Затримка статевого дозрівання у дітей

Затримка статевого дозрівання - відсутність збільшення молочних залоз у дівчаток, які досягли 13-річного віку, або розвитку вторинних статевих ознак у терміни, що перевищують верхню межу вікового нормативу на 2,5 стандартних відхилення. Як затримку статевого дозрівання також розцінюють відсутність менархе до 15,5-16 років життя дівчинки, зупинку розвитку вторинних статевих ознак більш ніж на 18 міс, запізнювання менархе на 5 років і більше після своєчасного початку зростання молочних залоз. Слід зазначити, що поява статевого оволосіння (лобкового і аксилярного) не слід вважати ознакою статевого дозрівання.

ICD-10 код

• Е30.0 Затримка статевого дозрівання.
• Е30.9 Порушення статевого дозрівання неуточнених.
• Е45 Затримка статевого дозрівання, обумовлена білково-енергетичної недостатністю.
• Е23.0 Гипопитуитаризм (гіпогонадотропний гипогонадизм, ізольована недостатність гонадотропіну, синдром Каллманна, пангипопитуитаризм, гипофизарная кахексія, гіпофізарно недостатність БДУ).
• Е23.1 Медикаментозний гіпопітуїтаризм.
• Е23.3 Дисфункція гіпоталамуса, не класифікована в інших рубриках.
• Е89.3 Гипопитуитаризм, що виник після медичних процедур.
• Е89.4 Недостатність яєчників, що виникла після медичних процедур.
• N91.0 Первинна аменорея (порушення менструацій в пубертатному періоді).
• Е28.3 Первинна яєчникова недостатність (низький вміст естрогену, стійкий оваріальний синдром).
• Q50.0 Вроджена відсутність яєчників (крім синдрому Тернера).
• Е34.5 Синдром тестикулярной фемінізації, синдром андрогенної резистентності.
• Q56.0 Гермафродит, не класифікований в інших рубриках (статева залоза, яка містить тканинні компоненти яєчника і яєчка, - овотестіс).
• Q87.1 Синдроми вроджених аномалій, які проявляються переважно на карликовість (синдром Расселла).
• Q96 Синдром Тернера і його варіанти.
• Q96.0 Каріотип 45.ХО.
• Q96.1 Каріотип 46.Х iso (Xq).
• Q96.0 Каріотип 46.Х з аномальною статевою хромосомою, за винятком iso (Xq).
• Q96.3 Мозаїцизм 45.Х / 46.ХХ або XY.
• Q96.4 Мозаїцизм 45, Х / інша клітинна лінія (лінії) з аномальною статевою хромосомою.
• Q96.8 Інші варіанти синдрому Тернера.
• Q97 Інші аномалії статевих хромосом і жіночий фенотип, не класифіковані в інших рубриках (в тому числі жінка з каріотипом 46.XY).
• Q99.0 Мозаїк (химера) 46XX / 46XY, істинний гермафродит.
• Q99.1 46ХХ-істинний гермафродит (зі штрих-гонадами, 46XY зі штрих-гонадами, чистий гонадального дисгенез - синдром Свайера).

Епідеміологія

Серед білого населення близько 2-3% дівчаток у віці 12 років і 0,4% дівчаток у віці 13 років не мають ознак статевого дозрівання. Основна причина затримки статевого дозрівання - гонадна недостатність (48,5%), рідше відзначають гипоталамическую недостатність (29%), ферментативний дефект синтезу гормонів (15%), ізольовану недостатність передньої долі гіпофіза (4%), пухлини гіпофіза (0,5% ), з яких 85% становлять пролактиноми. Частота народження дисгенезии гонад з каріотипом 46.XY (синдрому Свайера) становить 1 на 100 000 новонароджених дівчаток.

Скринінг

В рамках неонатального скринінгу - визначення статевого хроматину у всіх новонароджених (лабораторне підтвердження статі дитини). Моніторування динаміки зростання необхідно у дівчаток з ознаками вроджених синдромів для своєчасної корекції темпів статевого дозрівання.

