Хронічний холецистит: симптоми

Хронічний безкам'яний холецистит симптоми є широко поширеними, які зустрічається у осіб різного віку, але все-таки частіше у людей середнього віку - 40-60 років.

У осіб старше 75 років переважає калькульозний холецистит. Як некалькульозним, так і калькульозним холециститом жінки хворіють частіше, ніж чоловіки.

[1], [2], [3], [4], [5]

Суб'єктивні симптоми холециститу хронічного безкам'яного

Біль

Біль - основний суб'єктивний симптом захворювання. Локалізація, інтенсивність, тривалість болю залежать від виду супутньої дискінезії жовчовивідних шляхів, супутніх захворювань органів травлення, ускладнень хронічного холециститу.

Біль при хронічному бескаменном холециститі локалізується зазвичай в області правого підребер'я, іноді - в надчеревній ділянці. Поява або посилення болю зазвичай пов'язане з рясною їжею, вживанням жирної, смаженої, гострої, дуже холодної або гарячої їжі, газованих напоїв, алкоголю. Нерідко біль провокується інтенсивним фізичним навантаженням або психоемоційними стресовими ситуаціями. Хронічний безкам'яний холецистит практично завжди супроводжується дискінезією жовчного міхура. При гіпотонічній варіанті дискінезії біль в правому боці зазвичай постійна, ниючий, як правило, не досягає великої виразності. Іноді турбує не стільки біль, скільки відчуття тяжкості в правому підребер'ї.

При супутньої гіпертонічної дискінезії жовчного міхура біль носить нападоподібний характер, буває досить інтенсивної, що пов'язано зі спастичним скороченням мускулатури жовчного міхура. Надзвичайно сильні болі (напад жовчної коліки), як правило, спостерігаються при калькульозному або «шеечном» холециститі (переважна локалізація в області шийки жовчного міхура.

Біль при хронічному бескаменном холециститі іррадіює в праве плече, праву лопатку, іноді в ключицю. Походження болю пов'язано зі спазмом мускулатури жовчного міхура, підвищенням в ньому тиску (при гіпертонічній дискінезії) або розтягуванням жовчного міхура, що також супроводжується підвищенням внутріпузирного тиску.

При ускладненні хронічного холециститу перихолецистити біль набуває характеру так званої соматичної болю. Вона обумовлена роздратуванням парієтальної очеревини, підшкірної клітковини, шкіри, інтерніруемих чутливими спинномозковими нервами. Біль при перихолецистит носить постійний характер, але посилюється при поворотах і нахилі тулуба, різкому русі правою рукою. Вона може носити більш поширений характер і локалізуватися в області печінки. При розвитку хронічного панкреатиту болю можуть стати оперізують, віддавати в епігастрії, ліве підребер'я, іноді в припупкову область; при ускладненні реактивним гепатитом - біль локалізується в області всієї печінки.

Диспептичні скарги

В періоді загострення хронічного холециститу диспепсичні скарги турбують досить часто. Блювота спостерігається у 30-50% хворих і може бути обумовлена супутніми гастродуоденіт, панкреатит. При поєднанні з гіпотонічній дискінезією жовчного міхура після блювоти можливе зменшення болю і відчуття тяжкості в області правого підребер'я, при гіпертонічній дискінезії блювота підсилює болі. У блювотних масах можна виявити домішка жовчі. Блювота, як і болю, провокується прийомом алкоголю, дієтичними погрішностями.

В періоді загострення хронічного безкам'яного холециститу досить часто хворих турбують нудота, відчуття гіркоти у роті, відрижка гірким (особливо при супутній гипотонической дискінезії жовчного міхура). Внаслідок розвитку вторинного гастродуоденита, гастриту, панкреатиту, ентериту з'являються печія, відрижка «тухлим», метеоризм, зниження апетиту, діарея.

[6], [7], [8], [9]

Кожний зуд

Симптом, що відображає порушення жовчовиділення і роздратування нервових закінчень шкіри жовчними кислотами. Найбільш характерний для жовчнокам'яної хвороби, синдрому холестазу, але іноді може спостерігається при некалькулезном холециститі в зв'язку з застоєм жовчі.

Підвищення температури тіла

Відзначається в періоді загострення хронічного холециститу у 30-40% хворих, може супроводжуватися познабливанием.

Психоемоційні розлади

Депресія, загальна слабкість, швидка стомлюваність, дратівливість, емоційна лабільність при хронічному бескаменном холециститі обумовлені не тільки самим захворюванням, але і психотравмуючими впливами, а також соматогенной отягощенностью в ранньому дитячому та юнацькому віці. Психоемоційні розлади в свою чергу супроводжують дисфункції жовчовивідних шляхів.

Виклик

У 25-50% хворих на хронічний безкам'яний холецистит в періоді загострення можливі болі в області серця рефлекторного генезу.

