ВІЛ-інфекція та СНІД: ускладнення

Ускладнення ВІЛ-інфекції - вторинні захворювання, що розвиваються на тлі імунодефіциту. Механізм їх виникнення пов'язаний або з пригніченням клітинного і гуморального імунітету (інфекційні хвороби і пухлини), або з прямою дією вірусу імунодефіциту людини (наприклад, деякі неврологічні порушення).

[1], [2], [3]

Мікобактеріози

Приблизно у 65% хворих на ВІЛ-інфекцію діагностують туберкульоз як вперше виникло захворювання, у решти пацієнтів виявляють реактивацію процесу. ВІЛ суттєво впливає на стан імунної системи (і на імуно-реактивність) при туберкульозі, порушує диференціювання макрофагів і перешкоджає утворенню специфічної гранульоми. У той час як на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції морфологія специфічного запалення істотно не змінюється, на стадії СНІДу гранульоми просто не формуються. Особливість туберкульозу легенів у хворих на ВІЛ-інфекцію - важкий перебіг захворювання з ураженням бронхів і утворенням свищів плеври, перикарда і лімфатичних вузлів. Як правило, в 75-100% випадків у хворих на ВІЛ-інфекцію виникає легенева форма туберкульозу, однак, у міру наростання імунодефіциту, у 25-70% пацієнтів відзначають диссеминацию і розвиток позалегеневих форм захворювання. Туберкульоз - одна з основних причин смерті пацієнтів (на стадії СНІДу) в Україні. Процеси, що відбуваються в легенях хворих на СНІД людей, - формування кореневої аденопатии і міліарний висипань; виникнення переважно інтерстиціальних змін і утворення плеврального випоту. При цьому відзначають зниження кількості випадків, що супроводжуються розпадом легеневої тканини, а отже, і числа хворих, в мокроті яких при мікроскопії та посіві виявляють мікобактерії туберкульозу. Дуже характерним вважають часте розвиток туберкульозної мікобактеріемія у хворих на СНІД, як правило ускладненої септичним шоком і порушенням функцій різних органів. Нерідко спостерігають ураження лімфатичних вузлів (особливо шийних), кісток, ЦНС, мозкових оболонок і органів травної системи: описані абсцеси простати і печінки. Приблизно у 60-80% ВІЛ-інфікованих пацієнтів туберкульоз протікає тільки з ураженням легень, у 30-40% виявляють зміни інших органів.

Групу збудників «нетуберкульозних» микобактериозов складають представники різних видів мікобактерії (понад сорока). Захворювання у людини викликають вісімнадцять різновидів мікобактерії. Чотири види мікроорганізмів володіють порівняно високою патогенністю для людей, а чотирнадцять видів відносять до умовно-патогенних. Атиповий мікобактеріоз, викликаний М. avium (входять до складу комплексу М. avium complex - MAC), - суперінфекція. Складова групу СНІД-асоційованих опортуністичних інфекцій. До пандемії ВІЛ-інфекції атиповий мікобактеріоз діагностували вкрай рідко, як правило, в осіб з вираженою імуносупресією (наприклад, при трансплантації органів і тканин, після тривалої кортикостероїдної терапії, у онкологічних хворих). У пацієнтів, які страждають ВІЛ-інфекцією, іноді розвивається дисемінована форма МАС-інфекції. В термінальній стадії реєструють локалізовану або генералізовану форми захворювання. При локалізованої МАС-інфекції виявляють абсцеси шкіри і ураження лімфатичних вузлів, а при генералізованої - общеінтоксікаціонного і шлунково-кишковий синдроми, а також синдром екстрабіліарной обструкції. Ознаки общеінтоксікаціонного синдрому - лихоманка, астенізація, зниження маси тіла, важка анемія, лейкопенія, підвищення активності аланінової трансамінази в сироватці крові. При шлунково-кишковому синдромі виникає хронічна діарея, болі в животі: відзначають гепатоспленомегалію, мезаденит і синдром мальабсорбції. Екстрабіліарная обструкція зумовлена перипортальній і періпанкреатіческой лимфаденитом, що призводить до біліарного блоку і токсичного гепатиту. Основою діагностики атипових микобактериозов вважають виділення гемокультури мікобактерії.

