. Прижиттєво не функціонуючі пухлини хромаффинной тканини виявляються найчастіше випадково, після операцій з приводу «пухлини живота», коли тільки морфологічне дослідження встановлює справжнє походження вилученого новоутворення. До другої групи клінічного перебігу хромафиноми відносяться хворі з функціонуючими пухлинами, у яких захворювання до встановлення діагнозу тривало від кількох місяців до 10-15 років і більше і завершилося або успішним видаленням пухлини, або раптовою смертю хворого від серцево-судинної недостатності або інсульту.

[1], [2],

Порушення роботи серцево-судинної системи

У переважної більшості хворих клінічна картина катехоламінпродуцірующіх новоутворень характеризується кризову гіпертензією, причому кризи виникають як на тлі нормального, так і підвищеного артеріального тиску. Стійка гіпертензія без кризів - явище виняткове. Вкрай рідко катехоламінова напад характеризується гіпотензивної реакцією або протікає на тлі нормального артеріального тиску. Частота гіпертонічних кризів різна: від 1-2 разів на місяць до 12-13 разів на добу і, як правило, наростає з тривалістю захворювання. Тривалість кризів варіює в досить широких межах: від декількох хвилин до 1 -2 діб, хоча останнє, мабуть, обумовлено станом некерованою гемодинаміки. Зазвичай же катехоламінова напад триває в межах 10-30 хв, при цьому величина артеріального тиску у більшості хворих перевищує 180-200 / 100-110 мм рт. Ст.

Хронічна гиперкатехоламинемия і гіпертонія призводять до значних змін в міокарді, що проявляється на ЕКГ тахікардією, порушенням ритму, ишемически-метаболічними змінами, аж до некоронарогенних некрозів. Іноді ці ознаки настільки схожі з картиною інфаркту міокарда, що диференціювати їх надзвичайно важко. Звідси й численні діагностичні, а отже, і тактичні помилки. Зміни ЕКГ включають: зниження сегмента ST, знижений або негативний зубець Т, високий зубець Т. Все це можна спостерігати і при стенокардії, тому ЕКГ не має істотного значення в диференціальної діагностики хромафиноми. Найбільш виражені зміни міокарда спостерігаються у хворих з постійною гіпертензією незалежно катехоламінових кризів.

Порушення ритму добре виявляються при добовому моніторуванні хворих. При цьому можна спостерігати синусовую тахікардію, шлуночкову екстрасистолію, надшлуночкової екстрасистолії, міграцію водія ритму, причому у одного і того ж хворого виявляються різні форми його порушення. Моніторування дуже демонстративно при оперативному втручанні, особливо в момент виділення пухлини.

[3], [4], [5], [6], [7]

Абдомінальний синдром

Цей варіант клінічного прояву хромафиноми відомий давно, але до цих пір його важко діагностувати. Захворювання може протікати по типу хронічної шлунково-кишкового ураження, проте частіше проявляється симптомами «гострого» живота. Симптоми абдомінального синдрому включає болю в черевній порожнині без чіткої локалізації і, як правило, не пов'язані з характером і часом прийому їжі, нудоту, блювоту. Все це проявляється на тлі гіпертонічного кризу, що супроводжуються блідістю, пітливістю. Саме ці випадки призводять до численних діагностичних помилок і марним оперативних втручань, нерідко закінчується летальним результатом. При різко вираженою симптоматикою шлунково-кишкового тракту у вигляді зниження апетиту, легкої диспепсії, хронічного запору дорослі хворі зазвичай спостерігаються і лікуються з приводу холециститу, гепатохолециститах, а діти - глистової інвазії.

[8], [9], [10]

Хромафиноми при вагітності

Перше повідомлення про пухлини у породіллі опубліковано 60 років тому: 28-річна жінка гине від незрозумілого шоку через 3 години після пологів. На секції виявлено хромафиноми.

