Діагностика порушення статевого розвитку

Основним принципом діагностичних досліджень вродженої патології статевого розвитку є визначення анатомічного та функціонального стану всіх ланок, що складають поняття статі.

Огляд статевих органів. При народженні лікар визначає стать дитини на основі будови зовнішніх статевих органів («акушерська стать»). У разі гонадної агенезії та повної тестикулярної фемінізації будова зовнішніх статевих органів завжди жіноча, тому питання вибору жіночої цивільної статі вирішується однозначно, незважаючи на генетичну та гонадну стать, яка в останньому випадку буде чоловічою. При синдромі тестикулярної фемінізації діагноз у деяких випадках може бути встановлений у препубертатному віці за наявності яєчок у «великих статевих губах» або пахових гриж. Пальпація позачеревних яєчок дозволяє визначити їх розмір, консистенцію та припустити можливість пухлинних змін.

При абдомінальному крипторхізмі у хлопчиків та тяжких формах вродженої дисфункції кори надниркових залоз у дітей з жіночою генетичною та гонадною статтю будова пеніса може бути нормальною, що часто призводить до помилкової оцінки новонародженої дівчинки як хлопчика з крипторхізмом. При синдромі Клайнфельтера будова зовнішніх статевих органів при народженні нормальна чоловіча, що не дозволяє поставити діагноз на основі планового огляду. Інтерсексуальна будова зовнішніх статевих органів у новонародженого вимагає більш поглибленого обстеження для встановлення форми патології та вибору статі. Зондування піхви (урогенітального синуса) дозволяє виявити її відсутність або різке вкорочення при синдромі тестикулярної фемінізації та неповній маскулінізації. Зондування піхви необхідне у всіх випадках первинної аменореї для виключення її аплазії. Ректальне пальцеве дослідження дозволяє встановити наявність та розміри матки, що визначається у разі агенезії та дисгенезії гонад, а також вродженої дисфункції кори надниркових залоз у дівчаток та відсутнє у разі неповної маскулінізації та тестикулярної фемінізації. Ультразвукове дослідження дозволяє уточнити стан матки та статевих залоз.

Соматичне обстеження включає виявлення характерних ознак розвитку скелета, м'язової системи та жирової тканини. Вже при народженні обстеження дозволяє виявити характерні ознаки синдрому Шерешевського-Тернера (низький зріст, крилоподібні складки шкіри шиї, вкорочення IV-V п'ясткових та плеснових кісток, набряк (лімфостаз) кінцівок тощо).

Високий зріст у період статевого дозрівання з формуванням євнухоїдних пропорцій скелета є однією з ознак гіпогонадизму. Навпаки, при ранньому насиченні дитячого організму неадекватно великою кількістю статевих гормонів формується характерна будова скелета: вкорочення трубчастих кісток кінцівок створює враження «хондродистрофічних» пропорцій. Така будова скелета характерна для вродженої дисфункції кори надниркових залоз. У період статевого дозрівання особливе значення має характер розвитку вторинних статевих ознак. Ранній прояв чоловічих статевих ознак з невизначеною будовою зовнішніх статевих органів підтверджує діагноз вродженої дисфункції кори надниркових залоз у дівчинки. Відсутність статевого оволосіння та менструації зі своєчасним розвитком молочних залоз та жіночними рисами фігури характерна для синдрому тестикулярної фемінізації. Недостатній ріст лобкового оволосіння при хибному чоловічому гермафродитизмі вказує на ступінь недостатності андрогенної функції яєчок (або нечутливість тканин до андрогенів). Розвиток молочних залоз у хлопчиків є поширеним явищем при синдромі Клайнфельтера. Слід пам'ятати, що деякі форми вродженої патології статевого розвитку супроводжуються характерними вадами розвитку внутрішніх органів. Так, при синдромі тестикулярної фемінізації спостерігаються аномалії розвитку нирок та сечоводів, при синдромі Шерешевського-Тернера - вроджені вади розвитку серця та судин, нирок.

