Пневмоцистоз: огляд

Пневмоцистоз (pneumocystosis, пневмоцистна пневмонія) - опортуністична інфекційна хвороба, що викликається Pneumocystis jiroveci (стара назва - Pneumocystis carinii), що характеризується розвитком пневмоцістноі пневмонії. У зв'язку з можливим ураженням інших органів і систем більш обгрунтований термін «пневмоцистоз».

P. Jiroveci (перш P. Carinii) - часта причина пневмонії у імунодефіцитних пацієнтів, особливо у ВІЛ-інфікованих. Симптоми пневмоцистозу включають лихоманку, задишку і кашель. Діагноз вимагає виявлення організму в зразку мокротиння. Лікування пневмоцистозу проводиться антибіотиками, зазвичай триметопримом-сульфаметоксазолом або пентамідином і глюкокортикоїдами у пацієнтів з РаО2 менше 70 мм рт. Ст. Прогноз в цілому сприятливий при своєчасному лікуванні.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епідеміологія

Серед опортуністичних інфекцій при СНІДі, пневмоцистоз - це одне з найпоширеніших захворювань. Пневмоцистоз діагностується протягом усього року, але найбільше число захворювань припадає на зимово-весняний період з максимумом в лютому-квітні.

Первинний резервуар в природі пневмоцист ніхто не знає. Пневмоцисти широко поширені у всіх регіонах світу і виявляються практично у всіх тварин: диких, синантропних і сільськогосподарських. Виявлено широке носійство пневмоцист і серед людей. Зараження пневмоцистозом відбувається аерогенним шляхом від людини (хворого або носія). При вивченні внутрішньолікарняних спалахів пневмоцистозу доведена домінуюча роль медичного персоналу в якості джерела інфекції. У відділенні для хворих на ВІЛ-інфекцією виявлено широке носійство пневмоцист серед хворих (92,9%) і персоналу (80%).

Більшість дослідників вважають, що механізм клінічно вираженого захворювання в основному пов'язаний з активацією латентної інфекції. Люди заражаються в ранньому дитинстві - ще до 7-місячного віку, а в 2-4 роки заражені вже 60-70% дітей. З іншого боку, добре відомі випадки групових захворювань пневмоцистозом і спалаху внутрібольнпчной інфекції не тільки у дітей, але і у дорослих (в відділеннях для недоношених, дітей раннього віку з патологією ЦНС, у відділеннях для хворих гемобластозами, в туберкульозному стаціонарі). Описані випадки сімейного інфікування (джерелами інфекції були батьки, а їх ослаблені діти хворіли). Розвиток рецидивів пневмоцистної пневмонії у хворих на ВІЛ-інфекцію, швидше за все, пов'язано не з активацією латентної інфекції, а з новим зараженням.

Порушення клітинного та гуморального імунітету призводить до розвитку захворювання, але основне значення має Т-клітинний імунодефіцит: зменшення кількості CD4-клітин і збільшення вмісту цитотоксичних клітин призводить до маніфестації хвороби.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини пневмоцистозу

P. Jiroveci - повсюдно поширений організм, що передається повітряно-крапельним шляхом, який не викликає ніяких захворювань у імунокомпетентних пацієнтів. Пацієнти з ВІЛ-інфекцією та кількістю CD4 + <200 / мкл, пацієнти після трансплантації органів, з гематологічними онкологічними захворюваннями і пацієнти, пріімающіе глюкокортикоїди, піддаються ризику розвитку P. Jiroveci-пневмонії.

[14], [15], [16]

Фактори ризику

Пневмоцистоз має групи ризику - хворі на ВІЛ-інфекцію, недоношені, ослаблені новонароджені і діти раннього віку з агаммаглобулинемией або гіпогаммаглобуліенеміей, рахіт, гіпотрофію, хворі на лейкоз, онкологічні захворювання, реципієнти органів, які отримують імунодепресанти. Літні люди з будинків для літніх, хворі на туберкульоз.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Патогенез

