Пневмоцистоз - Огляд

Пневмоцистоз (пневмоцистна пневмонія) – опортуністичне інфекційне захворювання, спричинене Pneumocystis jiroveci (стара назва – Pneumocystis carinii), що характеризується розвитком пневмоцистної пневмонії. Через можливе ураження інших органів і систем термін «пневмоцистоз» є більш виправданим.

P. jiroveci (раніше P. carinii) є поширеною причиною пневмонії у пацієнтів з ослабленим імунітетом, особливо у ВІЛ-інфекції. Симптоми пневмоцистної пневмонії включають лихоманку, задишку та кашель. Діагностика вимагає ідентифікації організму у зразку мокротиння. Лікування пневмоцистної пневмонії проводиться антибіотиками, зазвичай триметоприм-сульфаметоксазолом або пентамідином, та глюкокортикоїдами у пацієнтів з PaO2 менше 70 мм рт. ст. Прогноз, як правило, сприятливий при швидкому лікуванні.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епідеміологія

Серед опортуністичних інфекцій при СНІДі пневмоцистоз є одним із найпоширеніших захворювань. Пневмоцистоз діагностується протягом року, але найбільша кількість випадків припадає на зимово-весняний період з максимумом у лютому-квітні.

Первинний резервуар пневмоцист у природі невідомий. Пневмоцисти поширені в усіх регіонах світу та зустрічаються майже у всіх тварин: диких, синантропних та сільськогосподарських. Виявлено широке поширення пневмоцистного носійства серед людей. Зараження пневмоцистним збудником відбувається повітряно-крапельним шляхом від людини (хворого або носія). При вивченні внутрішньолікарняних спалахів пневмоцистного збудника доведено домінуючу роль медичного персоналу як джерела інфекції. У відділенні для хворих на ВІЛ-інфекцію виявлено широке поширення пневмоцистного носійства серед пацієнтів (92,9%) та персоналу (80%).

Більшість дослідників вважають, що механізм клінічно вираженого захворювання пов'язаний переважно з активацією латентної інфекції. Люди інфікуються в ранньому дитинстві – ще до 7 місяців, а до 2-4 років інфікується 60-70% дітей. З іншого боку, відомі випадки групових пневмоцистних захворювань та спалахів внутрішньолікарняної інфекції не тільки у дітей, а й у дорослих (у відділеннях для недоношених дітей, дітей раннього віку з патологією ЦНС, у відділеннях для хворих на гемобластози, у туберкульозному стаціонарі). Описані випадки сімейного інфікування (джерелами інфекції були батьки, а захворіли їхні ослаблені діти). Розвиток рецидивів пневмоцистної пневмонії у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, найімовірніше, пов'язаний не з активацією латентної інфекції, а з новим зараженням.

Порушення клітинного та гуморального імунітету сприяє розвитку захворювання, але першочергове значення має Т-клітинний імунодефіцит: зменшення кількості CD4-клітин та збільшення вмісту цитотоксичних клітин призводить до прояву захворювання.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини пневмоцистозу

P. jiroveci – це повсюдно поширений організм, що передається по повітрю, який не викликає жодних захворювань у імунокомпетентних пацієнтів. Пацієнти з ВІЛ-інфекцією та кількістю CD4+ <200/мкл, пацієнти з трансплантацією органів, гематологічними злоякісними новоутвореннями та пацієнти, які отримують глюкокортикоїди, мають ризик розвитку пневмонії, спричиненої P. jiroveci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Фактори ризику

Пневмоцист має групи ризику – пацієнти з ВІЛ-інфекцією, недоношені, ослаблені новонароджені та маленькі діти з агаммаглобулінемією або гіпогаммаглобулінемією, рахітом, гіпотрофією, хворі на лейкемію, онкологічні захворювання, реципієнти органів, які отримують імуносупресанти, люди похилого віку з будинків для людей похилого віку, хворі на туберкульоз.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Патогенез

