Симптоми дифузного токсичного зобу

Патогенез клінічних симптомів дифузного токсичного зобу обумовлений впливом надлишку тиреоїдних гормонів на різні органи і системи організму. Складність і численність факторів, що беруть участь в розвитку патології щитовидної залози, обумовлюють і різноманітність клінічних проявів захворювання.

Крім кардинальних симптомів, таких як зоб, витрішкуватість, тремор і тахікардія, у хворих, з одного боку, відзначаються підвищена нервова збудливість, плаксивість, метушливість, надмірна пітливість, відчуття жару, невеликі коливання температури, нестійкі випорожнення, припухлість верхніх повік, підвищення рефлексів. Вони стають незлагідними, недовірливими, надлишково діяльними, страждають порушенням сну. З іншого боку, часто спостерігаються адинамія, раптові напади м'язової слабкості.

Шкіра стає еластичною, гарячої на дотик, волосся сухе, ламке. Відзначається дрібне тремтіння пальців витягнутих рук, закритих вік, іноді всього тіла (симптом «телеграфного стовпа»). Тремор може досягати такої інтенсивності, що змінюється почерк хворого, стає нерівним і нерозбірливим. Важливою ознакою захворювання є наявність зоба. Зазвичай щитовидна залоза м'яка і збільшена дифузно і рівномірно. Величина зоба може змінюватися: при хвилюванні збільшується, після початку лікування поступово зменшується, іноді ущільнюється. Над залозою у окремих хворих відчувається пальпаторно і вислуховується дме систолічний шум. Але величина зоба не визначає тяжкість захворювання. Важкий тиреотоксикоз може спостерігатися і при невеликих його розмірах.

Прийнято виділяти 5 ступенів збільшення щитовидної залози:

1. заліза, непомітна на око, прощупується перешийок;
2. добре промацуються бічні частки, заліза помітна при ковтанні;
3. збільшення щитовидної залози помітно при огляді ( «товста шия»);
4. зоб ясно видно, змінена конфігурація шиї;
5. зоб величезних розмірів.

Починаючи з 1962 року в світі використовується класифікація розмірів зоба, рекомендована ВООЗ. Відповідно до класифікації ВООЗ 1994 р розрізняють наступні ступені збільшення щитовидної залози:

• 0 ступінь - зобу немає,
• 1 - зоб пальпується, але не видно,
• 2 - зоб пальпується і видно при нормальному положенні шиї.

Найбільш поширеним симптомом при дифузному токсичному зобі є прогресивне схуднення при збереженому або навіть підвищеному апетиті. Підвищена секреція тиреоїдних гормонів призводить до посилення процесів витрати енергетичних ресурсів в організмі, що призводить до зниження маси тіла. При відсутності жирової клітковини енергетичне забезпечення організму йде за рахунок підвищеного катаболізму екзогенного і ендогенного білка. Дифузний токсичний зоб (базедова хвороба) не завжди супроводжується схудненням. Іноді відзначається збільшення маси тіла, так званий «жирний Базедов», що пов'язано з особливостями патогенезу захворювання і вимагає підбору методу лікування.

Багато років вважали, що зміни очей у хворих дифузним токсичним зобом є одним із симптомів захворювання і обумовлені надлишком тиреоїдних гормонів. Однак з'ясувалося, що екзофтальм може виникати як при гіпертиреозі, так і при гіпотиреозі, при тиреоїдиті Хашимото, а в деяких випадках може передувати появі симптомів патології щитовидної залози або розвиватися на фоні еутиреозу.

Офтальмопатія - аутоімунне захворювання, обумовлене утворенням специфічних імуноглобулінів, що викликають зміни в ретробульбарной клітковині і м'язах орбіти. Найчастіше офтальмопатія поєднується з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози, а саме дифузним токсичним зобом. Патогенез захворювання зв'язувався послідовно з надлишком тиреоїдних гормонів, ТТГ, LATS, LATS-протектора, екзофтальмпродуцірующіх гормонів, мікросомальних антитіл, наявністю екзофтальмпродуцірующіх антитіл. Мабуть, генетичний дефект в системі імунного контролю пов'язаний зі специфікою тканинного ушкодження. Встановлено, що поверхневі мембрани деяких м'язів орбіти мають рецептори, здатні фіксувати комплекси антиген - антитіло, що виникають при аутоімунних захворюваннях щитовидної залози.

