Порушення статевого розвитку - Огляд інформації

Гендер – це складне поняття, що складається з кількох взаємопов’язаних ланок репродуктивної системи: генетичної структури статевої клітини (генетичної статі), морфоструктури гонад (гонадної статі), балансу статевих гормонів (гормональної статі), будови статевих органів та вторинних статевих ознак (соматичної статі), психосоціального та психосексуального самовизначення (ментальної статі), певної ролі в сім’ї та суспільстві (соціальної статі). Зрештою, гендер – це біологічно та соціально зумовлена роль суб’єкта в сім’ї та суспільстві.

Формування людської статі відбувається в кілька етапів протягом онтогенезу.

• I стадія. Стать майбутнього організму визначається в момент запліднення та залежить від комбінації статевих хромосом у зиготі: набір XX відповідає жіночій статі, XY – чоловічій. Активність гена-активатора генів HY, що визначає розвиток первинної гонади в чоловічому напрямку, пов'язана з Y-хромосомою. Вони запускають синтез HY-антигену та рецепторних білків до нього, гени яких локалізовані в інших хромосомах. Інша система генів Y-хромосоми забезпечує розвиток придатка яєчка, сім'яних міхурців, сім'явивідної протоки, передміхурової залози, зовнішніх статевих органів у чоловічому напрямку, а також інволюцію мюллерових похідних.
• У статевих клітинах первинної гонади (як XY, так і XX набори хромосом) є рецептори до HY-антигену, тоді як у соматичних клітинах вони присутні лише в XY наборі; структура соматичних рецепторів до HY-антигену включає особливий тип бета-мікроглобуліну, тоді як рецептори статевих клітин до HY-антигену (як XY, так і XX) не пов'язані з цим специфічним білком. Це, ймовірно, пояснює біпотенційність первинної гонади.
• II стадія. Між 7-м і 10-м тижнем внутрішньоутробного розвитку відбувається формування статевих залоз відповідно до набору статевих хромосом.
• III стадія. Між 10-м і 12-м тижнем ембріогенезу формуються внутрішні статеві органи. Функціонально повноцінні яєчка в цей період виділяють спеціальний пептидний гормон, який викликає розсмоктування мюллерових похідних. За відсутності яєчок або при їх патології з порушенням вироблення антимюллерового гормону внутрішні жіночі статеві органи (матка, труби, піхва) розвиваються навіть у ембріона з генетично чоловічою статтю (46.XY).
• IV стадія. Між 12-м і 20-м тижнями ембріогенезу формуються зовнішні статеві органи. Визначальну роль у розвитку чоловічої статі на цьому етапі відіграють андрогени (незалежно від їх джерела) – яєчкові, надниркові, що надходять з організму матері (за наявності андроген-продукуючих пухлин у матері або у зв'язку з прийомом андрогенних препаратів). За відсутності андрогенів та при порушенні чутливості рецепторів до них зовнішні статеві органи формуються за жіночим ("нейтральним") типом, навіть за наявності каріотипу 46,XY та нормальної функції ембріональних яєчок. Також можливий розвиток проміжних варіантів (неповна маскулінізація).
• Стадія V. Опущення яєчок у мошонку. Відбувається між 20-м і 30-м тижнем ембріогенезу. Механізм, який викликає або порушує просування яєчок, до кінця не з'ясований. Однак, безперечно, що в цьому процесі беруть участь як тестостерон, так і гонадотропіни.
• Шостий етап статевої диференціації відбувається вже в період статевого дозрівання, коли остаточно формуються зв'язки в системі гіпоталамус-гіпофіз-гонади, активується гормональна та генеративна функція гонад, закріплюється соціальна та статева самосвідомість, що визначає роль суб'єкта в сім'ї та суспільстві.

Причини та патогенез порушень статевого розвитку. За етіологією та патогенезом вроджені форми порушень статевого розвитку можна розділити на гонадни, екстрагонадни та екстрафетальні; серед перших двох велика частка припадає на генетичну патологію. Основними генетичними факторами етіології форм вродженої патології статевого розвитку є відсутність статевих хромосом, їх надмірна кількість або їх морфологічні дефекти, які можуть виникати в результаті порушень мейотичного поділу хромосом (оогенезу та сперматогенезу) в організмі батьків або при дефекті поділу заплідненої яйцеклітини (зиготи) на перших етапах дроблення. В останньому випадку виникають «мозаїчні» варіанти хромосомної патології. У деяких пацієнтів генетичні дефекти проявляються у вигляді аутосомних генних мутацій і не розпізнаються за допомогою світлової мікроскопії хромосом. При гонадних формах порушується морфогенез гонади, що супроводжується як патологією антимюллерової активності яєчок, так і гормональною (андрогенною або естрогенною) функцією гонади.