Патогенез пневмоцистної пневмонії пов'язаний з механічним пошкодженням стінок интерстиция легких. Весь життєвий цикл пневмоцист проходить в альвеоли, до стінки якої вони дуже щільно прикріплюються. Для розвитку пневмоцист необхідна велика кількість кисню. Поступово розмножуючись, вони заповнюють весь альвеолярне простір, захоплюючи все більші ділянки легеневої тканини. При тісному контакті трофозоітов зі стінками альвеол відбувається пошкодження легеневої тканини, поступово знижується розтяжність легких, в 5-20 разів збільшується товщина альвеолярних стінок. Внаслідок цього розвивається альвеолярно-капілярний блок, що призводить до важкої гіпоксії. Утворення ділянок ателектазу посилює порушення вентиляції і газообміну. У хворих з імунодефіцитними станами виражене зменшення числа СD4 + -лімфоцитів (менш 0,2х10 ⁹ / л) є критичним для розвитку пневмоцистної пневмонії.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Симптоми пневмоцистозу

Більшість мають лихоманку, задишку і сухий, непродуктивний кашель, який розвивається підгостро (більше декількох тижнів; ВІЛ-інфекція) або гостро (більше кількох днів; інші причини, які пошкоджують клітинний імунітет). Рентгенографія грудної клітини характерно показує дифузні, двосторонні інфільтрати в коренях, але 20-30% пацієнтів мають нормальний рентген. Дослідження газів артеріальної крові виявляє гіпоксемію, зі збільшенням альвеолярно-артеріального градієнта О2, і дослідження функції легенів показують змінену диффузионную здатність (хоча це рідко робиться для діагностики).

Діагностика пневмоцистозу

Діагноз "пневмоцистоз" встановлюють на підставі комплексу клінічних і лабораторних даних.

Діагноз підтверджується виявленням мікроорганізму після обробки метенаміновим сріблом, по Гімзою, Райт-Гімзою, модифікації Грокотта, Вейгерту-Граму, або при імуно-хімічному фарбуванні із застосуванням моноклональних антитіл. Для отримання зразків мокротиння зазвичай проводять індукований збір або бронхоскопію.

Чутливість складає від 30 до 80% при індукуванні мокротиння і більше 95% при бронхоскопії з бронхоальвеолярного лаважу.

[29], [30], [31]

Лікування пневмоцистозу

Пневмоцистоз лікується триметопримом-сульфаметоксазолом (TMP-SMX) 4-5 мг / кг внутрішньовенно або перорально 3 рази на добу протягом 14-21 дня. Лікування може бути розпочато до підтвердження діагнозу, оскільки цисти P. Jiroveci зберігаються в легких протягом багатьох тижнів. Небажані ефекти, більш часто виникають у хворих на СНІД, включають шкірні висипання, нейтропенія, гепатит і лихоманку. Альтернативні режими включають пентамидин 4 мг / кг внутрішньовенно 1 раз на добу, або 600 мг на добу аерозольно, атовахон перорально по 750 мг 2 рази на добу, TMP-SMX перорально 4 рази на добу в дозі 5 мг / кг з дапсоном 100 мг перорально 1 раз на добу або кліндаміцин 300-900 мг внутрішньовенно кожні 6-8 год з примахіном базово в дозі 15-30 мг в сугкі перорально також протягом 21 дня. Застосування пентамідину обмежує висока частота токсичних небажаних ефектів, включаючи ниркову недостатність, гіпотензію і гіпоглікемію. Додаткова терапія глюкокортикоїдами потрібно пацієнтам з Ра02 менше 70 мм рт. Ст. Пропонується схема перорального прийому преднізолону 40 мг 2 рази на добу (або його еквівалента) протягом перших 5 днів, 40 мг / добу протягом наступних 5 днів (як одна доза або розділити на 2 прийоми) і потім 20 мг 1 раз на добу для тривалого лікування.

ВІЛ-інфіковані пацієнти, які перенесли пневмонію P. Jiroveci або якщо CD4 + <200 / мкл, повинні отримати профілактику TMP-SMX 80/400 мг 1 раз на добу; при непереносимості цього препарату призначають дапсон в дозі 100 мг перорально 1 раз в сугкі або аерозольний пентамидин 300 мг 1 раз на місяць. Ці профілактичні режими також можуть бути показані для пацієнтів без ВІЛ-інфекції, але з ризиком пневмонії P. Jiroveci.

Прогноз

Пневмоцистоз має несприятливий прогноз. В середньому кількість хворих, які вижили після перенесеної пневмоцистної пневмонії становить 75-90%. При рецидивах виживають близько 60% хворих.

Загальна летальність при P. Jiroveci пневмонії у госпіталізованих пацієнтів становить 15-20%. Фактори ризику смерті можуть включати P. Jiroveci пневмонії в анамнезі, похилий вік і зміст CD4 + клітин <50 / мкл у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

[32], [33], [34], [35]