Порушення статевого розвитку: огляд інформації

Пол - поняття комплексне, що складається з декількох взаємопов'язаних ланок репродуктивної системи: генетичної структури статевої клітини (генетичний підлогу), морфоструктури гонад (гонадний підлогу), балансу статевих гормонів (гормональний підлогу), будови статевих органів і вторинних статевих ознак (соматичний підлогу), психосоціального і психосексуального самовизначення (психічний підлогу), визначеної ролі в сім'ї та суспільстві (соціальна стать). В кінцевому підсумку підлогу - це біологічно і соціально обумовлена роль суб'єкта в сім'ї та суспільстві.

Формування статі людини проходить в онтогенезі декілька етапів.

• I етап. Стать майбутньої організму зумовлюється в момент запліднення і залежить від поєднання в зиготі статевих хромосом: XX набір відповідає жіночому, XY - чоловічої статі. З Y-хромосомою пов'язана активність гена-активатора HY-генів, що визначають розвиток первинної гонади в чоловічому напрямку. Вони запускають синтез HY-антигену і білків-рецепторів до нього, гени яких локалізовані в інших хромосомах. Інша система генів Y-хромосоми забезпечує розвиток придатка яєчка, сім'яних пухирців, сім'явивідної протоки, передміхурової залози, зовнішніх геніталій в чоловічому напрямку, а також інволюцію мюллерових похідних.
• У статевих клітинах первинної гонади (і при XY, і при XX хромосомних наборах) є рецептори до HY-антигену, в той час як в соматичних клітинах вони є тільки при XY-наборі в структуру соматичних рецепторів до HY-антигену входить особливий вид бета- мікроглобуліну, тоді як рецептори статевих клітин до HY-антигену (і XY, і XX) не пов'язані з цим специфічним білком. Ймовірно, цим і пояснюється біпотенціальность первинної гонади.
• II етап. Між 7-й і 10-м тижнем внутрішньоутробного розвитку відбувається формування статевих залоз відповідно до набором статевих хромосом.
• III етап. Між 10-й і 12-м тижнем ембріогенезу утворюються внутрішні геніталії. Функціонально повноцінні тестікули в цей період виділяють особливий пептидний гормон, який викликає розсмоктування мюллеровскіх похідних. При відсутності тестикулов або при їх патології з порушенням продукції антімюллерова гормону розвиваються внутрішні жіночі статеві органи (матка, труби, піхва) навіть у ембріона з генетичним чоловічою статтю (46.XY).
• IV етап. Між 12-й і 20-м тижнем ембріогенезу йде формування зовнішніх геніталій. Визначальну роль в чоловічому розвитку на цьому етапі грають андрогени (незалежно від їх джерела) - тестикулярні, надниркові, що надходять з материнського організму (при наявності у матері андрогенпродуцірующей пухлин або в зв'язку з прийомом андрогенних препаратів). При відсутності андрогенів і при порушенні рецепторной чутливості до них зовнішні геніталії формуються з жіночого ( «нейтральному») типу навіть при наявності 46, XY кариотипа і нормальної функції ембріональних тестикулов. Можливо і розвиток проміжних варіантів (неповної маскулінізації).
• V етап. Опускання тестикулов в мошонку. Відбувається між 20-й і 30-м тижнем ембріогенезу. Механізм, що викликає або порушує просування тестикулов, до кінця не ясний. Але немає сумніву, що і тестостерон, і гонадотропіни причетні до цього процесу.
• VI етап статевої диференціювання відбувається вже в пубертатному віці, коли остаточно формуються зв'язку в системі гіпоталамус - гіпофіз - гонади, активується гормональна і генеративних функція гонад і закріплюється соціально-статева самосвідомість, що визначає роль суб'єкта в сім'ї та суспільстві.

Причини і патогенез порушення статевого розвитку. За етіології і патогенезу вроджені форми порушення статевого розвитку можна розділити на гонадального, екстрагонадальние і екстрафетальние; серед перших двох велика частка припадає на генетичну патологію. Основними генетичними факторами етіології форм вродженої патології статевого розвитку є відсутність статевих хромосом, надлишок їх числа або їх морфологічні дефекти, які можуть виникати в результаті порушень мейотичного поділу хромосом (оогенезу і сперміогенеза) в організмі батьків або при дефекті поділу заплідненої яйцеклітини (зиготи) на перших етапах дроблення. В останньому випадку виникають «мозаїчні» варіанти хромосомної патології. У частини хворих генетичні дефекти виявляються у вигляді аутосомних генних мутацій і не розпізнаються при світловій мікроскопії хромосом. При гонадального формах порушується морфогенез гонади, що супроводжується як патологією антімюллерова активності тестикулов, так і гормональної (андрогенної або естрогенної) функції гонади.

