Пневмоциста

Пневмоциста - збудник респіраторного захворювання легенів, яке зустрічається у людей з групи ризику. Дане захворювання не характерно для здорових людей, так як збудник є умовно-патогенних. Поширеність пневмоцистної пневмонії серед населення невелика, але серед людей з первинними імунодефіцитними станами ця патологія досить часто зустрічається: у хворих на лейкоз, лімфогранулематоз, інші онкопатології, при вроджених імунодефіцитах, а також при ВІЛ-інфікуванні. У пацієнтів зі СНІДом пневмоцистоз є «маркером» захворювання і зустрічається більш, ніж у половини інфікованих.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Структура пневмоцисти

Pneumocystis carinii - мікроорганізм, який був виділений у хворої людини з дихальних шляхів в бронхах в місці біфуркації (Карини), від чого і пішла назва цього виду. Даний збудник в природних умовах живе в легких багатьох тварин, а також у деяких людей, від яких і відбувається зараження. Шлях інфікування - повітряно-крапельний. Однак люди з нормальним імунним статусом можуть не хворіти, а бути лише носіями, оскільки пневмоциста є умовно-патогенної. При імунодефіцитних станах розвиваються клінічні симптоми захворювання.

При вивченні будови цього мікроорганізму було багато дискусій з приводу того, до якого Царства віднести даний вид. Особливості будови РНК, мітохондрій, білкових структур мембрани дозволяли класифікувати як Грибки, але відсутність ергостеролу і особливості життєвого циклу підтверджують, що пневмоциста є найпростішим.

Структура пневмоцисти не так вже й проста. Це пов'язано з непостійністю будови клітинних елементів внаслідок складного клітинного циклу. Розміри найпростішого варіюють від 1 до 10 мікрометрів, в залежності від стадії циклу. Тому по мікроскопом можуть різні форми - від дрібних форм з тонкою клітинною стінкою до великих з більш товстою стінкою.

Пневмоциста належить до позаклітинним паразитам і локалізується головним чином в альвеолоцітах першого і воторого порядку. Мікроорганізм може існувати в чотирьох основних формах: трофозоіт, преціста, циста і спорозоїт.

Трофозоіт - це форма існування, яка характеризується значним діаметром клітини і неправильною формою. Оболонка товста і має вирости в формі псевдоподий, тому форма трофозоіти непостійна. Ці структури призначені для тісного контакту збудника з альвеолоцітарной кліткою. Усередині клітини - цитоплазма з характерними для багатьох мікроорганізмів органеллами: мітохондрії, рибосоми, вакуолі з клітинним соком і ліпідні і вуглецеві компоненти. Ядро займає досить місця і оточене двома мембранами для захисту генетичного матеріалу.

Прецісти мають овальну форму без виростів, невеликі розміри і тонку клітинну мембрану. В середині цих структур ядра діляться з утворенням цист.

Цисти також округлої форми, але їх розміри більше, так як всередині містяться спеціальні тільця - попередники спорозоїта. Цисти мають оболонку і товсту тришарову мембрану, яка після розриву має неправильну форму і таким чином цикл повторюється.

Розмножується пневмоциста шляхом простого поділу генетичного матеріалу надвоє, а потім ділитися і вміст цитоплазми з оболонкою.

Життєвий цикл пневмоцисти

Пневмоциста є позаклеточним паразитом, але разом з тим, різні форми існування дозволяють проникати і всередину клітини. Зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом. В організм людини потрапляє циста, яка при достатньому імунній відповіді знешкоджується імунокомпетентними клітинами. Якщо немає, то циста зростає і продовжує свій цикл розвитку далі з утворенням зрілих форм. Весь цикл можна розділити на дві фази - статеве і нестатеве.

Життєвий цикл пневмоцисти досить складний і проходить поетапно кілька життєвих форм: трофозоіт, преціста, циста, спорозоїт. Трофозоіт є вегетативною формою, яка прикріплюється до альвеолоцитами своїми псевдоподиями і тісно взаємодіє з клітинною мембраною. Потім шляхом клітинного поділу утворюється дві зрілі клітини, і таким чином відбувається розмноження. Це так звана нестатева фаза розвитку пневмоцисти.

З трофозоіти утворюється преціста, яка має величезне ядро і зосереджені навколо нього поживні речовини необхідні для майбутньої цисти. Коли проходить час, ядро ділиться і утворюється циста, яка має всередині найчастіше 8 ядер. З цисти виходять мікроорганізми - спорозоїти. Вони мають одинарний набір генетичної інформації, а коли зливаються між собою, то виходить знову трофозоіт, і цикл розвитку знову повторюється. Це статева фаза розвитку.