[10], [11]

Симптоми хронічного холециститу: види

Хронічний холецистит симптоми першої групи (сегментарні рефлекторні симптоми) обумовлені тривалим роздратуванням сегментарних утворень вегетативної нервової системи, інтернують билиарную систему, і підрозділяються на дві підгрупи.

1. Вісцеро-Кута рефлекторні больові точки і зони - характеризуються тим, що тиск пальцем на органоспецифічні точки шкіри викликає біль:
   • больова точка Маккензі розташована в місці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з правої реберної дугою;
   • больова точка Боаса - локалізується на задній поверхні грудної клітки попаравертебрально лінії праворуч на рівні X-XI грудних хребців;
   • зони шкірної гіпертензії Захар'їна-Геда - великі зони вираженої хворобливості і гіперчутливості, що поширюються на всі боки від точок Маккензі і Боаса.
2. Кута-вісцеральні рефлекторні симптоми - характеризуються тим, що вплив на певні точки або зони викликає болю, що йдуть углиб у напрямку до жовчного міхура:
   • симптом Алієва - тиск на точки Маккензі або Боаса викликає не тільки місцеву болючість безпосередньо під пальпуються пальцем, а й біль, що йде вглиб у напрямку до жовчного міхура;
   • симптом Айзенберга-1 - при короткому ударі або постукуванні ребром долоні нижче кута правої лопатки хворий поряд з локальної хворобливістю відчуває виражену иррадиацию вглиб в область жовчного міхура.

Хронічний холецистит симптоми першої групи закономірні і характерні для загострення хронічного холециститу. Найбільш патогномонічними вважаються симптоми Маккензі, Боаса, Алієва.

Хронічний холецистит симптоми другої групи обумовлені поширенням ирритации вегетативної нервової системи за межі сегментарной іннервації біліарної системи на всю праву половину тіла і праві кінцівки. При цьому формується правобічний реактивний вегетативний синдром, який характеризується появою больових відчуттів при пальпації наступних точок:

• орбітальна точка Бергмана (у верхньо-внутрішнього краю орбіти);
• потилична точка Йонаша;
• точка Мюссе-Георгіївського (між ніжками правого m.sternocleidomastoideus) - правобічний френікус-симптом;
• межлопаточная точка Харитонова (на середині горизонтальної лінії, проведеної через середину внутрішнього краю правої лопатки);
• стегнова точка Лапінського (середина внутрішнього краю правого стегна);
• точка правої підколінної ямки;
• плантарного точка (на задньому правої стопи).

Тиск на зазначені точки проводиться кінчиком вказівного пальця.

Хронічний холецистит симптоми другої групи спостерігаються при часто рецидивуючому перебігу хронічного холециститу. Наявність хворобливості одночасно в декількох або тим більше в усіх точках відображає тяжкість перебігу захворювання.

Хронічний холецистит симптоми третьої групи виявляються при безпосередньому або опосередкованому (шляхом поколачивания) подразненні жовчного міхура (іррітатівние симптоми). До них відносяться:

• симптом Мерфі - лікар під час видиху хворого обережно занурює кінчики чотирьох напівзігнутих пальців правої руки під праву реберну дугу в області розташування жовчного міхура, потім хворий робить глибокий вдих, симптом вважається позитивним, якщо під час видиху хворий раптово перериває його в зв'язку з появою болю при зіткненні кінчиків пальців з чутливим запалених жовчним міхуром. При цьому на обличчі хворого може з'явитися гримаса болю;
• симптом Кера - біль у правому підребер'ї в зоні жовчного міхура при глибокої пальпації;
• симптом Гаусмат - поява болю при короткому ударі ребром долоні нижче правої реберної дуги на висоті вдиху);
• симптом Лепене-Василенко - виникнення болю при нанесенні уривчастих ударів кінчиками пальців на вдиху нижче правої реберної дуги;
• симптом Ортнера-Грекова - поява болю при поколачивания правої реберної дуги ребром долоні (біль з'являється за рахунок струсу запаленого жовчного міхура);
• симптом Айзенберга-II - в положенні стоячи хворий піднімається на носки і потім швидко опускається на п'яти, при позитивному симптомі з'являється біль в правому підребер'ї внаслідок струсу запаленого жовчного міхура.

Хронічний холецистит симптоми третьої групи мають велике діагностичне значення, перш за все в фазі ремісії, тим більше, що в цій фазі симптоми перших двох груп зазвичай відсутні.

Жовчний міхур при хронічному бескаменном холециститі не збільшений, при розвитку вторинного гепатиту перкуторно і пальпаторно визначається збільшення печінки (мало виражене).

