Гангренозний апендицит: симптоми, наслідки, операція, післяопераційний період

Поняття «апендициту» відомо всім, а ось про такий діагноз, як «гангренозний апендицит», мало хто знає.

Говорячи про гангренозний апендицит, зазвичай мають на увазі ускладнення звичайного запалення апендикса, при якому починаються процеси змертвіння тканин відростка - як правило, це відбувається на другу або третю добу після початку розвитку гострого апендициту. Такий стан вважається критичним і становить неабияку загрозу для пацієнта.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епідеміологія

Запальні процеси в апендиксі реєструються у п'яти чоловік з тисячі. Операції з приводу гострого апендициту - це приблизно 70% всіх екстрених хірургічних втручань.

За останніми статистичними даними, гангренозний апендицит виявляється приблизно в 9% всіх випадків гострого апендициту. Захворюванню однаково схильні як чоловіки, так і представниці жіночої статі.

[8], [9], [10], [11], [12],

Причини гангренозного апендициту

Основною причиною, по якій відбувається розвиток гангренозний апендициту, є недостатнє кровопостачання апендикса. Навіть відносно невелике розлад мікрокровообращенія здатне викликати кисневий дефіцит в тканинах, порушення обмінних процесів, ішемію і омертвіння.

Гангренозний апендицит може виявитися у пацієнтів будь-якого віку. У людей похилого віку та людей похилого віку патологія виникає одночасно з масовим атеросклеротичним судинним ураженням. У дітей і молодих людей гангренозний апендицит може стати наслідком вроджених дефектів судин. Крім того, незалежно від віку, патологія здатна розвиватися в результаті підвищеного тромбоутворення в аппендікулярних судинах.

Розлад процесів очищення апендикса від вмісту кишечника, додаткове потрапляння мікробної інфекції підвищують ступінь небезпеки розвитку гангрени відростка. Також гангренозний апендицит може стати наслідком невилікуваного гострого гнійного запалення.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Фактори ризику

Серед головних чинників ризику, які розглядаються при гангренозний апендицит, виділяють такі:

• вік від 50 років;
• схильність до тромбоутворення;
• атеросклеротичні зміни в судинах;
• несприятлива спадковість (якщо у найближчих родичів були випадки розвитку гангренозного апендициту).

Практично всі фактори мають відношення до порушення мікроциркуляції у пацієнтів. Розлад кровообігу в апендиксі призводить до погіршення харчування тканин червоподібного відростка. При одночасній наявності інфекції або аутоімунних процесів розвиток гангренозний апендициту ускладнюється і прискорюється.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Патогенез

При гангренозний апендицит відбуваються процеси змертвіння тканин відростка.

Повний омертвіння трапляється відносно рідко. У більшості хворих омертвевшая область поширюється на обмежену частину апендикса.

Процеси змертвіння прискорюються, якщо всередині органу є поклади скам'янілого калу або сторонні предмети.

При макроскопічному дослідженні омертвевшая зона відрізняється темно-зеленим кольором, крихкою структурою: такі тканини легко пошкоджуються. Незаймана некрозом частина апендикса має вигляд звичайного флегмонозного апендициту.

Місця до апендикса тканини можуть містити фібринозні шари. Черевна порожнина може включати гнійну рідину з характерним «фекальним» запахом і скупченням кишкової мікрофлори, яка визначається після посіву.

При проведенні мікроскопії пошкоджені шари апендикса не можна розрізнити: вони мають всі ознаки, характерні для відмерлих тканин. Інші області апендикса є тканини, залучені під флегмонозний запальний процес.

У людей похилого віку часто розвивається первинна форма гангренозного апендициту, пов'язана з формуванням атеросклеротичного тромбу в аппендикулярной артерії. По суті, ця патологія є різновидом інфаркту апендикса, наслідком якого стає його гангрена. Подібне перебіг захворювання протікає без попередньої катаральної і флегмонозной стадії.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Симптоми гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит виникає в разі, якщо не було розпочато лікування гострого запалення протягом першої доби. Починаючи з другого дня гострого апендициту, втрачається чутливість нервів, і біль може перестати турбувати. На жаль, більшість хворих думають, що їх стан нормалізувався, і до лікаря можна не йти. У подібній ситуації небезпека розвитку перитоніту практично стовідсоткова.

Перші ознаки початку гострого запалення - це повторювані напади блювоти, після яких не настає полегшення. Загальна інтоксикація наростає, температура тіла частіше залишається незмінною або навіть знижується.

Перша стадія гангренозного апендициту іменується «токсичними ножицями»: у хворого частішає серцебиття (приблизно сотня ударів за хвилину), проте підвищення температури, як і раніше немає. При огляді язика виявляється типовий жовтий наліт.

При старечому первинному гангренозний апендицит біль в животі справа різко з'являється і так само різко пропадає. При тому, що промацує живіт щільний і болючий. Самопочуття хворого важкий.

Якщо пацієнт не отримує необхідної медичної допомоги, то далі гангренозний процес ускладнюється перфорацією - проривом стінки апендикса. У цей момент хворий відчуває сильний біль, розтікається по всій черевної порожнини. Температура підвищується, серцебиття частішає, поверхню язика стає сухою, з коричневим нальотом. Спостерігається виснажлива блювота.

Гангренозний апендицит у дітей

У дитячому віці гангренозний апендицит, як правило, є завершенням стадії гострого апендициту. При такого різновиду захворювання відбувається некроз стінок відростка, виникає небезпека переходу інфекції в очеревину.

У дітей клінічна картина гангренозного апендициту схожа з такими проявами у дорослих:

• розлиті болі в животі;
• блювота, після якої дитині не легшає;
• звичайна або навіть знижена температура;
• спрага, сухість слизової оболонки ротової порожнини.