Основні зміни відбуваються в екстраокулярних м'язах, залежать від тривалості захворювання. У ранніх стадіях спостерігається інтерстиціальний набряк, дифузна клітинна інфільтрація, що призводить до дегенерації і розпаду м'язового волокна. М'язи бліді, набряклі, різко збільшені в обсязі. Наступна фаза - активація ендомізіальних фібробластів, які, продукуючи колаген і мукополісахариди, призводять до розростання сполучної тканини і фіброзу, м'язові волокна втрачають здатність до розслаблення, що веде до обмеження рухливості. Порушується процес скорочення. Збільшення обсягу м'язів призводить до підвищення внутріорбітальной тиску, порушується видалення рідини з інтерстиціальних просторів. Розвивається венозний стаз, обумовлюючи набряк повік і орбітальної клітковини. У пізніх стадіях спостерігається жирове переродження м'язів. А. Ф. Бровкіна виділяє 2 форми офтальмопатии - набряклий екзофтальм і ендокринну міопатію. Зарубіжні дослідники висловлюються про набряку і Міопатичні стадіях офтальмопатии як про стадії єдиного процесу з переважними порушеннями в ретроорбітальноі клітковині або м'язах орбіти.

Хворих турбують сльозотеча, світлобоязнь, відчуття тиску, «піску» в очах, набряклість вік. При тиреотоксическом екзофтальмі важливою діагностичною ознакою є відсутність двоїння. Екзофтальм зазвичай буває двостороннім, рідше одностороннім. Ступінь екзофтальм можна визначити за допомогою екзофтальмометра Гертеля. При дифузному токсичному зобі протрузія очі збільшується іноді значно. Екзофтальм супроводжується підвищеним блиском очей, розвивається поступово, іноді протягом декількох днів або годин. Його виразність зазвичай не відповідає ступеню тяжкості тиреотоксикозу.

Крім екзофтальму, у хворих зустрічаються і інші очні симптоми: широке розкриття очних щілин (симптом Дельрімпля), рідкісне миготіння (симптом Штельвага), підвищений блиск очей (симптом Грефе), відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз, так що з'являється біла смужка склери (симптом Кохера), слабкість конвергенції (симптом Мебіуса). Іноді зустрічається симптом Еллінека - потемніння шкіри на повіках. Ці ознаки, особливо випинання очних яблук і широке розкриття очних щілин, додають обличчю характерний вираз переляку. При фіксації погляду - так званий гнівний погляд.

При ураженні очей середнього та тяжкого ступеня відзначається зниження гостроти зору, двоїння як постійний симптом, ін'єктованість судин склер. Розвивається лагофтальм - неможливість повністю зімкнути повіки, можливо виразка рогівки і склер з подальшим приєднанням вторинної інфекції. Поглиблюються вищенаведені очні симптоми.

У зарубіжній літературі використовується класифікація NOSPECS, вперше запропонована в 1969 р Werner:

• 0 - відсутність патологічних змін з боку очей;
• I - скорочення верхньої повіки - «здивований погляд», широка очна щілина і симптом Грефе;
• II - зміни м'яких тканин орбіти;
• III - випинання очних яблук (збільшення перевищує норму на 3 мм і більше);
• IV - ураження м'язів орбіти, обмеження руху очних яблук;
• V - зміни кон'юнктиви;
• VI - ураження зорового нерва.

В. Г. Баранов вважав за доцільне розрізняти 3 ступеня тяжкості екзофтальм:

• I - невеликий екзофтальм - (15,9 ± 0,2) мм, набряк повік;
• II - помірний екзофтальм - (17,9 ± 0,2) мм, зі значним набряком повік і вираженими симптомами ураження очних м'язів;
• III - виражений екзофтальм - (22,8 + 1,1) мм, виразка рогівки, диплопія, різке обмеження рухливості очних яблук.

У 3-4% хворих на передній поверхні гомілки розвивається своєрідне ураження шкіри і підшкірно-жирової клітковини, зване претібіальноі мікседемою. Клінічно претібіальная мікседема характеризується одно- або двостороннім чітко окресленим ущільненням багряно-синюшного кольору на переднемедіальних поверхнях гомілок. Набряк виникає в результаті порушення обміну глюкопротеидов, вуглеводні компоненти яких виявляються в отечном речовині - муцин. Довгий час причиною претібіальноі мікседеми вважали склероз судин і циркуляторний стаз, що приводить до трофічних порушень. В якості етіологічних факторів розглядали діенцефальні ураження мозку, гиперсекрецию тиреотропина передньою долею гіпофіза у хворих після видалення щитовидної залози, зміна функції залози і гіпофіза на тлі порушених механізмів нейротропной регуляції. На сьогоднішній день найбільш вірогідним механізмом розвитку претібіальноі мікседеми є аутоімунний. McKenzie виявив в крові більшості хворих претібіальноі мікседемою LATS-фактор.

У чоловіків іноді відзначається потовщення фаланг пальців рук (тиреоїдна акропатія), обумовлене набряком щільних тканин фаланг і періостальних новоутворенням кісткової тканини.