На тлі лікування затримки статевого дозрівання необхідно визначення щорічної динаміки зростання дівчаток, їх статевого дозрівання, кісткового віку, рівня гонадотропінів (ЛГ і ФСГ) і естрадіолу в венозної крові.

Класифікація затримки статевого дозрівання

В даний час з урахуванням рівня пошкодження репродуктивної системи виділяють три форми затримки статевого дозрівання.

Конституціональна форма затримки статевого дозрівання виражається в затримці збільшення молочних залоз і відсутності менархе у соматично здорової дівчинки у віці 13 років, що має рівнозначне відставання фізичного (довжина і маса тіла) і біологічного (кістковий вік) розвитку.

Гіпогонадотропний гипогонадизм - затримка статевого дозрівання, обумовлена вираженим дефіцитом синтезу гонадотропних гормонів внаслідок аплазії або гіпоплазії, пошкодження, спадкової, спорадичною чи функціональної недостатності гіпоталамуса і гіпофіза.

Гіпергонадотропний гипогонадизм - затримка статевого дозрівання, обумовлена вродженим або придбаним відсутністю секреції гормонів статевих залоз. Вроджені форми представляють собою дисгенез або агенезія яєчників або тестикулов. Розрізняють дві форми дисгенезії яєчників: типову - синдром Тернера (в нашій країні синдром Шерешевського-Тернера) і «чисту» при каріотипі 46.ХХ; і три форми дисгенезії тестикулов: типову (45.XO / 46.XY), «чисту» (синдром Свайера) і змішану, або асиметричну. При типовій формі у хворих відзначають множинні стигми ембріогенезу, характерні для синдрому Тернера. «Чиста форма» характеризується стрічкоподібними гонадами при відсутності соматичних аномалій розвитку. Змішану форму відрізняє асиметрія розвитку внутрішніх статевих залоз (недиференційований тяж з одного боку і тестикул або пухлина - з протилежного; відсутність гонади з одного боку і пухлина, тяж або тестикул - з протилежного). Однак в останні роки в зарубіжній літературі все частіше зустрічається поділ XY-дисгенезии (за винятком синдрому Тернера) на повну і неповну форму (повний і частковий гонадального дисгенез). Подібний підхід підкреслює той факт, що всі види дисгенезии статевих залоз являють собою різні ланки одного патогенетичного механізму порушення статевого диференціювання. Таким чином, дану патологію розглядають як одне захворювання, тобто різні варіанти 46, ХУ-гонадального дисгенеза.

Причини і патогенез затримки статевого дозрівання

Конституціональна форма

Конституціональна затримка статевого дозрівання, як правило, має спадковий характер. Формування цього синдрому викликають етіологічні чинники, що призводять до пізньої активації гіпоталамо-гіпофізарної і пригнічують імпульсну секрецію гіпоталамічного ГнРГ). Патогенетичні механізми їх впливу залишаються неясними. Численні дослідження присвячені вивченню моноамінових контролю гіпоталамо-гіпофізарної функції у дітей з затримкою пубертату. Виявлена загальна тенденція в зміні рівня катехоламінів: зниження рівнів норадреналіну і адреналіну і підвищення концентрації серотоніну. Ще одна передбачувана причина затримки пубертату - функціональна гіперпролактинемія, яка може бути пов'язана зі зниженням дофамінергічних тонусу, що призводить до зниження імпульсної секреції як гонадотропних гормонів, так і гормону росту.

Затримка статевого дозрівання при гіпогонадотропного гипогонадизме (центрального генезу)

В основі затримки статевого дозрівання при гіпогонадотропного гипогонадизме лежить дефіцит секреції гонадотропних гормонів в результаті вроджених або придбаних порушень ЦНС.

