Лікування порушення статевого розвитку

Лікування вродженої патології статевого розвитку складається з кількох аспектів. Основним питанням є встановлення громадянського статі хворого, адекватного його біологічним і функціональним даними з урахуванням прогнозу можливості статевого життя.

При відповідних певної статі недорозвинених геніталіях, відсутності або хірургічному видаленні гонад, а також при порушеннях росту необхідне проведення гормональної корекції розвитку, формує наближається до норми фенотип і забезпечує нормальний рівень статевих гормонів.

Хірургічна корекція статі передбачає формування зовнішніх геніталій в залежності від обраного статі (фемінізується або Маскулінізірующіе реконструкція), а також вирішення питання про долю гонад (їх видалення, виведення з черевної порожнини або зведення тестикулов в мошонку). При обранні чоловічої статі хворим з дисгенезією тестикулов видалення рудиментарної матки з нашої точки зору не обов'язково, так як в подальшому її наявність не дає будь-яких ускладнень. Частина хворих з синдромом неповної маскулінізації і тестикулярной фемінізації потребує створення штучного піхви.

Вибір статі, як у всіх випадках гермафродитизму, залежить від ступеня маскулінізації зовнішніх геніталій і андрогенпродуцірующей можливості тестикулов. У зв'язку зі зниженням тканинної чутливості до андрогенів замісна андрогенотерапію не завжди дає бажаний ефект. Хірургічна корекція в чоловічому напрямку полегшується тим, що яєчка розташовуються найчастіше екстраабдомінальні, тому відпадає необхідність в лапаротомії. Біопсія обох тестикулов необхідна не тільки по онкологічним показаннями, а й для прогнозу їх функціональних можливостей.

Хірургічна корекція в жіночому напрямку ускладнюється функціональною неповноцінністю піхви: крім фемінізується пластики зовнішніх геніталій і видалення тестикулов, в більшості випадків доводиться проводити операцію створення штучного піхви. Роботи останніх років показали виправданість одномоментних коригуючих хірургічних заходів у дитячому віці. Використовуючи метод сигмоїдальна кольпопоеза, вони довели його ефективність не тільки з позицій функціональних можливостей для статевого життя в подальшому, а й величезну деонтологічну значимість повної ранньої корекції.

Тактика щодо тестикулов до пубертату єдина: якщо немає пухлинних змін, проводиться їх вентрофіксація. У пубертате яєчка можуть проявляти небажану андрогенную активність, що викликає огрубіння голосу, гірсутизм. Тоді їх видаляють з-під шкіри живота, де вони були фіксовані.

Гормональна корекція при виборі жіночого напрямки розвитку є замісної, але відрізняється від такої при вродженої патології статевого розвитку з збереженими дериватами мюллерових похідних. Зважаючи на відсутність матки менструальна функція непоправна, тому немає необхідності циклічного введення жіночих статевих гормонів; їх дають постійно, щодня на весь період, відповідний фертильному віком. Цим досягається розвиток жіночих вторинних статевих ознак, що доповнює хірургічну реабілітацію.

Гормональна терапія хворих з жіночим цивільним підлогою

При агенезії або в тих випадках, коли при тестікулярних формах гермафродитизму обирається жіноча стать, а тестікули доводиться видаляти з онкологічних показаннями або щоб уникнути небажаної андрогенизации, виникає необхідність терапії препаратами жіночих статевих гормонів. Лікування це носить замісний характер (поповнює нестачу ендогенних естрогенів). Тому з пубертатного віку лікування триває протягом всього періоду, відповідного чадородному. Мета терапії жіночими статевими гормонами - сприяти правильному формуванню жіночого фенотипу, розвитку жіночих вторинних статевих ознак і статевих органів і запобігти прояву синдрому кастрації. У хворих з відсутністю гонад з пубертатного віку зміст гонадотропінів різко підвищується, відображаючи стан перенапруження гіпоталамо-гіпофізарної системи. Свідченням адекватності замісної терапії препаратами жіночих статевих гормонів є зниження рівня гонадотропінів крові до норми.

