Затримка статевого дозрівання у дітей

Затримка статевого дозрівання — це відсутність збільшення грудей у дівчаток, які досягли 13-річного віку, або відсутність вторинних статевих ознак у термінах, що перевищують верхню межу вікової норми на 2,5 стандартних відхилення. Затримкою статевого дозрівання також вважається відсутність менархе до 15,5-16 років, припинення розвитку вторинних статевих ознак більше ніж на 18 місяців, затримка менархе на 5 років і більше після своєчасного початку росту грудей. Слід зазначити, що поява статевого оволосіння (лобкового та пахвового) не повинна вважатися ознакою статевого дозрівання.

Код МКХ-10

• E30.0 Затримка статевого дозрівання.
• E30.9 Розлад статевого дозрівання, неуточнений.
• E45 Затримка статевого дозрівання через дефіцит білка та енергії.
• E23.0 Гіпопітуїтаризм (гіпогонадотропний гіпогонадизм, ізольований дефіцит гонадотропіну, синдром Каллмана, пангіпопітуїтаризм, гіпофізарна кахексія, гіпофізарна недостатність, некласифікована).
• E23.1 Гіпопітуїтаризм, викликаний лікарськими засобами.
• E23.3 Дисфункція гіпоталамуса, не класифікована в інших рубриках.
• E89.3 Гіпопітуїтаризм після медичних процедур.
• E89.4 Зниження функції яєчників після медичних процедур.
• N91.0 Первинна аменорея (порушення менструального циклу в період статевого дозрівання).
• E28.3 Первинна недостатність яєчників (низький рівень естрогену, персистуючий оваріальний синдром).
• Q50.0 Вроджена відсутність яєчників (крім синдрому Тернера).
• E34.5 Синдром тестикулярної фемінізації, синдром андрогенної резистентності.
• Q56.0 Гермафродитизм, не класифікований в інших рубриках (статева залоза, що містить тканинні компоненти яєчника та яєчка - овотестіс).
• Q87.1 Синдроми вроджених аномалій, що характеризуються переважно карликовістю (синдром Рассела).
• Q96 Синдром Тернера та його варіанти.
• Q96.0 Каріотип 45.ХО.
• Q96.1 Каріотип 46.X ізо (Xq).
• Q96.0 Каріотип 46.X з аномальною статевою хромосомою, крім ізо (Xq).
• Q96.3 Мозаїцизм 45.X/46.XX або XY.
• Q96.4 Мозаїцизм 45,X/інша клітинна лінія(ї) з аномальною статевою хромосомою.
• Q96.8 Інші варіанти синдрому Тернера.
• Q97 Інші аномалії статевих хромосом та жіночого фенотипу, не класифіковані в інших рубриках (включаючи жінок з каріотипом 46.XY).
• Q99.0 Мозаїчна (химера) 46XX/46XY, справжній гермафродит.
• Q99.1 46XX - справжній гермафродит (зі смугастими гонадами, 46XY зі смугастими гонадами, чиста дисгенезія гонад - синдром Сваєра).

Епідеміологія

Серед білого населення близько 2-3% 12-річних дівчаток та 0,4% 13-річних дівчаток не мають ознак статевого дозрівання. Основною причиною затримки статевого дозрівання є недостатність гонад (48,5%), рідше зустрічаються гіпоталамічна недостатність (29%), ферментативний дефект синтезу гормонів (15%), ізольована недостатність передньої долі гіпофіза (4%), пухлини гіпофіза (0,5%), з яких 85% складають пролактиноми. Частота дисгенезу гонад з каріотипом 46.XY (синдром Свайєра) становить 1 на 100 000 новонароджених дівчаток.

Скринінг

У рамках неонатального скринінгу – визначення статевого хроматину у всіх новонароджених (лабораторне підтвердження статі дитини). Контроль динаміки росту необхідний у дівчаток з ознаками вроджених синдромів для своєчасної корекції темпів статевого дозрівання.