Причини і патогенез затримки статевого дозрівання

Симптоми затримки статевого дозрівання

Основні ознаки затримки статевого дозрівання у дівчаток на тлі гіпофункції центральних відділів регуляції репродуктивної системи (центральна формазадержкі статевого дозрівання):

• відсутність або недорозвинення вторинних статевих ознак у віці 13-14 років;
• відсутність менструацій у віці 15-16 років;
• гіпоплазія зовнішніх і внутрішніх статевих органів у поєднанні з затримкою росту.

Комбінація перерахованих ознак гіпоестрогенії з вираженим дефіцитом маси тіла, зниженням зору, порушеннями терморегуляції, тривалими головними болями або іншими проявами неврологічної патології може вказувати на порушення центральних механізмів регуляції.

Симптоми затримки статевого дозрівання

Діагностика затримки статевого дозрівання

З'ясовують наявність стигм спадкових і вроджених синдромів та особливостей статевого дозрівання обох батьків і найближчих родичів (I і II ступеня споріднення). Сімейний анамнез слід збирати в процесі бесіди з родичами пацієнтки, в першу чергу з матір'ю. Оцінюють особливості внутрішньоутробного розвитку, протягом періоду новонародженості, темпи зростання і психосоматичного розвитку; з'ясовують умови життя і особливості харчування дівчинки з моменту народження, дані про фізичних, психологічних і емоційних навантаженнях; уточнюють вік і характер операцій, перебіг і лікування захворювань, перенесених за роками життя. Особливу увагу слід приділяти інформації про наявність безпліддя і ендокринних захворювань у родичів. А також інфекційних і соматичних захворювань у дитини в перший рік життя, захворювань центральної нервової системи, черепно-мозкових травм, так як наявність у дівчаток цих станів і захворювань достовірно підвищує ймовірність несприятливого прогнозу відновлення функції репродуктивної системи. У більшості дівчаток з сімейною формою затримки статевого дозрівання відзначають в анамнезі пізніше менархе у матері і інших найближчих родичок і запізніле і уповільнене статеве оволосіння або розвиток зовнішніх статевих органів у батьків. У хворих з синдромом Каллманна слід уточнити наявність в сім'ї родичів зі зниженим нюхом або з повною аносмія.

Діагностика затримки статевого дозрівання

Лікування затримки статевого дозрівання

• Запобігання малігнізації дісгенетічних гонад, що знаходяться в черевній порожнині.
• Стимуляція пубертатного стрибка зростання у хворих із затримкою росту.
• Заповнення дефіциту жіночих статевих гормонів.
• Стимуляція і підтримку розвитку вторинних статевих ознак для формування жіночої фігури.
• Активізація процесів остеосинтезу.
• Попередження можливих гострих та хронічних психологічних і соціальних проблем.
• Профілактика безпліддя та підготовка до дітородіння шляхом екстракорпорального запліднення донорської яйцеклітини і перенесення ембріона.

Лікування затримки статевого дозрівання

Прогноз

Прогноз фертильності у хворих з конституціональної формою затримки статевого дозрівання сприятливий.

При гіпогонадотропного гипогонадизме і неефективною терапії, що складається з індивідуально підібраних антигомотоксичних препаратів або лікарських засобів, що поліпшують функцію ЦНС, фертильність можна тимчасово відновити шляхом екзогенного введення аналогів ЛГ і ФСГ (при вторинному гіпогонадизмі) і аналогів ГнРГ в цирхорального режимі (при третинному гипогонадизме).

Профілактика

Дані, що підтверджують наявність розроблених заходів профілактики затримки статевого дозрівання у дівчаток, відсутні. При центральних формах захворювання, обумовлених дефіцитом харчування або неадекватними фізичними навантаженнями, до настання періоду статевого дозрівання доцільно дотримуватися режиму праці та відпочинку на тлі раціонального харчування. У сім'ях з конституціональними формами затримки статевого дозрівання потрібен нагляд ендокринолога та гінеколога з дитячого віку. При дисгенезії гонад і тестикулов профілактики не існує.

[1], [2], [3], [4], [5]