Причини і патогенез порушення статевого розвитку

Клінічна характеристика основних форм вродженої патології статевого розвитку

Вьщелить клінічну форму як певну одиницю, слід завжди враховувати, що між близько розташованими на шкалі етапів ембріогенезу видами патології можуть існувати проміжні типи, в окремих рисах несучі ознаки сусідніх форм.

Основні клінічні ознаки вродженої патології.

1. Патологія формування гонад: повне або одностороннє відсутність, порушення їх диференціювання, наявність у одного індивідуума гонадального структур обох статей, дегенеративні зміни в гонадах, неопущеніе тестикулов.
2. Патологія формування внутрішніх геніталій: одночасне наявність дериватів Мюллерова і вольфових ходів, відсутність внутрішніх геніталій, невідповідність статі гонад структурі внутрішніх геніталій.
3. Патологія формування зовнішніх геніталій: невідповідність їх будови генетичного і гонадного підлозі, половонеопределенное будівлю або недорозвинення зовнішніх геніталій.
4. Порушення розвитку вторинних статевих ознак: розвиток вторинних статевих ознак, що не відповідає генетичному, гонадного або цивільному підлозі, відсутність, недостатність або передчасність розвитку вторинних статевих ознак, відсутність або затримка menarche.

Симптоми порушення статевого розвитку

Діагностика різних форм вродженої патології статевого розвитку

Основним принципом діагностичних досліджень при вродженої патології статевого розвитку є з'ясування анатомічного і функціонального стану всіх ланок, складових поняття статі.

Огляд статевих органів. При народженні дитини у визначенні статі лікар керується будовою зовнішніх геніталій ( «акушерська стать»). При агенезії гонад і повній формі тестикулярной фемінізації будова зовнішніх геніталій завжди жіноче, тому питання про обрання жіночого громадянського статі вирішується однозначно, не дивлячись на генетичний і гонадний підлогу, який в останньому випадку буде чоловічим. При синдромі тестикулярной фемінізації діагноз в ряді випадків може бути встановлений в допубертатном віці при наявності тестикулов в «великих губах» або пахових грижах. Пальпація екстраабдомінальні розташованих яєчок дозволяє з'ясувати їх розмір, консистенцію, припустити можливість пухлинних змін.

При черевному крипторхізмі у хлопчиків і важких формах вродженої дисфункції кори надниркових залоз у дітей з жіночим генетичним і гонадним підлогою будову статевого члена може бути нормальним, що нерідко призводить до помилкової оцінки новонародженої дівчинки як хлопчика з крипторхізм. При синдромі Клайнфельтера будова зовнішніх статевих органів при народженні нормальне чоловіче, що не дозволяє на підставі звичайного огляду поставити діагноз.

Діагностика порушення статевого розвитку

Лікування вродженої патології статевого розвитку складається з кількох аспектів. Основним питанням є встановлення громадянського статі хворого, адекватного його біологічним і функціональним даними з урахуванням прогнозу можливості статевого життя.

При відповідних певної статі недорозвинених геніталіях, відсутності або хірургічному видаленні гонад, а також при порушеннях росту необхідне проведення гормональної корекції розвитку, формує наближається до норми фенотип і забезпечує нормальний рівень статевих гормонів.

Хірургічна корекція статі передбачає формування зовнішніх геніталій в залежності від обраного статі (фемінізується або Маскулінізірующіе реконструкція), а також вирішення питання про долю гонад (їх видалення, виведення з черевної порожнини або зведення тестикулов в мошонку). При обранні чоловічої статі хворим з дисгенезією тестикулов видалення рудиментарної матки з нашої точки зору не обов'язково, так як в подальшому її наявність не дає будь-яких ускладнень. Частина хворих з синдромом неповної маскулінізації і тестикулярной фемінізації потребує створення штучного піхви.

Лікування порушення статевого розвитку