Симптоми перикардиту

У деяких хворих з'являються симптоми запалення (гострий перикардит), у інших переважають ознаки скупчення рідини (перикардіальний випіт). Прояви захворювання змінюються в залежності від тяжкості запалення, кількості і розташування перикардіальної випоту.

Навіть масштабний випіт може бути безсимптомним, якщо його накопичення відбувається повільно (наприклад, протягом місяців).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми гострого перикардиту

Гострий перикардит часто викликає біль грудей і шум тертя перикарда, іноді задишку. Першим проявом може бути тампонада з артеріальною гіпотензією, шоком або набряком легенів.

Оскільки іннервація перикарда і міокарда однакова, перикардіальна біль в грудях іноді схожа на біль при запаленні або ішемії міокарда: тупа або гостра біль в прекардиальной області або за грудиною, здатна віддавати в шию, трапецієподібний м'яз (особливо ліву) або плечі. Біль варіює від помірної до вираженої. На відміну від ішемічної болю в грудях біль при перикардиті зазвичай посилюється при рухах грудної клітки, кашлі і диханні; зменшується в положенні сидячи і при нахилі вперед. Можливі тахіпное і непродуктивний кашель. Часто виникають лихоманка, озноб і слабкість. У 15-25% хворих з ідіопатичним перикардитом симптоми виникають періодично протягом багатьох місяців або років.

Найбільш важливим физикальном симптомом є шум тертя перикарда, що співпадає з сокращеніяеім серця. Однак цей шум часто буває непостійним і недовговічним. Він може бути присутнім тільки під час систоли або (рідше) діастоли. Значна кількість випоту в області перикарда може приглушати серцеві тони, збільшувати область серцевої тупості і змінювати розмір і форму силуету серця.

При підозрі на гострий перикардит іноді необхідна госпіталізація для первинної діагностики. Виконують ЕКГ і рентгенограму грудної клітки. Якщо виявлені ознаки підвищення тиску в правій половині серця, тампонади або розширення контурів серця, проводять ехокардіографію для виявлення випоту і порушень наповнення камер серця. В аналізах крові можливі лейкоцитоз і підвищення ШОЕ, але ці дані неспецифічні.

Діагностика заснована на наявності типових клінічних симптомах і змін даних ЕКГ. Для виявлення змін може знадобитися серія ЕКГ.

Кардіограма при гострому перикардиті може демонструвати зміни (елевацію) сегмента ST і зубця T зазвичай в більшості відведень.

Сегмент ST в II або III стандартному відведенні піднімається, але згодом повертається до ізолінії. На відміну від інфаркту міокарда гострий перикардит не викликає реципрокную депресію сегмента (крім відведень aVR), а також не виникають патологічні зубці Q. Інтервал PR може бути укорочений. Через кілька днів або пізніше зубці можуть стати згладженими і потім негативними, крім відведення aVR. Інверсія зубця відбувається після того, як сегмент повертається на ізоліній, що відрізняє дані від змін при гострій ішемії або ІМ.

Оскільки біль при перикардиті може нагадувати біль при гострому ІМ і інфаркті легкого, додаткові дослідження (наприклад, зміни концентрації сироваткових серцевих маркерів, сканування легких) можуть знадобитися, якщо анамнез і отримані дані кардіограми не типові для перикардиту.

Постперікардіотоміческого і постінфарктний синдроми можуть представляти труднощі для діагностики. Їх потрібно диференціювати від недавнього ІМ, легеневої емболії і інфікування перикарда після хірургічного втручання. Біль, шум тертя перикарда і лихоманка, яка з'явилася в період від 2 тижнів до декількох місяців після хірургічного втручання, швидку відповідь на призначення ацетилсаліцилової кислоти, НПЗЗ або глюкокортикоїдів допомагають в діагностиці.

Випіт в порожнину перикарда

Випіт в порожнину перикарда часто буває безболісним, але, коли він розвивається при гострому перикардиті, можливий больовий синдром. Як правило, серцеві тони приглушені. Можна почути шум тертя перикарда. При великому випоті в частині випадків розвивається компресія базальних відділів лівої легені, з'являються ослаблене дихання (біля лівої лопатки) і хрипи (іноді крепітація). Артеріальний пульс, яремний венозний пульс і артеріальний тиск в нормі, якщо внутрішньоперикардіальний тиск істотно не збільшується, викликаючи тампонаду.