У хворих, що надійшли під спостереження в допубертатном віці, лікування естрогенами рекомендується починати не раніше періоду, відповідного фізіологічного пубертату, з урахуванням росту дитини і ступеня відставання кісткового віку від фактичного. При високоросла і різкому відставанні кісткового віку (що частіше спостерігається при «чистої» агенезії гонад євнухоїдний формі синдрому неповної маскулінізації) естрогенотерапію доводиться починати вже з 11-12 років. Це сприяє швидшому дозріванню скелета і запобігає розвитку субгігантізма євнухоїдний пропорцій тіла. При низькорослості ( «тернероідние» форми) і невеликому відставанні кісткового віку від фактичного лікування бажано починати з 14-16 років, щоб закриття «зон зростання» наступало якомога пізніше.

Оскільки лікування проводиться тривало, краще призначати пероральні препарати. Лише в тих випадках, коли з яких-небудь причин їх застосування небажано (погана переносимість, мала ефективність), доводиться вдаватися до парентерального введення естрогенних препаратів пролонгованої дії (естрадіол-дипропіонат, естрадіол-бензоат і т. П.). Зазвичай прагнуть при естрогенотерапії імітувати поступове наростання їх рівня в пубертатному періоді. Лікування можна починати або відразу по циклічної (переривчастої) схемою, або спочатку безперервно, до появи індукованих менструацій. Безперервному типу початку естрогенотерапії ми віддаємо перевагу, так як зазвичай на цьому тлі з'являються менструальноподобниє кровоотделения, що, на нашу думку, відображає власні гипоталамические цикли. «Підлаштовуючись» до виявлених власним циклам, подальше лікування можна проводити по циклічної схемою з 5-го по 26-й цикл. Природно, що поява індукованих менструацій можливо лише у хворих зі збереженими мюллерових похідними, т. Е. При агенезією гонад та синдромі дисгенезии тестикулов. У решти хворих переходити на дану схему терапії немає необхідності.

Біогормональное лікування естрогенами і гестагенами проводиться пізніше, коли розвиток естрогензалежних органів- «мішеней» (молочних залоз, зовнішніх і внутрішніх геніталій) стає достатнім і імітуються природні двофазні цикли. З огляду на психіку хворих, змушених лікуватися багато років, схеми слід максимально спрощувати. Найкращий ефект дає замісна терапія біогормональнимі естроген-гестагенами препаратами, які широко застосовуються у здорових жінок з метою контрацепції (інфекундін, бісекурін, нон-овлон і т. П.). Зміст естрогенів в них достатня, щоб викликати індуковані менструації і подальший розвиток вторинних статевих ознак. Гестагенний компонент запобігає патологічні прояви відносної гіперестрогенії (гіперпластичні процеси в ендометрії і молочних залозах).

Хороший ефект ми спостерігали від поєднання синтетичних естрогенів з введенням 12,5% розчину оксипрогестерона капроната по 1 мл внутрішньом'язово на 17-й день індукованого циклу. Ми вважаємо категорично протипоказані перерви в замісної терапії жіночими статевими гормонами у хворих з агенезией гонад і після кастрації: зняття гормонотерапії негайно веде до підвищення гонадотропної активності гіпофіза за типом посткастрационного синдрому і сприяє розвитку властивих йому ендокріннообменних і судинних порушень. Високий рівень гонадотропінів може стимулювати виникнення метастазів пухлин гонад. У той же час замісна терапія естрогенами при агенезії гонад і кастрації на відміну від застосування цих гормонів при збережених яєчниках (наприклад, в якості контрацептивів або при клімактеричних розладах) не призводить до небезпеки розвитку раку ендометрія або молочних залоз, так як дозування естрогенних препаратів не підсумовуються з ендогенними естрогенами і не дають високого насичення організму цими гормонами.

При недостатньому розвитку лобкового оволосіння в деяких випадках виправдано додаткове введення андрогенів, наприклад метилтестостерона (по 5-10 мг під язик протягом 3-4 міс з 5-го по 26-й імітованого естрогенами циклу). При збереженій чутливості до андрогенів за цей період розвивається задовільний статеве оволосіння, хоча може загальмуватися розвиток молочних залоз. Наші спостереження за цією групою тривають близько 30 років. У неї входять кілька сотень хворих з різними формами допубертатного відсутності яєчників і в посткастраційні станах.