Найбільш часто захворювання протікає під маскою токсикозу вагітності, прееклампсії, атипові токсемії. Під час пологів клінічні прояви нерідко призводять до помилкової діагностики внутрішньої кровотечі, а незабаром після пологів - розриву матки і повітряної емболії. Висока смертність матерів і плодів дозволила ряду авторів висунути положення, згідно з яким у жінок, благополучно перенесли вагітність і пологи, ймовірність хромафиноми виключається. Однак власний досвід і дані літератури свідчать про можливе сприятливому результаті пологів при наявності катехоламінпродуцірующей пухлини навіть при повторній вагітності. Проте, не дивлячись на успіхи сучасної медицини, хромафиноми у вагітних становить серйозну діагностичну і тактичну проблему, від успішного вирішення яких залежать здоров'я і життя матері і дитини. Так, при цілеспрямованій і своєчасній діагностиці хромафиноми смертність матерів знижується з 58 до 12%, а плодів - з 56 до 40%. Однак багато питань підготовки та лікування, часу проведення операції в залежності від термінів і характеру перебігу вагітності все ще залишаються невирішеними. Практично ясно тільки одне: при хромафиноми пологи природним шляхом представляють надзвичайну небезпеку як для матері, так і для дитини.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Порушення вуглеводного обміну

Вплив катехоламінів на вуглеводний обмін стало відомо ще понад 80 років тому. Гіперглікемія вважалася одним з кардинальних ознак, характерних для катехоламінових кризу. Адреналін і в меншій мірі норадреналін викликають утворення циклічного монофосфату, який є активатором механізму гликогенолиза в печінці і м'язах. Відомо також, що катехоламіни пригнічують секрецію інсуліну, а адреналін додатково до цього гальмує його гіпоглікемічний ефект.

Приблизно у 10% хворих з хромафиноми виявляється цукровий діабет, для компенсації якого більш ніж у половини з них, поряд з дієтотерапією, необхідне призначення інсуліну або пероральних цукрознижуючих засобів.

[17], [18]

Хромафиноми у дітей

Перше повідомлення про хромафиноми у дитини відноситься до 1904 г. Нині відомі випадки катехоламінпродуцірующіх новоутворень у новонароджених, грудних дітей, проте частіше захворювання зустрічається у віці старше 8 років. За даними ІЕЕіХГ АМН СРСР, з 36 дітей 28 ставилися до цієї вікової групи. Хлопчики хворіють частіше дівчаток.

Ранні ознаки захворювання неспецифічні: швидка стомлюваність, слабкість, підвищена пітливість, головні болі різної інтенсивності, що супроводжуються нудотою, іноді блювотою, зниження апетиту, схуднення, блідість шкірних покривів. Надалі серед здавалося б щодо задовільного стану виникає важкий гіпертензивний криз, що супроводжується жорстокою головним болем, різкою блідістю, профузним потовиділенням, нудотою, блювотою, вираженою тахікардією. У деяких дітей криз протікає з втратою свідомості, менінгеальних симптомів, судомами, піною з рота, мимовільним сечовипусканням. Тривалість нападу зазвичай варіює від 10-15 хв до 1-2 год; він рідко триває 1-2 хв або добу. Величина артеріального тиску досягає 170-270 / 100-160 мм рт. Ст. У наступні кілька днів відзначаються стійка помірна гіпертензія, тахікардія і пітливість. Повторний криз виникає через 1-6 міс з підйомом артеріального тиску до 300/260 мм рт. Ст. І тахікардією до 200 уд. / хв. Надалі подібні стану частішають до 2-3 разів на тиждень, а у деяких дітей повторюються по декілька разів за добу. Поряд із загальною блідістю шкірних покривів на шкірі тильної поверхні кистей і стоп, в області ліктьових і колінних суглобів відзначається феномен Рейно: фіолетово-плямисте забарвлення, що нагадує в особливо важких випадках трупні плями.