Цисти, коли потрапляють в організм людини, локалізуються на альвеолах. При інтенсивному розмноженні трофозоітов і цист стає все більше і альвеолоціти десквамуються, тоді виникають клінічні прояви. Перші імунні реакції на цей процес розвиваються за рахунок клітинного імунітету. Макрофаги і Т-хелпери реагують на чужорідні агенти і намагаються фагоцитировать їх, але цисти мають здатність перебувати всередині макрофагів і не піддаватися дії його лізосомальнихферментів. Тому клітинної імунної реакції недостатньо для комплексного імунної відповіді і елімінації пневмоцисти. Коли запускається за допомогою каскадних механізмів під впливом Т-хелперів гуморальну ланку імунітету, то імуноглобуліни вражають трофозоїти і заражені макрофаги. Ось чому, у людей з патологією імунної системи це захворювання розвивається дуже швидко, адже для адекватного захисту необхідний хороший рівень як місцевого клітинного, так і гуморального імунітету.

Симптоми пневмоцистної пневмонії

Інкубаційний період захворювання складає від одного тижня до п'яти. Це залежить від віку і від ступеня імуносупресії організму. Часто захворювання може протікати по типу звичайного гострого респіраторного захворювання, тоді клінічні ознаки виражені слабо і людина може померти на тлі легкого перебігу.

З огляду на морфологічні зміни в легенях, виділяють кілька клінічних стадій:

1. стадія набряку - виникає під час початку інфільтраційних змін і характеризується симптомами інтоксикації, наростання дихальних порушень.
2. стадія ателектазу - порушення відтоку секрету з альвеол сприяє їх склеюванню і розвитку ателектазу легенів. Клінічно з'являється кашель, посилюється дихальна недостатність.
3. стадія емфіземи - триває невизначений час, що залежить від ефективності лікування. Симптоми зменшуються, але залишкові явища в легенях у вигляді емфізематозних булл дають коробковий звук при перкусії.

Симптоми пневмоцистної пневмонії відрізняються у дорослих і дітей. Діти можуть захворіти в разі недоношеності, патології центральної нервової системи, перинатальних ушкодженнях, внутрішньоутробних інфекціях. Захворювання в такому випадку розвивається на 3-4 місяць життя дитини. Тоді дитина втрачає у вазі, відмовляється від грудей, порушується його сон, з'являються симптоми задишки і періоральний ціаноз. Дитина кашляє по типу коклюшу іноді з виділенням мокроти пінистого характеру. На рентгенограмі можуть бути зміни по типу інтерстиціальних інфільтратів або по типу «хмарних» легких.

У дорослих клінічні ознаки розвиваються через тиждень після інфікування, в разі пацієнтів, які отримують лікування імунодепресанти, і через 2-3 місяці у хворих на СНІД. Захворювання починається з підвищення температури до субфебрильних цифр, помірного кашлю, задишки при фізичному навантаження і болю в області грудної клітки. Через тиждень у разі відсутності лікування симптоми посилюються, з'являється ціаноз, висока температура. Важкий перебіг захворювання обумовлено швидким дифузним поширенням запалення на обидва легких. Це підсилює дихальну недостатність і на тлі загальної імуносупресії небезпечно набряком легенів.

У ВІЛ-інфікованих особливості пневмоцистозу - млявий розвиток симптомів захворювання, що часто сприяє фульмінантному течією з летальним результатом. Тому у хворих на СНІД є певні показання до початку профілактичного лікування пневмоцистної пневмонії, навіть якщо особливих клінічних проявів немає.

Діагностика пневмоцистной інфекції

З огляду на той факт, що симптоми пневмоцистної пневмонії не є специфічними і часто захворювання протікає без виражених клінічних явищ, але з фульмінантні плином - етіологічна верифікація в даному випадку дуже важлива для своєчасного лікування.

Клінічні прояви не є патогномонічними, тому за даними анамнезу та об'єктивного обстеження лікар може визначити тільки наявність пневмонії, а її характер важко запідозрити.

Важливим фактом анамнезу є наявність у пацієнта онкопатології, лікування цитостатиками, ВІЛ-інфікування. Це дозволяє запідозрити саме цей вид пневмонії на тлі значного зниження реактивності імунітету. Тому важливо такий контингент хворих дуже ретельно досліджувати і проводити профілактичні заходи.

Тому лабораторні та інструментальні методи діагностики - провідні в верифікації діагнозу.