Під час лікування затримки статевого дозрівання необхідно визначати щорічну динаміку росту дівчаток, їхнє статеве дозрівання, кістковий вік, рівень гонадотропінів (ЛГ та ФСГ) та естрадіолу у венозній крові.

Класифікація затримки статевого дозрівання

Наразі, враховуючи рівень ураження репродуктивної системи, виділяють три форми затримки статевого дозрівання.

Конституційна форма затримки статевого дозрівання виражається в затримці росту молочних залоз та відсутності менархе у соматично здорової дівчинки віком 13 років, яка має еквівалентне відставання у фізичному (довжина та маса тіла) та біологічному (кістковий вік) розвитку.

Гіпогонадотропний гіпогонадизм – це затримка статевого дозрівання, спричинена вираженою недостатністю синтезу гонадотропних гормонів внаслідок аплазії або гіпоплазії, пошкодження, спадкової, спорадичної або функціональної недостатності гіпоталамуса та гіпофіза.

Гіпергонадотропний гіпогонадизм – це затримка статевого дозрівання, спричинена вродженою або набутою недостатністю секреції гормонів статевих залоз. Вроджені форми – це дисгенезія або агенезія яєчників або яєчок. Розрізняють дві форми дисгенезії яєчників: типову – синдром Тернера (в нашій країні синдром Шерешевського-Тернера) та «чисту» з каріотипом 46.XX; та три форми дисгенезії яєчок: типову (45.XO / 46.XY), «чисту» (синдром Сваєра) та змішану, або асиметричну. При типовій формі у пацієнтів спостерігаються множинні стигми ембріогенезу, характерні для синдрому Тернера. «Чиста форма» характеризується стрічкоподібною формою гонад за відсутності соматичних аномалій розвитку. Змішана форма характеризується асиметрією розвитку внутрішніх гонад (недиференційований тяж з одного боку та яєчко або пухлина з протилежного боку; відсутність гонади з одного боку та пухлина, тяж або яєчко з протилежного боку). Однак, в останні роки в зарубіжній літературі все частіше зустрічається поділ XY-дисгенезії (за винятком синдрому Тернера) на повну та неповну форми (повна та часткова дисгенезія гонад). Такий підхід підкреслює той факт, що всі типи дисгенезії гонад є різними ланками одного патогенетичного механізму порушення статевої диференціації. Таким чином, ця патологія розглядається як одне захворювання, тобто різні варіанти XY-дисгенезії гонад.

Причини та патогенез затримки статевого дозрівання

Конституційна форма

Конституційна затримка статевого дозрівання зазвичай має спадковий характер. Розвиток цього синдрому зумовлений етіологічними факторами, що призводять до пізньої активації гіпоталамо-гіпофізарної функції та пригнічують пульсуючу секрецію гіпоталамічного ГнРГ. Патогенетичні механізми їхньої дії залишаються незрозумілими. Численні дослідження присвячені вивченню моноамінового контролю гіпоталамо-гіпофізарної функції у дітей із затримкою статевого дозрівання. Виявлено загальну тенденцію змін рівня катехоламінів: зниження рівня норадреналіну та адреналіну та підвищення концентрації серотоніну. Ще однією передбачуваною причиною затримки статевого дозрівання є функціональна гіперпролактинемія, яка може бути пов'язана зі зниженням дофамінергічного тонусу, що призводить до зменшення пульсуючої секреції як гонадотропних гормонів, так і гормону росту.

Затримка статевого дозрівання при гіпогонадотропному гіпогонадизі (центрального генезу)

Основою затримки статевого дозрівання при гіпогонадотропному гіпогонадизмі є дефіцит секреції гонадотропних гормонів в результаті вроджених або набутих порушень центральної нервової системи.