Симптоми хронічного холециститу залучення в патологічний процес сонячного сплетіння

При тривалому перебігу хронічного холециститу можливо залучення в патологічний процес сонячного сплетіння - вторинний солярний синдром. Основними ознаками солярного синдрому є:

• болю в області пупка з іррадіацією в спину (соляральгія), іноді болю носять пекучий характер;
• диспепсичні явища (їх важко відрізнити від симптомів диспепсії внаслідок загострення самого хронічного холециститу і супутньої патології шлунка);
• пальпаторное виявлення больових точок, розташованих між пупком і мечовидним відростком;
• симптом Пекарского - болючість при натисканні на мечоподібний відросток.

У деяких жінок, які страждають на хронічний холецистит, можливий розвиток синдрому передменструального напруження, який проявляється нейропсихічними, вегетативно-судинними і обмінно-ендокринними порушеннями. Симптоми передменструального синдрому з'являються за 2-10 днів до менструації і зникають в перші дні після її початку. Розвиток синдрому обумовлено гормональним дисбалансом (надмірним рівнем естрогену, недостатнім вмістом прогестерону, активацією системи ренін-ангіотензин II-альдостерон, надлишком пролактину, порушенням секреції ендорфінів в головному мозку). Основними клінічними проявами синдрому передменструального напруження є нестійкість настрою (пригніченість, дратівливість, плаксивість), головні болі, набряклість обличчя і кистей рук, нагрубання і болючість молочних залоз, оніміння рук і ніг, коливання артеріального тиску. В цей же період спостерігається і загострення хронічного холециститу.

Нерідко у хворих на хронічний холецистит розвивається холецисто-кардіальний синдром, який проявляється болями в області серця (як правило, неінтенсивними, що з'являються після прийому алкоголю, жирної і смаженої їжі, іноді постійними болями); сердцебиениями або перебоями в області серця; скороминущої атріовешрікулярной блокадою I ст; ЕКГ-ознаками дифузних змін міокарда (значне зниження амплітуди зубця Т в багатьох відведеннях). У формуванні цього синдрому мають значення рефлекторні, інфекційно-токсичні впливи на серце, порушення обміну речовин в міокарді, дисфункція вегетативної нервової системи.

У осіб, що страждають на алергію, загострення хронічного безкам'яного холециститу може супроводжуватися появою кропив'янки, набряку Квінке, лікарської і харчової алергією, іноді бронхоспазмом, артралгією, еозинофілією.

У практичному плані важливо виділяти «клінічні маски» хронічного безкам'яного холециститу. Вони характеризуються домінуванням в клінічній картині певної групи симптомів, що ускладнює іноді правильну діагностику захворювання. Відрізняються такі «клінічні маски»:

• «Шлунково-кишкова» (переважають диспепсичні скарги, відсутній типовий больовий синдром);
• «Кардиальная» (на перший план виступає кардиалгия, рефлекторна стенокардія, особливо у чоловіків після 40 років. Ця форма вимагає ретельної диференціальної діагностики з ІХС);
• «Неврастеническая» (при вираженому невротичному синдромі);
• «Ревматична» (при переважанні в клінічній картині захворювання субфебрилитета, серцебиття і перебоїв в ділянці серця, артралгії, пітливості, дифузних змін ЕКГ);
• «Тиреотоксическая» (при підвищеній дратівливості, тахікардії, пітливості, появі тремору рук, схуднення);
• «Солярна» маска (характеризується переважанням в клініці симптомів ураження сонячного сплетіння).

Об'єктивне дослідження хворого

Огляд

У деяких хворих може мати місце субиктеричность (а іноді і більш виражена жовтушність) склер, шкіри. При хронічному бескаменном холециститі це обумовлено супутньою гіпертонічною дискінезією жовчовивідних шляхів і спазмом сфінктера Одці і, отже, тимчасовим припиненням надходження жовчі в 12-палої кишки. У деяких хворих жовтушність шкіри та склер може бути обумовлена супутнім хронічним гепатитом.

При супутньому цирозі печінки або вираженому хронічному гепатиті можна виявити «судинні зірочки» (телеангіектазії у вигляді павучків, червоних крапельок) на шкірі грудної клітки. В області правого підребер'я іноді видно зона пігментації (сліди частого застосування грілки) при вираженому больовому синдромі. Ця ознака більш характерний для хронічного холециститу.

У більшості хворих визначається надлишкова маса тіла.

Пальпація та перкусія живота

Пальпація виявляє локальну болючість в зоні розташування жовчного міхура - перетин зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з правої реберної дугою (симптом Кера). Цей симптом спостерігається в стадії загострення хронічного безкам'яного холециститу, при розвитку перихолецистити, при гіперкінетичному типі дискінезії жовчовивідних шляхів, а також при розтягуванні жовчного міхура при його гіпотонії або атонії.

Якщо звичайна глибока пальпація не виявляється хворобливості в зоні жовчного міхура, рекомендується визначати симптом Мерфі - болючість при пальпації області жовчного міхура при глибокому вдиху і деякому втягуванні живота.