Рентгенографія легенів - обов'язковий метод діагностики та підтвердження пневмонії. Характерні зміни - це явище «білого легкого» або «хмарного легкого», але ці симптоми не так часто зустрічаються і на початкових стадіях ці зміни ще не розвиваються. У дітей пневмоцистоз може виражатися на рентгенограмі за типом інтерстиціальної пневмонії.

Бронхоскопію рекомендують проводити для отримання змиву з бронхів і подальшого дослідження секрету.

Пневмоцисти в мокроті можуть виявлятися при значному їх кількості в альвеолах. Дослідження мокротиння є одним з достовірних методів верифікації діагнозу. Матеріалом для дослідження крім мокротиння може бути бронхо-альвеолярний змив. Використовують мікроскопічний метод з фарбуванням матеріалу за Романовським-Гімзою, і при цьому виявляються фіолетові клітини з червоним ядром. Але цей метод не завжди дає результат, оскільки під об'єктив мікроскопа могло не потрапити достатню кількість збудника. Більш точний метод - паразитологічний. Матеріал, отриманий від хворого, висівають на цілющу середу і за кілька днів виростає збудник, що підтверджує діагноз.

Дані методи рідко використовуються в сучасних умовах, оскільки до отримання результату проходить багато часу, а також необхідна лабораторія з обладнанням, що є не в кожному медичному закладі. Тому в даний час поширені методи серологічної діагностики.

Аналіз на якісне визначення пневмоцист можна проводити з дослідженням не тільки мокротиння, але і крові. Використовують метод полімеразної ланцюгової реакції - молекулярно-генетичний метод, заснований на виявленні ДНК в матеріалі хворого.

Простіший серологічний метод дослідження (дослідження сироватки крові) - виявлення антитіл до пневмоцист. Так як на збудника виробляються імуноглобуліни, то їх рівень або наявність свідчить про активність процесу. Визначають рівень імуноглобулінів класу G і М методом імуноферментного аналізу або імунофлюоресцентним методом. Підвищений рівень імуноглобулінів класу М свідчить про гостру інфекцію, а при підвищенні імуноглобулінів G - можлива тривала хронічна інфекція.

[8], [9], [10]

Лікування і профілактика пневмоцистозу

Лікування даного захворювання представляє ускладнену задачу, оскільки антибіотики не діють на збудника. Крім того, лікування необхідно починати якомога заздалегідь і тільки специфічне. Перед початком терапії слід визначити тяжкість захворювання, що характеризується ступенем дихальної недостатності за рівнем парціального тиску кисню в крові.

Етіологічним лікуванням пневмоцистозу є застосування сульфаметоксазолу / триметоприму - бисептола. При легкому перебігу призначають пероральний прийом препарату або внутрішньовенні інфузії в дозі 100 мг / кг і 20 мг / кг відповідно. Однак з огляду на у пацієнтів наявність супутнього імунодефіциту, ці препарати викликають багато побічних ефектів: шкірний висип, анемія, лейкопенія, агранулоцитоз, нудота, диспепсичні прояви. Тому оптимальний курс лікування - 2 тижні.

При тяжкому перебігу до цього препарату додають Пентамідин - препарат, який має специфічну дію, так як пошкоджує репродукційні системи пневмоцист. Його застосовують в дозі 4 мг / кг при розведенні в 5% глюкози. Курс лікування 2-3 тижні.

Це тільки етіотропна терапія, але використовують також симптоматично жарознижуючі засоби, дезінтоксикаційну терапію, регідратацію, протигрибкові препарати і антибіотики для ВІЛ-інфікованих.

Профілактика пневмоцистозу необхідна через складність захворювання і ускладненого перебігу його у контингенту хворих. Методи профілактики можуть бути неспецифічні і специфічні - медикаментозні. Неспецифічні методи профілактики характеризуються проведенням обстеження хворих з групи ризику в разі епідеміологічних показань, а також коректна і правильна антиретровірусна терапія у хворих на СНІД. Для таких людей має велике значення правильний режим дня, достатнє харчування, виключення шкідливих звичок.

Специфічні методи профілактики - це використання етіотропних медикаментозних засобів. Використовують для профілактики ті ж препарати, що і для лікування. Показанням до такої первинної профілактики є рівень клітин СD4 нижче 300, так як це вважається рівень ризику ураження пневмоцист.

Пневмоциста - збудник дуже складного захворювання, яке, не маючи специфічних клінічних ознак, необхідно діагностувати на початковій стадії і призначити правильне лікування, тому що наслідки можуть бути дуже серйозні. Пневмоцистоз розвивається у людей з первинними або вторинними імунодефіцитами і ці стани взаімоотягощающіх. Тому у певних груп хворих необхідно профілактувати це захворювання як специфічними, так і неспецифічними методами.