Відсутність гонад при агенезії або їх недостатність при дисгенезії вже з періоду статевого дозрівання, за принципом «зворотного зв'язку», викликає активацію гіпоталамо-гіпофізарної системи, що часто призводить до розвитку гіпоталамічної патології за типом «кастраційного синдрому» (вегето-судинна дистонія, порушення обміну речовин, трофіки). Тому таким пацієнтам потрібен систематичний контроль коливань артеріального тиску, маси тіла, ознак появи дистрофічних «стрій» на шкірі. За необхідності призначається електроенцефалографічне дослідження. Нормалізація показників гіпоталамо-гіпофізарної системи є непрямим показником компенсації дефіциту статевих гормонів.

Генетичне тестування є необхідним, а в неонатальному періоді є одним з основних діагностичних методів. Впровадження визначення статевого хроматину (СХ) у практику для всіх новонароджених дозволить виявити такі захворювання, як синдром Клайнфельтера, чиста агенезія гонад з чоловічою генетичною статтю, синдром тестикулярної фемінізації, синдром Шерешевського-Тернера вже при народженні, а також дозволить диференціювати вроджену дисфункцію кори надниркових залоз та ідіопатичну внутрішньоутробну вірилізацію зовнішніх статевих органів у дівчаток (позитивна СХ) від абдомінального крипторхізму у хлопчиків та форм хибного чоловічого гермафродитизму (негативна СХ). Дослідження Y-хроматину флуоресцентним методом дає змогу виявити наявність Y-хромосоми, що особливо важливо для вирішення питання видалення зачатків внутрішньочеревно розташованих гонад у пацієнтів із синдромом Шерешевського-Тернера (мозаїчна форма) та «чистою» агенезією гонад, оскільки їх зачатки у пацієнтів з каріотипом XY є особливо небезпечними з точки зору онкології. У сумнівних випадках необхідно визначити хромосомний набір (каріотип).

Рентгенологічне та ультразвукове дослідження. Динамічна рентгенографія кистей рук із променево-зап'ястковими суглобами дозволяє контролювати швидкість дозрівання скелета та оцінювати адекватність замісної терапії, а також виявляє характерні аномалії розвитку скелета (вкорочення п'ясткових кісток, деформацію Маделунга тощо). Рентгенографія черепа та турецького сідла дозволяє охарактеризувати стан гіпофіза, виявити ендокраніоз або симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску, остеопороз кісток черепа. Рентгеноконтрастні методи (пневмопельвіографія, синус-вагінографія, внутрішньовенна пієлографія) необхідні для уточнення стану статевих органів та виключення супутніх вад розвитку сечовидільної системи. Водночас ультразвукове дослідження також є високоінформативним.

Гормональне дослідження вмісту 17-кетостероїдів (17-КС) та 17-гідроксикортикостероїдів (17-ОКС), 17-гідроксипрогестерону (17-ОП) необхідне при підозрі на вроджену дисфункцію кори надниркових залоз: підвищений рівень 17-КС та 11-ОП при нормальному або зниженому вмісті 17-ОКС свідчить на користь цієї патології. Тест з пригніченням функції кори надниркових залоз дексаметазоном та одночасною стимуляцією гонад хоріонічним гонадотропіном дозволяє визначити їх джерело (надниркове або гонадне), оцінити здатність гонад реагувати на стимуляцію та дає певну інформацію для діагностики пухлинних процесів у надниркових залозах або гонадах. Функціональна активність останніх характеризується результатами дослідження тестостерону та естрадіолу.

Дослідження гонадотропінів (ЛГ та ФСГ у крові та/або сечі) дозволяє диференціювати гіпо- та гіпергонадотропний гіпогонадизм від первинних уражень гонад (агенезія, дисгенезія). У період статевого дозрівання та після статевого дозрівання типовим є підвищення рівня гонадотропних гормонів, особливо ФСГ.

Гістологічне дослідження гонад є завершальним етапом обстеження. Необхідно виключити пухлинні зміни в гонадах, які часто зустрічаються при вродженій патології статевого розвитку. Це особливо важливо при виявленні Y-хромосоми у пацієнтів з «чистою» агенезією гонад, при синдромах Шерешевського-Тернера та гонадній бісексуальності, а також при всіх формах хибного чоловічого гермафродитизму з внутрішньоочеревинним розташуванням гонад. Крім того, воно дає чітке уявлення про прогноз функціональної активності гонади.