Патогенез пневмоцистної пневмонії пов'язаний з механічним пошкодженням стінок легеневого інтерстицію. Весь життєвий цикл пневмоцист відбувається в альвеолах, до стінки яких вони дуже щільно прикріплені. Для розвитку пневмоцистам потрібна велика кількість кисню. Поступово розмножуючись, вони заповнюють весь альвеолярний простір, захоплюючи дедалі більші ділянки легеневої тканини. При тісному контакті трофозоїтів зі стінками альвеол відбувається пошкодження легеневої тканини, розтяжність легень поступово зменшується, а товщина альвеолярних стінок збільшується в 5-20 разів. В результаті розвивається альвеолярно-капілярний блок, що призводить до тяжкої гіпоксії. Утворення ділянок ателектазу посилює порушення вентиляції та газообміну. У пацієнтів з імунодефіцитними станами виражене зниження кількості CD4+ лімфоцитів (менше 0,2x109 ^/ л) є критичним для розвитку пневмоцистної пневмонії.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоми пневмоцистозу

У більшості пацієнтів спостерігається лихоманка, задишка та сухий, непродуктивний кашель, який розвивається підгостро (більше кількох тижнів; ВІЛ-інфекція) або гостро (більше кількох днів; інші причини, що погіршують клітинний імунітет). Рентгенографія грудної клітки характерно показує дифузні, двосторонні інфільтрати в коренях легень, але у 20–30 % пацієнтів рентгенограма нормальна. Дослідження газів артеріальної крові виявляють гіпоксемію зі збільшеним альвеолярно-артеріальним градієнтом O2, а проби функції легень показують змінену дифузійну здатність (хоча це рідко проводиться діагностично).

Діагностика пневмоцистозу

Діагноз пневмоцистозу встановлюється на підставі комплексу клінічних та лабораторних даних.

Діагноз підтверджується шляхом ідентифікації організму після лікування метенаміном сріблом, методом Гімзи, Райта-Гімзи, модифікацією Грокотта, методом Вайгерта-Грама або імунохімічним фарбуванням з використанням моноклональних антитіл. Зразки мокротиння зазвичай отримують шляхом індукованого збору або бронхоскопії.

Чутливість коливається від 30 до 80% при індукції мокротиння та понад 95% при бронхоскопії з бронхоальвеолярним лаважом.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лікування пневмоцистозу

Пневмоцистну інфекцію лікують триметоприм-сульфаметоксазолом (TMP-SMX) 4-5 мг/кг внутрішньовенно або перорально 3 рази на день протягом 14-21 дня. Лікування можна розпочати до підтвердження діагнозу, оскільки цисти P. jiroveci зберігаються в легенях протягом багатьох тижнів. Побічні ефекти, частіше зустрічаються у пацієнтів зі СНІДом, включають шкірні висипання, нейтропенію, гепатит та лихоманку. Альтернативні схеми лікування включають пентамідин 4 мг/кг внутрішньовенно один раз на день або 600 мг на день інгаляційно, атоваквон 750 мг перорально двічі на день, TMP-SMX 5 мг/кг перорально 4 рази на день з дапсоном 100 мг перорально один раз на день або кліндаміцин 300-900 мг внутрішньовенно кожні 6-8 годин з примахіном 15-30 мг перорально спочатку, також протягом 21 дня. Застосування пентамідину обмежене високою частотою токсичних побічних ефектів, включаючи ниркову недостатність, гіпотензію та гіпоглікемію. Пацієнтам з PaO2 менше 70 мм рт. ст. потрібна додаткова глюкокортикоїдна терапія. Рекомендований режим лікування включає пероральний преднізолон 40 мг двічі на день (або еквівалент) протягом перших 5 днів, 40 мг/день протягом наступних 5 днів (одноразово або розділено на 2 прийоми), а потім 20 мг один раз на день для тривалого лікування.

ВІЛ-інфіковані пацієнти з пневмонією, спричиненою P. jiroveci, в анамнезі або з рівнем CD4+ < 200/мм3 повинні отримувати профілактику TMP-SMX 80/400 мг один раз на день; у разі непереносимості – дапсон 100 мг перорально один раз на день або аерозольний пентамідин 300 мг один раз на місяць. Ці профілактичні схеми також можуть бути показані пацієнтам без ВІЛ-інфекції з ризиком розвитку пневмонії, спричиненої P. jiroveci.

Прогноз

Пневмоцистна пневмонія має несприятливий прогноз. В середньому, кількість пацієнтів, які виживають після перенесеної пневмоцистної пневмонії, становить 75-90%. У разі рецидивів виживає близько 60% пацієнтів.

Загальна смертність від пневмонії, спричиненої P. jiroveci, у госпіталізованих пацієнтів становить 15-20%. Факторами ризику смерті можуть бути пневмонія, спричинена P. jiroveci, в анамнезі, похилий вік та кількість CD4+ клітин <50/мкл у ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]