У клінічній картині тиреотоксикозу характерними є також порушення з боку серцево-судинної системи. «Хворі хворобою Базедова страждають серцем і вмирають від серця» (Мебіус). Серцево-судинні розлади при дифузному токсичному зобі обумовлені, з одного боку, патологічної чутливістю серцево-судинної системи до катехоламінів, з іншого - прямим впливом надлишку тироксину на міокард. Відзначається підсумовування дії надлишкової секреції тиреоїдних гормонів і ефекту підвищеної симпатичної активності на серце і периферичний кровообіг. Виникаючі при цьому розлади гемодинаміки, невідповідність між рівнем доставки, споживання та утилізації кисню серцевим м'язом призводять до важкого обмінно-дистрофічних пошкодження і розвитку тиреотоксической кардіоміопатії, проявами якої в клініці є порушення ритму (тахікардія, екстрасистолія, мерехтіння і тріпотіння передсердь) і серцева недостатність. Процеси, що лежать в основі тиреотоксической кардіоміопатії, оборотні. Майже постійним симптомом тиреотоксикозу є тахікардія, на тлі якої можуть виникнути напади миготливої аритмії. Для тахікардії характерно те, що вона не змінюється при зміні положення хворого і не зникає під час сну. Інший її особливістю є слабка реакція на терапію серцевими глікозидами. Частота пульсу може досягати 120 140 уд. / Хв, а при русі, фізичному навантаженні і хвилюванні - 160 і більше. Хворі відчувають биття пульсу в області шиї, голови, живота.

Розміри серця розширені вліво, вислуховується систолічний шум. Характерно велике пульсовий тиск внаслідок надмірного підвищення систолічного і низького діастолічного. На електрокардіограмі не виявляються які-небудь характерні особливості. Часто зустрічаються високі загострені зубці Р і Т, спостерігається мерехтіння передсердь, екстрасистолія. Іноді на електрокардіограмі можна бачити депресію сегмента ST і негативний зубець Т. Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу можуть спостерігатися як при відсутності ангінозних болів, так і при наявності стенокардії; зазвичай вони оборотні. У міру досягнення компенсації тиреотоксикозу відзначається позитивна динаміка змін ЕКГ.

Часто у хворих з дифузним токсичним зобом (базедової хворобою) зустрічаються порушення з боку шлунково-кишкового тракту. Хворі скаржаться на зміну апетиту, розлад шлунку, напади болю в животі, блювоту. Іноді спостерігаються спастичні запори. У важких випадках захворювання вражається печінка. Відзначається збільшення її розмірів, хворобливість в області правого підребер'я, іноді жовтяниця. При адекватної терапії тиреотоксикозу порушення функції печінки оборотні. При дифузному токсичному зобі також страждає і функція підшлункової залози. У хворих нерідко спостерігається підвищення рівня глікемії, порушена проба на толерантність до глюкози. При усуненні симптомів тиреотоксикозу показники вуглеводного обміну нормалізуються.

У жінок відзначаються порушення менструального циклу аж до аменореї. У чоловіків, які страждають тиреотоксикозом, знижується лібідо, потенція, іноді відзначається порушення гинекомастии. Під впливом тиреоїдних гормонів відбувається швидке руйнування кортизолу, внаслідок чого при вираженому тиреотоксикозі розвивається гіпокортицизм. При тривало існуючому дифузному токсичному зобі (базедової хвороби) також має місце виснаження кори надниркових залоз, що обумовлює відносну надпочечниковую недостатність.

Вивчення клініки тиреотоксикозу показує, що у хворих далеко не завжди спостерігаються виразні ознаки захворювання. Часто не відзначається великого збільшення щитовидної залози, постійної тахікардії, характерною міміки, очних симптомів. Хворих турбують періодично виникають напади серцебиття, що супроводжуються неприємними відчуттями в області серця, задишкою. Поза нападами частота серцевих скорочень може бути в межах норми, ЕКГ без будь-яких особливостей, рівень тиреоїдних гормонів в крові не змінений. У період нападу зміст і тироксину в крові різко підвищений.

Трійодтіроніновий токсикоз, що протікає на тлі нормального вмісту в крові тироксину, але підвищеного рівня трийодтироніну, зустрічається в 5% випадків дифузного токсичного зобу, а при автономних аденомах - до 50%. Однією з причин порушення співвідношення тироксину і трийодтироніну в щитовидній залозі може бути нестача йоду, що веде до компенсаторного синтезу найбільш активного гормону.

Іншою причиною ізольованого підвищення рівня Тз може бути прискорений периферичний перехід Т ₄ в Т ₃. Симптоми перебігу цієї форми тиреотоксикозу не має будь-яких особливостей.

У літературі описані хворі, у яких протягом тиреотоксикозу ускладнювалося нападами часткових або повних паралічів проксимальних відділів скелетних м'язів в поєднанні з вегетативними розладами: пітливістю, спрагою, тахікардією, підвищенням артеріального тиску, підвищеною збудливістю. Іноді відзначалися різко виражені прояви періодичних паралічів у вигляді скороминущої слабкості в ногах.