На ЕКГ практично у всіх дітей реєструється синусова тахікардія, більш ніж у половини хворих - негативний зубець Т в грудних відведеннях, в окремих випадках можна спостерігати періодичний вузловий ритм, екстрасистолію, порушення внутрішньошлуночкової або внутрипредсердной провідності. У третини хворих є вказівки на перевантаження лівого шлуночка. У половині випадків виявляються ишемически-метаболічні зміни міокарда.

При дослідженні очного дна тільки у деяких хворих (трохи більше 15%) відзначається легка ангіопатія, тоді як у інших дітей зміни очного дна носять важкий характер, причому у більшості з них уже у вигляді ангіонейроретінопатіі.

Порушення вуглеводного обміну по глюкозо-толерантного тесту виявляються практично у всіх хворих, проте явний цукровий діабет має місце тільки у третини з них.

Слід особливо підкреслити, що в переважній більшості спостережень аретеріальное тиск у дітей вимірювалося в одиничних випадках і, як правило, лише через рік від початку явних клінічних проявів захворювання.

[19], [20]

Хромафиноми і множинна ендокринна неоплазія

У 1961 р Сіппла зазначив невипадковий характер збігу двох рідкісних самих по собі новоутворень: пухлини з хромаффинной тканини і медуллярного раку щитовидної залози. З розвитком APUD-концепції це поєднання, визнане в даний час як синдром Сіппла, отримало теоретичне обгрунтування. Надалі рамки синдрому були розширені такими проявами, як гиперпаратиреоз, невриноми слизових оболонок і марфаноподобний фенотип хворих.

Найбільш часто синдром Сіппла, або МЕН-2, має місце при сімейній формі хромафиноми, тому виявлення одного з його ознак диктує необхідність цілеспрямованого обстеження членів сім'ї хворого.

Катехоламінова шок - найбільш важке ускладнення клінічного перебігу хромафиноми, яке зустрічається приблизно у 10% хворих, причому у дітей дещо частіше, ніж у дорослих. В даний час не встановлено будь-яких ознак, на підставі яких можна було б прогнозувати ймовірність виникнення шоку. Його розвиток, мабуть, з одного боку, обумовлено раптовою зміною чутливості адренорецепторів, і з іншого - «поломкою» механізмів інактивації і метаболізму катехоламінів.

Крім основних симптомів гіпертонічної кризи, що проявляються в найбільш гострій формі, у цих хворих спостерігається новий якісний стан, що отримало назву «некерованою гемодинаміки». Останнє характеризується частою і безладною зміною гіпер- і гіпотензивних епізодів, погано або не піддаються взагалі будь-якої терапії. Тенденція до гіпотензії є грізним передвісником летального результату і, як правило, вже не коригується введенням вазопресорів, стероїдів, кардіологічних засобів або використанням інших протишокових заходів.

Незважаючи на крайню тяжкість і небезпеку катехоламінових шоку, досвід свідчить про можливе самостійному успішному результаті цього ускладнення, однак висока летальність серед хворих і неможливість прогнозувати результат в кожному конкретному випадку змушують для купірування шоку приймати в мінімальні терміни максимальне число заходів. Існують дві тактики лікування цього ускладнення: медикаментозне лікування протягом 3-4 год не призводить до бажаного результату.

Складністю оперативного лікування хворих при катехоламінова шоці є відсутність будь-яких даних про локалізацію новоутворень, тому пошук хромафиноми здійснюється, як правило, через широку подовжню або поперечну лапаротомію черевної порожнини, з огляду на, що переважна більшість новоутворень локалізується в її межах.

Особливу хірургічну проблему в стані некерованою гемодинаміки представляють породіллі, оскільки матка з плодом є значною перешкодою для інтраопераційного виявлення хромафиноми, а тим більше технічного здійснення втручання. Тому спочатку в подібних ситуаціях рекомендується проводити кесарів розтин, і тільки після скорочення матки виконуються пошук і видалення пухлини.

[21], [22]