При постінфарктному синдромі випіт в порожнину перикарда може поєднуватися з лихоманкою, появою шуму тертя перикарда, накопиченням рідини, плевритом, плевральним випотом і болем. Цей синдром зазвичай розвивається в період від 10 днів до 2 міс після ІМ. Зазвичай він протікає м'яко, але не завжди. Іноді відбувається розрив серця після ІМ, що призводить до гемоперикарду і тампонаді, зазвичай на 1-10-й день після ІМ, частіше у жінок.

Можливий діагноз ставлять на підставі клінічних даних, але часто підозра на цю патологію виникає тільки після виявлення збільшеного контуру серця на рентгенограмі грудної клітини. На електрокардіограмі часто зменшується вольтаж комплексу QRS, синусовий ритм зберігається приблизно у 90% хворих. При великому обсязі випоту, хронічному перебігу захворювання електрокардіограма може показати електричної альтерації (амплітуда зубця Р, комплексу QRS або зубця Т збільшується і зменшується від скорочення до скорочення). Електрична альтернация пов'язана зі змінами в положенні серця. Ехокардіографія має високу ступінь чутливості і специфічності при виявленні перикардіальної рідини.

Хворих з нормальною електрокардіграммой, малим (<0,5 л) кількістю рідини і відсутністю підозрілих даних анамнезу та об'єктивного обстеження можна залишити під наглядом з послідовним виконанням серії оглядів і ехокардіографії. Іншим хворим показано подальше обстеження для визначення етіології.

Тампонада серця

Клінічні симптоми подібні до таких при кардіогенному шоці: зменшений серцевий викид, низьке системне артеріальний тиск, тахікардія і задишка. Відня шиї помітно розширені. Важка тампонада серця майже завжди супроводжується падінням більш ніж на 10 мм рт. Ст. Систолічного артеріального тиску на вдиху (парадоксальний пульс). В окремих випадках пульс може зникати на вдиху. (Однак pulsus paradoxus може також бути присутнім при ХОЗЛ, бронхіальній астмі, легеневої емболії, інфаркті правого шлуночка і Некардіогенний шоці.) Серцеві тони приглушені, якщо випіт досить великий.

Низький вольтаж електричної альтерації на електрокардіограмі припускають наявність тампонади серця, але ці дані недостатньо чутливі і специфічні. При підозрі на тампонаду виконують ехокардіографію, якщо навіть коротка відстрочка не представляє загрозу життю. В останньому випадку негайно виконують перикардиоцентез з діагностичною і лікувальною метою. При ехокардіографії зміна в залежності від дихання чресклапанних і венозних потоків і здавлення або колапс правих камер серця в присутності перикардіальної випоту підтверджують діагноз.

При підозрі на тампонаду можна виконати катетеризацію правих відділів серця (Суон-Ганц). При тампонаді серця відсутня раннє діастолічний зниження тиску в шлуночку. В кривої тиску в передсердях відрізок кривої тиску х збережений, а відрізок у загублений. Навпаки, при важкій недостатності внаслідок дилатаційноюкардіоміопатії або оклюзії легеневої артерії діастолічний тиск в лівому шлуночку зазвичай перевищує тиск у правому передсерді, і середній тиск в правому шлуночку становить 4 мм рт. Ст. Або більше.

[7], [8], [9], [10], [11], [12],

Симптоми констриктивного перикардиту

Фіброз або кальцифікація рідко виявляються якимись симптомами, якщо не розвивається констриктивний перикардит. Єдині ранні зміни - підвищення діастолічного тиску в шлуночках, передсердях, легких і системного венозного тиску. Ознаки периферичного венозного повнокров'я (наприклад, периферичні набряки, напруга шийних вен, гепатомегалія) можуть з'являтися разом з раннім діастолічним шумом (перикардіальний клацання), часто краще чутним на вдиху. Цей звук виникає через різке обмеження діастолічного шлуночкового заповнення щільним перикардом. Шлуночкова систолическая функція (що характеризується фракцією викиду) зазвичай зберігається. Тривале підвищення легеневого венозного тиску призводить до задишки (особливо під час навантаження) і ортопное. Слабкість може бути вираженою. Виявляють напругу вен шиї з підвищенням венозного тиску на вдиху (ознака Куссмауля), воно зникає при тампонаді. Pulsus paradoxus виявляють рідко, зазвичай він менш виражений, ніж при тампонаді. Легені не повнокровні, якщо не розвивається виражене здавлення лівого шлуночка.