Пневмоцистна пневмонія

Раніше збудника цього захворювання відносили до найпростіших, але генетичний і біохімічний аналіз P. Carinii показав його таксономічну приналежність до дріжджових грибів. Існують три морфологічні форми P. Carinii - спорозоїт (внутріцістное тільце діаметром 1-2 мкм). Трофозоіт (вегетативна форма), циста з товстою стінкою діаметром 7-10 мкм (складається з восьми грушовидних спорозоїтів).

У природі пневмоцисти виявляють у щурів, мишей, собак, кішок, свиней, кролів та інших ссавців, але зараження людини можливо тільки при контакті з людиною. Інфікування відбувається повітряно-крапельним, аерогенним, інгаляційним і трансплацентарним шляхом (рідко). Пневмоцисти мають високу тропність до легеневої тканини, тому навіть в фатальних випадках патологічний процес рідко виходить за межі легень (це пов'язують з вкрай низькою вірулентністю збудника). Мікроорганізми прикріплюються до пневмоцитами, викликаючи їх десквамацію. Основні клінічні ознаки пневмоцистозу - інтерстиціальна пневмонія і реактивний альвеоліт. Симптоми неспецифічні. Тривалість інкубаційного періоду пневмоцистної пневмонії варіює від 8-10 днів до 5 тижнів. Початок захворювання неможливо відрізнити від банальних інфекцій респіраторного тракту. Клінічні симптоми у хворих на СНІД розвиваються повільніше, ніж у пацієнтів з гемобластозами. Задишка виникає дуже швидко (частота дихальних рухів до 30-50 в хвилину) і супроводжується сухим або вологим кашлем з мізерною, вузький (іноді пінистої) мокротою, ціанозом, підвищенням температури тіла. Плевральні болю і кровохаркання виникають рідко. При аускультації вислуховують жорстке або ослаблене дихання (локально або над усією поверхнею легень), сухі хрипи. У міру прогресування пневмонії можуть наростати симптоми дихальної та серцево-судинної недостатності. Рентгенологічна картина на початку неспецифічна, потім виявляють прикореневе зниження пневматизации легеневої тканини і посилення інтерстиціального малюнка. Більш ніж у половині випадків візуалізують білатеральні облаковідние інфільтрати (симптом «метелики»), а в розпалі захворювання - рясні вогнищеві тіні ( «ватяну» легке). На початку захворювання нормальну рентгенологічну картину виявляють у третини пацієнтів. Раннє залучення ацинусів створює на рентгенограмах картину так званої повітряної бронхограми (нерідко помилково пов'язують з інтерстиціальним ураженням). Однак в подальшому на рентгенограмах визначають переважно паренхіматозну природу пневмонії. У 10-30% випадків відзначають асиметричні, як правило, верхнедолевого інфільтрати. При проведенні КТ виявляють периферичні інфільтрати (іноді з вогнищами розпаду), зниження прозорості ( «матове скло») і емфізематозние ділянки. Пневмоторакс - найбільш часто виникає ускладнення.

При дослідженні крові визначають гіпохромною анемію, лейкоцитоз (до 50х10 ⁹ / л) і еозинофілію. При проведенні біохімічного аналізу крові виявляють підвищення активності ЛДГ до 700-800 МО / л. Визначення РАВ ₂ дозволяє виявити артеріальну гіпоксемію. Виявлення антитіл до P. Carinii - неспецифічний тест; культуральні методи відсутні. Тому діагноз ставлять на підставі прямої морфологічної візуалізації пневмоцист в біологічному матеріалі за допомогою різних методів (імунофлюоресценція, методи фарбування зразків Романовського-Гимзе і Грама, використання реактиву Шиффа і ін.), А також проводять ПЛР-діагностику.