Диференціальна діагностика порушень статевого розвитку

Диференціальна діагностика синдрому Шерешевського-Тернера проводиться з фенотипічно подібним синдромом Нунан, описаним у 1963 році, який зазвичай протікає без грубих хромосомних аномалій. Синдром Нунан зустрічається у пацієнтів обох статей. Характерний симптомокомплекс у пацієнтів чоловічої статі раніше називався синдромом Шерешевського-Тернера у чоловіків. Передбачається, що захворювання викликане аутосомною мутацією гена, що передається домінантним шляхом. Є спостереження сімейних форм захворювання в кількох поколіннях, зокрема з передачею по чоловічій лінії. Синдром Нунан характеризується всіма аномаліями соматичного розвитку, що спостерігаються при синдромі Шерешевського-Тернера, проте статевий розвиток у більшості пацієнтів не порушений. Іноді фертильність може бути збережена. У деяких пацієнтів спостерігається каріотип 46,XX/45,X або 46,XY/45,X, іноді - делеція короткого плеча Х-хромосоми. Це супроводжується проявами дисгенезіями яєчників або яєчок різного ступеня тяжкості, крипторхізмом тощо.

Синдром Тернера також необхідно диференціювати від «Тернероїдної» форми синдрому дисгенезу яєчок за наявністю нормального чоловічого каріотипу або мозаїцизму 46,XY/45,X (що рідко зустрічається при синдромі Тернера), задовільного розвитку яєчок та, як правило, більш вираженої маскулінізації зовнішніх статевих органів.

«Чиста» гонадальна агенезія диференціюється від гіпогонадотропного гіпогонадизму рівнем гонадотропінів (підвищений при першій та знижений при другій формі патології), від евнухоїдної форми синдрому тестикулярної дисгенезі та неповної маскулінізації задовільним розвитком яєчок, а від синдрому неповної маскулінізації – також відсутністю мюллерових похідних в останньому.

Основним методом діагностики та диференціальної діагностики справжнього гермафродитизму – найрідкіснішої форми патології статевого розвитку – є гістологічне підтвердження бісексуальності гонад.

Диференціальна діагностика синдрому неповної маскулінізації проводиться із синдромом дисгенезісу яєчок та вродженою дисфункцією кори надниркових залоз. На відміну від синдрому дисгенезісу яєчок, при синдромі неповної маскулінізації матка відсутня, піхва являє собою вкорочений сліпий мішок. На відміну від вродженої дисфункції кори надниркових залоз у дівчат, пацієнтки із синдромом неповної маскулінізації мають негативний статевий хроматин, не мають матки та яєчників, а в період статевого дозрівання їхній кістковий вік не випереджає фактичний вік, а відстає від нього, і у них розвиваються чоловічі вторинні статеві ознаки.

Диференціальну діагностику синдрому тестикулярної фемінізації слід проводити із синдромом неповної маскулінізації, синдромом дисгенезісу яєчок та вродженою аплазією піхви та матки (синдром Рокітанського-Кюстера-Мейєра). У препубертатному періоді клінічно неможливо відрізнити перші два синдроми один від одного. Однак у пубертатному періоді, на відміну від синдрому неповної маскулінізації, тестикулярна фемінізація характеризується спонтанним розвитком молочних залоз. Основною диференціально-діагностичною ознакою від синдрому дисгенезісу яєчок є відсутність матки. При синдромі Рокітанського-Кюстера-Мейєра піхва та матка відсутні, жіночі вторинні статеві ознаки розвиваються спонтанно та своєчасно, є позитивний статевий хроматин та нормальні яєчники.

Ідіопатичну вроджену вірилізацію зовнішніх статевих органів необхідно диференціювати від вродженої дисфункції кори надниркових залоз у дівчаток: в обох випадках генетична, гонадна стать та внутрішні статеві органи є жіночими, тоді як зовнішні статеві органи є статево невизначеними. Диференціальну діагностику дозволяє провести лише гормональна діагностика (надлишок надниркових андрогенів, 11-OP, підвищений рівень 17-KS у сечі) та, у старшому віці, прискорене дозрівання скелета та передчасний статевий розвиток за гетеросексуальним (чоловічим) типом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]