Причини та патогенез порушень статевого розвитку

Клінічна характеристика основних форм вродженої патології статевого розвитку

Виділяючи клінічну форму як певну нозологічну одиницю, завжди слід враховувати, що між типами патології, які близько розташовані за шкалою стадій ембріогенезу, можуть бути проміжні типи, які за деякими ознаками несуть характеристики сусідніх форм.

Основні клінічні ознаки вродженої патології.

1. Патологія формування гонад: повна або одностороння відсутність, порушення їх диференціації, наявність гонадних структур обох статей у однієї особини, дегенеративні зміни в гонадах, неопущення яєчок.
2. Патологія формування внутрішніх статевих органів: одночасна наявність похідних мюллерових та вольфових проток, відсутність внутрішніх статевих органів, невідповідність між статтю гонад та будовою внутрішніх статевих органів.
3. Патологія формування зовнішніх статевих органів: невідповідність їх будови генетичній та гонадній статі, невизначена стать або недорозвинення зовнішніх статевих органів.
4. Порушення розвитку вторинних статевих ознак: розвиток вторинних статевих ознак, що не відповідає генетичній, гонадній або цивільній статі; відсутність, недостатність або передчасність розвитку вторинних статевих ознак; відсутність або затримка менархе.

Симптоми порушень статевого розвитку

Діагностика різних форм вродженої патології статевого розвитку

Основним принципом діагностичних досліджень вродженої патології статевого розвитку є визначення анатомічного та функціонального стану всіх ланок, що складають поняття статі.

Огляд статевих органів. При народженні лікар визначає стать дитини на основі будови зовнішніх статевих органів («акушерська стать»). У разі гонадної агенезії та повної тестикулярної фемінізації будова зовнішніх статевих органів завжди жіноча, тому питання вибору жіночої цивільної статі вирішується однозначно, незважаючи на генетичну та гонадну стать, яка в останньому випадку буде чоловічою. При синдромі тестикулярної фемінізації діагноз у деяких випадках може бути встановлений у препубертатному віці за наявності яєчок у «великих статевих губах» або пахових гриж. Пальпація позачеревних яєчок дозволяє визначити їх розмір, консистенцію та припустити можливість пухлинних змін.

При абдомінальному крипторхізмі у хлопчиків та важких формах вродженої дисфункції кори надниркових залоз у дітей з жіночою генетичною та гонадною статтю будова пеніса може бути нормальною, що часто призводить до помилкової оцінки новонародженої дівчинки як хлопчика з крипторхізмом. При синдромі Клайнфельтера будова зовнішніх статевих органів при народженні нормальна чоловіча, що не дозволяє поставити діагноз на основі звичайного огляду.

Діагностика порушень статевого розвитку

Лікування вродженої патології статевого розвитку складається з кількох аспектів. Головним питанням є встановлення цивільної статі пацієнта, адекватної його біологічним та функціональним даним, з урахуванням прогнозу можливості статевого життя.

У випадках недорозвиненості геніталій, що відповідають певній статі, відсутності або хірургічного видалення гонад, а також порушень росту необхідно проводити гормональну корекцію розвитку, формуючи фенотип, що наближається до норми, та забезпечуючи нормальний рівень статевих гормонів.

Хірургічна зміна статі передбачає формування зовнішніх статевих органів залежно від обраної статі (фемінізуюча або маскулінізуюча реконструкція), а також рішення щодо долі гонад (їх видалення, видалення з черевної порожнини або опускання яєчок у мошонку). При виборі чоловічої статі для пацієнтів з дисгенезією яєчок, з нашої точки зору, видалення рудиментарної матки не є необхідним, оскільки її наявність не викликає жодних ускладнень у майбутньому. Деяким пацієнткам із синдромом неповної маскулінізації та тестикулярною фемінізацією потрібне створення штучної піхви.

Лікування порушень статевого розвитку