Тиреотоксикоз у літніх - явище нерідке. За даними Geffrys, його частота серед них - 2,3%. Захворювання розвивається поступово, на тлі соматичної патології. На перший план виступають втрата маси тіла, зниження апетиту, м'язова слабкість. Хворі швидше спокійні, чим порушені. Характерною відмінністю клінічної картини є швидкий розвиток серцевої недостатності, порушень серцевого ритму у вигляді миготливої аритмії, рефрактерної до звичайних терапевтичним дозам серцевихглікозидів. При тиреотоксической миготливої аритмії ризик розвитку емболії так само високий, як при ревматичному мітральному стенозі. Тиреотоксическая миготлива аритмія розвивається при субклінічному гіпертиреозі. Латентні форми ішемічної або гипертензивной кардиопатии, часті при гіпертиреозі, у літніх переходять в явні форми (серцева недостатність, миготлива аритмія, грудна «жаба»). Вкрай рідко у літніх хворих на тиреотоксикоз відзначається екзофтальм, у них часто відсутня зоб. Іноді зустрічається так звана апатична форма тиреотоксикозу. До клінічних проявів відносяться апатія, депресія, виражене схуднення, серцева недостатність, миготлива аритмія, проксимальна міопатія. У хворих апатичний лице, зморшкувата шкіра, Блефароптоз, атрофія темпоральних м'язів, що можна пояснити відносним дефіцитом катехоламінів або зниженням на них відповіді. Рівень тиреоїдних гормонів у літніх може бути на верхній межі норми або злегка підвищений. Вважають, що гіпертиреоз у них розвивається за рахунок підвищення чутливості периферичних тканин до дії гормонів. Діагностиці може допомогти тест з тиреоліберином. Нормальний відповідь на введення ТРГ виключає діагноз тиреотоксикозу, за винятком форм, обумовлених селективної гіпофізарної резистентністю до тиреоїдних гормонів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ступеня тяжкості тиреотоксикозу

По тяжкості перебігу тиреотоксикозу виділяють легку, середню і важку форми захворювання.

При легкому ступені пульс не більше 100 уд. / Хв, втрата маси тіла - 3 ~ 5 кг, очні симптоми відсутні або виражені незначно, підвищення поглинання ¹³¹ I через 24 ч.

Середній ступінь тяжкості характеризується посиленням тахікардії до 100-120 уд. / Хв, вираженим тремором, втратою маси тіла до 8-10 кг, підвищенням систолічного і зниженням діастолічного тиску, підвищенням захоплення ізотопів щитовидною залозою з перших годин.

Важка форма (марантична, вісцеропатіческая) розвивається при відносно тривалому анамнезі захворювання, без лікування. Схуднення досягає ступеня кахексії, частота пульсу перевищує 120-140 уд. / Хв. До перерахованих симптомів приєднуються порушення функції печінки, серцево-судинної системи. Спостерігаються миготлива аритмія і міопатія, надниркових залоз.

[7], [8], [9], [10]

Тиреотоксический криз

Тиреотоксичний криз є найбільш важким, загрозливим життя хворого ускладненням дифузного токсичного зобу. Він розвивається, коли раптово загострюються всі симптоми гіпертиреозу, частіше через кілька годин після нерадикально виконаної операції на тлі недостатньо компенсованого тиреотоксикозу. Роль провокуючих чинників можуть грати стресові ситуації, фізичне перенапруження, інфекції, оперативні втручання, екстракція зуба. У патогенезі тиреотоксичного кризу основну роль грає раптове звільнення в кров великої кількості тиреоїдних гормонів, посилення надниркової недостатності, активність вищих відділів нервової системи, симпатоадреналової системи. Країни, що розвиваються при тиреотоксической кризі функціональні і морфологічні порушення в різних органах і тканинах обумовлені, з одного боку, різким підвищенням в крові рівня тиреоїдних гормонів, надлишковою продукцією катехоламінів або зростанням чутливості до них периферичних тканин, з іншого - дефіцитом гормонів кори надниркових залоз, при подальшому виснаженні їх резервних можливостей криз може закінчитися летальним результатом. Хворі стають неспокійними, значно підвищується артеріальний тиск. Розвивається значна збудження, тремор кінцівок, виражена м'язова слабкість. Спостерігаються порушення з боку шлунково-кишкового тракту: діарея, нудота, блювота, біль у животі, жовтяниця. Відбувається порушення функції нирок, зниження діурезу аж до анурії. Може розвинутися серцева недостатність. Іноді до цього приєднується гостра атрофія печінки. Подальше порушення змінюється ступорозная станом і втратою свідомості, розвитком клінічної картини коми.

Прогноз визначається своєчасністю діагностики та лікування.