Відкриту біопсію легкого виконують при прогресуючому перебігу захворювання. Макроскопічно під час операції легке хворого виглядає збільшеним, ущільненим, консистенція його нагадує гуму; відзначають бульозні і емфізематозние зміни, виявляють порожнини розпаду. Інтраальвеолярний пінистий ексудат, дифузні альвеолярні ушкодження, епітеліоїдних гранульоми, десквамативний інтерстиційний пневмоніт, інтерстиціальні лімфоїдні інфільтрати - гістологічні зміни в тканини легені при пневмоцистної пневмонії. Виживання хворих на СНІД при розвитку пневмоцистної пневмонії не перевищує 55%. Прогноз значно погіршується, якщо лікування починають на тлі гострої дихальної недостатності, важкої гіпоксії або при лейкопенії. Летальність внаслідок пневмонії і гострої дихальної недостатності у хворих на СНІД становить, за різними даними, від 52,5 до 100%, а при здійсненні ШВЛ - 58-100%.

Цитомегаловірусна інфекція

Цитомегаловірусна інфекція, як правило, протікає латентно. Однак іноді діагностують клінічно виражені форми захворювання, зумовлені первинним інфікуванням цитомегаловірусом, а також реинфекцией або реактивацией вірусу в зараженому організмі. Генералізована цитомегаловірусна инфекци, що супроводжується виникненням клінічних симптомів, займає важливе місце в структурі опортуністичних захворювань ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Дану патологію реєструють у 20-40% хворих на СНІД, які не приймають антиретровірусні препарати. Цитомегаловірусна інфекція - безпосередня причина смерті 10-20% ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Імовірність виникнення і тяжкість перебігу цитомегаловірусної інфекції пов'язують зі ступенем імуносупресії. Якщо кількість СД4 + -лімфоцитів в крові становить 100-200 клітин в 1 мкл, то маніфестну цитомегаловирусную інфекцію діагностують у 1,5% ВІЛ-інфікованих людей. При зменшенні числа СД4 + -лімфоцитів до 50-100 клітин в 1 мкл ймовірність розвитку цитомегаловірусної інфекції збільшується майже в чотири рази. При тотальному зникнення СД4 + -лімфоцитів (менше 50 клітин в 1 мкл) захворювання реєструють практично у половини інфікованих пацієнтів.

Якщо вміст СД4 + -лімфоцитів в крові дуже багато (більше 200 клітин в 1 мкл), то маніфестацію цитомегаловірусної інфекції відзначають рідко. Дане захворювання, як правило, розвивається поступово, при цьому виявляють симптоми-провісники. Попередні формуванню виражених органних порушень. У дорослих відзначають тривалу хвилеподібну лихоманку неправильного типу з підйомами температури тіла вище 38,5 ° С. Слабкість, швидку стомлюваність, втрату апетиту, істотне зниження ваги; рідше - пітливість (переважно вночі), артралгії або міалгії. При ураженні легень зазначені симптоми доповнює поступово посилюється сухий або з мізерною мокротою кашель. При розтині померлих пацієнтів, що страждали ЦМВ ураженням органів дихання, нерідко виявляють фіброателектаз легких з кістами і інкапсульованими абсцесами. Найбільш важкий ознака цитомегаловірусної інфекції - ретиніт (діагностують у 25-30% пацієнтів). Хворі скаржаться на плаваючі плями перед очима, потім відбувається зниження гостроти зору. Втрата зору незворотна, оскільки даний процес розвивається в результаті запалення і некрозу сітківки. При офтальмоскопії на сітківці виявляють ексудати і периваскулярні інфільтрати. При цитомегаловірусної езофагіті у хворого при ковтанні виникає біль за грудиною. При ендоскопії в типовому випадку візуалізують велику поверхневу виразку слизової оболонки стравоходу або шлунка. Гістологічні методи дозволяють виявити клітини цитомегалии в біоптаті: за допомогою методу ПЛР можна визначити ДНК вірусу. Цитомегаловірусна інфекція може вражати різні органи травної системи, але найчастіше розвивається коліт. Пацієнта турбують болі в животі, рідкий стілець, схуднення і втрата апетиту. Перфорація кишки - найбільш грізне ускладнення. Як можливі клінічні симптоми цитомегаловірусної інфекції діагностують також висхідний мієліт і поліневропатію (підгострого перебігу): енцефаліт, який характеризується деменцією; цитомегаловірусний гепатит з одночасним ураженням жовчних шляхів і розвитком склерозирующего холангіту; адреналіт. Виявляється різкою слабкістю і зниженням артеірального тиску. Іноді виникає епідидиміт, цервіцит. Панкреатит.