Отримані результати дають підставу говорити про високу ефективність обраного нами принципу замісної терапії препаратами жіночих статевих гормонів. Як правило, досягається повна фемінізація фенотипу: усуваються вегетативні порушення, властиві синдрому кастрації; пропадає комплекс неповноцінності, викликаний відсутністю статевого розвитку; хвора може створювати сім'ю.

Протипоказання до замісної терапії такими препаратами у цієї групи хворих досить обмежені: це індивідуальна непереносимість і важкі захворювання печінки.

Після видалення гонад з приводу гоноцітоми, дісгерміноми протипоказань до післяопераційної замісної терапії жіночими статевими гормонами немає. Навпаки, ці стани є підставою для посиленого лікування, оскільки пухлини гонад гормонозависимое, а підвищена Гонадотропная активність після кастрації небажана.

Ускладнення при проведенні замісної гормонотерапії обмежувалися індивідуальною непереносимістю до препарату, яка вимагала його зміни або переходу на парентеральне введення естрогенів. Спостерігалися рідкісні явища відносної гіперестрогенізаціі (мастопатії, тривалі менорагії). Як правило, підключення гестагенів усували ці явища.

Гормональна терапія хворих з чоловічим цивільним підлогою. Якщо хворим з різними формами гермафродитизму обирається чоловіча стать, а розвиток чоловічих вторинних статевих ознак загальмовано або недостатньо, відзначається відставання «кісткового віку» від фактичного, виникає небезпека формування євнухоїдизму і порушень за типом синдрому кастрації, є скарги на статеву слабкість, то доводиться вдаватися до лікуванню андрогенів препаратами.

На відміну від хворих з дисгенез гонад з жіночим фенотипом, які потребують постійної замісної терапії естрогенами внаслідок відсутності гонад, чоловіча стать, як правило, обирається в тих випадках, коли є підстави припускати наявність андрогенної активності власних тестикулов. Терапія у цих хворих не тільки замісна. Іноді необхідно стимулювати функцію власних гонад гонадотропинами. Слід пам'ятати, що надмірно активна андрогенотерапію може спричинити пригнічення ендогенної гонадотропной активності і, як наслідок, зниження функції і без того неповноцінних тестикулов. Тому краще обмежитися мінімальними для даного хворого дозами андрогенів, вводячи їх переривчастими курсами. У деяких випадках виправдано чергування лікування андрогенами і препаратами гонадотропінів. За даними літератури і нашими спостереженнями, хоріонічний гонадотропін не тільки стимулює лейдігових клітини, але і підвищує чутливість тканин-«мішеней» до дії андрогенів. Однак великі дозування гонадотропінів можуть сприяти розвитку гіалінозу насіннєвихканальців.

Приблизні схеми гормонотерапії.