Причини та патогенез затримки статевого дозрівання

Симптоми затримки статевого дозрівання

Основні ознаки затримки статевого дозрівання у дівчаток на тлі гіпофункції центральних регуляторних відділів репродуктивної системи (центральна форма затримки статевого дозрівання):

• відсутність або недорозвинення вторинних статевих ознак у віці 13-14 років;
• відсутність менструації у віці 15-16 років;
• гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів у поєднанні із затримкою росту.

Поєднання перерахованих ознак гіпоестрогенії з вираженим дефіцитом маси тіла, зниженням зору, порушенням терморегуляції, тривалими головними болями або іншими проявами неврологічної патології може свідчити про порушення центральних регуляторних механізмів.

Симптоми затримки статевого дозрівання

Діагностика затримки статевого дозрівання

Визначається наявність стигм спадкових та вроджених синдромів та особливості статевого дозрівання обох батьків та найближчих родичів (I та II ступенів споріднення). Сімейний анамнез слід збирати під час бесіди з родичами пацієнтки, насамперед з матір'ю. Оцінюються особливості внутрішньоутробного розвитку, перебіг неонатального періоду, темпи росту та психосоматичного розвитку; визначаються умови життя та харчові особливості дівчинки з моменту народження, дані про фізичне, психологічне та емоційне напруження; уточнюється вік та характер операцій, перебіг та лікування перенесених захворювань за роками життя. Особливу увагу слід приділяти інформації про наявність безпліддя та ендокринних захворювань у родичів, а також інфекційних та соматичних захворювань у дитини першого року життя, захворювань центральної нервової системи, черепно-мозкових травм, оскільки наявність цих станів та захворювань у дівчаток значно підвищує ймовірність несприятливого прогнозу для відновлення функції репродуктивної системи. У більшості дівчаток із сімейною затримкою статевого дозрівання в анамнезі спостерігається пізнє менархе у матері та інших близьких родичок жіночої статі та затримка та відставання статевого росту волосся або розвитку зовнішніх статевих органів у батьків. У пацієнтів із синдромом Каллмана слід уточнити наявність родичів зі зниженою нюховою функцією або повною аносмією.

Діагностика затримки статевого дозрівання

Лікування затримки статевого дозрівання

• Профілактика злоякісних новоутворень дисгенетичних гонад, розташованих у черевній порожнині.
• Стимуляція пубертатного стрибка росту у пацієнтів із затримкою росту.
• Поповнення дефіциту жіночих статевих гормонів.
• Стимуляція та підтримка розвитку вторинних статевих ознак для формування жіночої фігури.
• Активізація процесів остеосинтезу.
• Профілактика можливих гострих та хронічних психологічних та соціальних проблем.
• Профілактика безпліддя та підготовка до пологів шляхом екстракорпорального запліднення донорських яйцеклітин та перенесення ембріонів.

Лікування затримки статевого дозрівання

Прогноз

Прогноз щодо фертильності у пацієнтів із конституційною затримкою статевого дозрівання сприятливий.

При гіпогонадотропному гіпогонадизмі та неефективній терапії, що складається з індивідуально підібраних антигомотоксичних препаратів або препаратів, що покращують функцію ЦНС, фертильність можна тимчасово відновити екзогенним введенням аналогів ЛГ та ФСГ (при вторинному гіпогонадизмі) та аналогів ГнРГ у режимі кровообігу (при третинному гіпогонадизмі).

Профілактика

Немає даних, що підтверджують існування розроблених заходів щодо профілактики затримки статевого дозрівання у дівчаток. При центральних формах захворювання, спричинених дефіцитом поживних речовин або недостатньою фізичною активністю, доцільно дотримуватися режиму праці та відпочинку на тлі раціонального харчування до початку статевого дозрівання. У сім'ях з конституційними формами затримки статевого дозрівання необхідне спостереження у ендокринолога та гінеколога з дитинства. Профілактики дисгенезіями гонад та яєчок немає.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]