Специфічне ураження судин переважно мікроциркуляторного русла і судин дрібного калібру - морфологічна особливість патологічного процесу при цитомегаловірусної інфекції. Для постановки клінічного діагнозу цитомегаловірусної інфекції необхідно проводити лабораторні дослідження. Як показали дослідження, наявність в крові хворого антитіл класу IgM (або високих титрів антитіл класу IgG), a також присутність віріонів в слині, сечі, спермі і вагінальному секреті недостатньо ні для встановлення факту активної реплікації вірусу, ні для підтвердження діагнозу манифестной цитомегаловірусної інфекції. Виявлення вірусу (його антигенів або ДНК) в крові має діагностичне значення. Достовірним критерієм високої активності цитомегаловірусу, який доводить його етіологічну роль у розвитку тих чи інших клінічних симптомів, служить титр ДНК цитомегаловірусу. При підвищенні концентрації ДНК вірусу в плазмі в 10 разів ймовірність розвитку цитомегаловирусного захворювання зростає в три рази. Визначення високої концентрації ДНК вірусу в лейкоцитах крові і плазмі вимагає невідкладного початку етіотропної терапії.

[4], [5], [6], [7], [8]

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - захворювання, що викликається Т. gondii, найчастіше виникає у ВІЛ-інфікованих пацієнтів на тлі СНІДу. Попадання токсоплазм в організм людини призводить до формування об'ємних утворень в ЦНС (в 50-60% випадків) і розвитку первинних епілептичних припадків (в 28% випадків). Токсоплазма - внутрішньоклітинний паразит; зараження людини відбувається при вживанні в їжу продуктів (м'ясо і овочі), що містять ооцисти або тканинні цисти. Вважають, що розвиток токсоплазмозу - реактивація латентної інфекції, оскільки при наявності в сироватці крові антитіл до токсоплазми ймовірність виникнення токсоплазмозу збільшується в десять разів. Однак приблизно у 5% ВІЛ-інфікованих пацієнтів на момент постановки діагнозу токсоплазмозу антитіла до Т. Gondii відсутні. Зараження зазвичай відбувається в дитячому віці. Цисти являють собою осередки тліючої інфекції, загострення або рецидив яких може наступити через кілька років або навіть десятиліть після інфікування ВІЛ. У формі цист токсоплазми зберігаються до 10-15 років. Переважно в тканинах головного мозку та органу зору, а також у внутрішніх органах. Патоморфологічні зміни при токсоплазмозі мають фазовий характер. У паразітеміческой фазі токсоплазми надходять в регіональні лімфатичні вузли, потім проникають в кровоносне русло і поширюються по органам і тканинам. У другій фазі відбувається фіксація токсоплазми в вісцеральних органах, що призводить до розвитку некротичних і запальних змін і утворення дрібних гранульом. Протягом третьої (заключній) стадії токсоплазми формують в тканинах справжні цисти; запальна реакція зникає, осередки некрозу піддаються звапнінню. Хоча токсоплазми можуть вражати всі органи і тканини, але, як правило, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів реєструють церебральну форму захворювання. Відзначають лихоманку, головний біль, виникнення в 90% випадків різноманітної осередкової неврологічної симптоматики (геміпарез, афазія, психічні та деякі інші порушення). При відсутності адекватного лікування спостерігають сплутаність свідомості, оглушення, сопор і кому в результаті набряку головного мозку. При виконанні МРТ або КТ з контрастуванням виявляють множинні осередки з кільцеподібним посиленням і перифокальним набряком, рідше - одиничне вогнище. Диференціальний діагноз проводять з лімфомою головного мозку, пухлинами іншої етіології, СНІД-дементних синдромом, мультифокальної лейкоенцефалопатією і туберкулёмамі. Майже в кожному випадку діагностують переважно ураження певних органів і систем. Іноді токсоплазмоз протікає без формування об'ємних утворень в головному мозку (по типу герпетичного енцефаліту або менінгоенцефаліту). Позамозкові локалізації токсоплазмозу (наприклад, інтерстиціальна пневмонія, міокардит, хоріоретиніт і ураження органів травної системи) у хворих на СНІД реєструють в 1,5-2% випадків. Максимальна кількість вогнищ екстрамедуллярних локалізацій виявляють при дослідженні зорового апарату очі (приблизно в 50% випадків). Діссемінацня (щонайменше дві локалізації) відбувається в 11,5% випадків. Діагностувати токсоплазмоз вкрай складно. Ліквор при спинномозковій пункції може бути інтактним. Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, даних МРТ або КТ, а також при наявності антитіл до токсоплазми в сироватці крові. Біопсію головного мозку виконують при неможливості правильно встановити діагноз. При біопсії в уражених ділянках спостерігають запалення з зоною некрозу, розташованої в центрі.