• Безперервна замісна терапія (при жіночому фенотипі):
  • а) Синестрол по 0,001 г (1 таблетка) на день протягом 3-6-12 міс;
  • б) мікрофоллін-форте по 0,05 мг (1 таблетка) на день постійно;
  • в) мікрофоллін-форте по 0,05 мг (1 таблетка) на день постійно, 12,5% розчин оксипрогестерона капроната по 1 мл внутрішньом'язово кожні 10 днів протягом 3-6 міс (при виникненні мастопатії у хворих з відсутністю похідних Мюллерова структур) .
• Циклічна замісна терапія (при жіночому фенотипі):
  • а) мікрофоллін-форте по 0,05 мг (1 таблетка) на день з 1-го по 20-е число кожного місяця або з 5-го по 26-й день циклу;
  • б) мікрофоллін-форте по 0,05 мг (1 таблетка) на день з 1-го по 15-е число кожного місяця або з 5-го по 20-й день циклу, прегнин по 0,01 г (1 таблетка) 3 рази в день сублінгвально з 16-го по 21-е число або з 21-го по 26-й день циклу;
  • в) інфекундін (бісекурін, нон-овлон і т. П.) по 1 таблетці в день з 1-го по 21-е число кожного місяця або з 5-го по 26-й день циклу;
  • г) інфекундін (бісекурін, нон-овлон) по 1 таблетці в день з 1-го по 21-е число кожного місяця або з 5-го по 26-й день циклу, 12,5% розчин оксипрогестерона капроната по 1 мл внутрішньом'язово на 16-й день прийому інфекундін;
  • д) метилтестостерон по 0,005 г 1-2 рази на день з 1-го по 21-е число або з 5-го по 26-й день циклу протягом 3-4 міс під язик (для розвитку вторинного оволосіння).
• Андрогенізація (при чоловічому фенотипі):
  • а) метилтестостерон по 0,005-0,01 г 2-3 рази на день сублінгвально протягом 1 міс. Перерви між курсами - 2-4 тижнів;
  • б) хоріонічний гонадотропін (хориогонин) по 500-1500 ОД внутрішньом'язово 2-3 рази на тиждень, на курс 10-20 ін'єкцій, в рік 2-3 курсу;
  • в) сустанон-250 (омнадрен-250) по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз на місяць, постійно (при вираженій недостатності тестикулов як замісна терапія);
  • г) 10% розчин тестената по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз в 10-15 днів постійно (замісна терапія).

Диспансеризація хворих з вродженою патологією статевого розвитку є необхідною умовою лікування. У допубертатном віці періодичність відвідування лікаря може бути не частіше 1 разу на рік. Особливе значення диспансерне спостереження набуває в препубертате і пубертате, коли виникає питання про гормональної корекції фізичного та статевого розвитку. Вже з 7-8 років підлягає щорічному рентгенографія кистей з лучезапястного суглоба для оцінки динаміки дозрівання скелета. При значному відставанні кісткового віку від фактичного гормональну терапію треба починати раніше. Особливе значення динаміка кісткового віку має у хворих з відставанням росту, які отримують анаболічні або статеві препарати: при швидкому дозріванні скелета потрібно зниження дозувань або припинення лікування. На тлі прийому препаратів статевих гормонів в пубертатному віці огляд хворих повинен проводитися не рідше 3-4 разів на рік, в постпубертатном і зрілому віці - 2-3 рази на рік.

Важливу роль в диспансерному спостереженні відіграє психологічний і сексологическое спостереження. Такі хворі з працею переносять зміну лікаря, спілкування з іншими фахівцями. Довірчий контакт з постійним лікарем для них особливо важливий. Слід наголосити на необхідності дотримання суворої лікарської таємниці діагнозу: мимовільне розголошення її може призвести до тяжких ексцесів з боку хворих, аж до суїцидальних дій.

Диспансерне спостереження повинно здійснюватися лікарем-ендокринологом за участю гінеколога, уролога і психоневролога.

Прогноз для життя сприятливий, щодо соціальної адаптації він визначається правильністю вибору статі (при інтерсексуальних станах), адекватністю замісної і / або стимулюючої гормональної терапії, що забезпечує відповідне обраному підлозі розвиток фенотипу, можливість адаптації в суспільстві, нормального статевого життя і створення сім'ї. Прогноз щодо стимуляції фертильності в абсолютної більшості хворих несприятливий. Хворі, що зберігають фертильність, є рідкісним винятком.

Працездатність хворих з вродженою патологією статевого розвитку безсумнівно обмежена в зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю анаболічного дії статевих гормонів. При систематичному адекватному лікуванні вона покращується. Більш значні її обмеження іноді спостерігаються при хромосомних захворюваннях, синдромах Шерешевського-Тернера і Клайнфельтера, «тернероідной» формі синдрому дисгенезії тестикулов. У частині таких хворих є дефекти не тільки соматичного, але і психічного розвитку, що вимагає підбору спеціальності, відповідної їх можливостям. Однак дисциплінованість, старанність і сумлінність, властиві більшості таких хворих, забезпечують, як правило, їх трудову адаптацію. Лише окремі хворі у зв'язку з особливостями психічного стану потребують перекладу на інвалідність.