Саркома Капоші

Саркома Капоші - многоочаговая судинна пухлина, що вражає шкіру, слизові оболонки і внутрішні органи. Розвиток саркоми Капоші пов'язують з вірусом герпесу людини 8-го типу, який вперше виявили в шкірі хворого з цією пухлиною. На відміну від ендемічного і класичного варіантів захворювання, епідемічну форму саркоми реєструють тільки у ВІЛ-інфікованих пацієнтів (переважно у гомосексуалістів). У патогенезі саркоми Капоші провідну роль відводиться не злоякісного переродження клітин, а порушення продукції цитокінів, контролюючих клітинну проліферацію. Інвазивний зростання для даної пухлини характерний.

Під час гістологічного дослідження саркоми Капоші виявляють посилену проліферацію веретеноподібних клітин, схожих з ендотеліальними і гладком'язовими клітинами судин. Саркома у ВІЛ-інфікованих пацієнтів протікає неоднаково. У одних хворих діагностують легку форму захворювання, у інших - більш важку. Клінічні ознаки саркоми Капоші різноманітні. Найчастіше розвиваються ураження шкіри, лімфатичних вузлів, органів травної системи і легенів. Розростання пухлини може призводити до лимфатическому набряку навколишніх тканин. У 80% випадків ураження внутрішніх органів поєднується з залученням до патологічного процесу шкіри. На початкових стадіях захворювання на шкірі або слизовій оболонці формуються невеликі підносяться червоно-лілові вузли, нерідко виникають на місці травми. Навколо вузлових елементів іноді виявляють дрібні темні плями або жовтуватий ободок (нагадують синці). Діагноз саркоми Капоші ставлять з урахуванням гістологічних даних. При біопсії уражених ділянок відзначають проліферацію веретеноподібних клітин, диапедез еритроцитів; виявляють містять гемосидерин макрофаги, а також запальні інфільтрати. Задишка - перша ознака ураження легень при саркомі Капоші. Іноді спостерігають кровохаркання. На рентгенограмах грудної клітки визначають двосторонні затемнення в нижніх частках легень, які зливаються з межами середостіння і контуром діафрагми; нерідко виявляють збільшення прикореневих лімфатичних вузлів. Саркому Капоші слід диференціювати з лімфомами і мікобактеріальній інфекцією, що протікає з ураженням шкіри. У 50% хворих діагностують ураження органів травної системи, а у важких випадках виникає кишкова непрохідність або кровотеча. Залучення в патологічний процес жовчних шляхів призводить до розвитку механічної жовтяниці.

Летальність і причини смерті при ВІЛ-інфекції

Смерть хворих на ВІЛ-інфекцією настає або від прогресування вторинних захворювань, або від будь-яких інших супутніх захворювань, не пов'язаних з ВІЛ. Генералізований туберкульоз - основна причина загибелі хворих на СНІД. Крім того, причиною смерті вважають легеневу патологію (з подальшим розвитком дихальної недостатності) і маніфестну цитомегаловирусную інфекцію. Останнім часом реєструють збільшення летальності внаслідок цирозу печінки, обумовленого розвитком вірусного гепатиту С на тлі хронічної алкогольної інтоксикації. Прогресування хронічного гепатиту в цироз у таких пацієнтів відбувається протягом 2-3 років.