Варто зауважити, що у дітей з-за триваючого росту організму часто діагностується нетипове розташування кишкового відростка - цей момент обов'язково повинен бути врахований при діагностичних заходах. Щодо поширене завищене розташування апендикса - приблизно під печінкою. У подібній ситуації захворювання можна сплутати з холециститом. Якщо ж відросток розташований позаду сліпої кишки, то напруженість передньої черевної стінки може бути відсутнім, а болю будуть локалізовані в області попереку.

Форми

• Гострий гангренозний апендицит є гостре запалення з нехарактерними для звичайного апендициту симптомами. Серед таких симптомів слабка розлита біль без чіткої локалізації, яку неможливо промацати. Біль слабшає у міру наростання деструктивних процесів, і іноді навіть повністю зникає на деякий період часу. Блювота і нудота присутні.
• Гангренозний-перфоративного апендицит трапляється, якщо не виявляється своєчасна допомога хворому з гострим гангренозний апендицит. Ускладнення характеризується перфорацією стінок і вилиттям всередину черевної порожнини вмісту апендикса, після чого неминуче розвивається гнійний перитоніт. У свою чергу, гнійний перитоніт може перейти в обмежений абсцес, або в великий поширений перитоніт.
• Гнійно-гангренозний апендицит є поєднанням гнійного запального процесу в кишковому відростку з деструктивними некротичними процесами в ньому. Такий різновид апендициту найбільш підступна і вимагає максимально термінового хірургічного втручання.

[37], [38], [39]

Ускладнення і наслідки

Якщо пацієнта з гангренозний апендицит встигають прооперувати до моменту перфорації органу, то ймовірність розвитку несприятливих наслідків практично зводиться до нуля. У подібній ситуації може виникнути лише післяопераційне ускладнення - наприклад, нагноєння, або ранова інфекція.

Якщо ж хворому не була проведена своєчасна операція, то наслідки можуть бути набагато серйозніше:

• прорив апендикса з подальшим виходом гною і фекальних мас усередину черевної порожнини;
• аутоампутація апендикса (відходження некротизированного відростка від кишки);
• гнійний перитоніт, фекальний перитоніт;
• множинне абсцедирование;
• септичні ускладнення;
• розбіжність гноеродной інфекції по системі кровообігу.

Всі перераховані ускладнення з'являються і наростають стрімко. У пацієнта спостерігається важка інтоксикація та недостатність функції життєво важливих органів, що в сукупності може привести до летального результату.

• Підвищена температура після гангренозного апендициту в нормі може зберігатися протягом трьох діб. Якщо ж стан не нормалізується на четвертий день, то потрібно шукати причину і призначати лікування. Чому може підвищуватися температура? По-перше, може відбутися інфікування рани. Може розвиватися післяопераційний травматичний запальний процес. У деяких хворих підвищення температури є відповіддю організму на стрес - зазвичай такий стан розвивається у осіб з ослабленим імунітетом. Для того щоб точно встановити причину такого ускладнення, лікар зазвичай призначає діагностику: загальний аналіз крові, УЗД. Крім цього, обов'язково буде проведена антибіотикотерапія.
• Гнійний перитоніт є ускладнений перебіг апендициту, при якому запалюється очеревина - найтонший лист, службовець покриттям внутрішніх органів. Гнійний перитоніт виникає після розриву відростка, коли гній потрапляє безпосередньо в черевну порожнину. При розриві хворому моментально стає значно гірше: біль з локалізованої переходить в розлиту і стає нестерпним. Пацієнт не може підвестися, він лежить на боці, зігнувшись. Стан може супроводжуватися блювотою, різким зниженням кров'яного тиску, тахікардією та підвищенням показників температури.

[40], [41], [42]

Діагностика гангренозного апендициту

Діагностика захворювання іноді викликає труднощі. Це пов'язано з частими випадками «сглаженности» симптоматики і атипичности форм апендициту. Проте, лікарі йдуть загальновизнаною діагностичної схемою:

1. Збір анамнезу, або простіше - опитування пацієнта про ознаки, розташуванні, тривалості больового синдрому, про наявність інших симптомів і захворювань.
2. Огляд пацієнта: зовнішній огляд шкірних покривів, промацування живота, оцінка ознак Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Ситковского.
3. Аналізи: загальний аналіз крові (відзначається лейкоцитоз або лейкопенія, прискорене ШОЕ), загальний аналіз сечі (потрібен для диференціювання від урологічної патології).
4. Інструментальна діагностика (ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, рентгенографія, лапароскопія як діагностична, так і лікувальна).

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з такими патологічними станами:

• закриті травми живота з ураженням порожніх або паренхіматозних органів;
• гостра непрохідність кишечника;
• гострий мезаденит;
• гостре запалення підшлункової залози, жовчного міхура;
• пневмококковый перитонит;
• прорив виразки шлунка і 12-палої кишки;
• розшарування аневризми черевного відділу аорти;
• тромбоемболія мезентеральних судин.

У жінок гангренозний апендицит слід відрізняти від позаматкової вагітності (розрив труби або трубний аборт), від апоплексії яєчника, від гострого запалення маткових придатків, від пельвіоперітоніта і некрозу міоматозного вузла.

Лікування гангренозного апендициту

Єдино можливим варіантом лікування гангренозного апендициту вважається хірургічне втручання - видалення апендикса.

Видалення гангренозного апендициту можна проводити декількома способами:

• Стандартний спосіб апендектомії: хірург робить косий розріз завдовжки від 10 до 12 см. Через нього вивільняється і віддаляється відросток, після чого доктор накладає шви на сліпу кишку. Операція завжди супроводжується ревізією порожнини і постановкою дренажних пристроїв.
• Спосіб транслюмінальної апендектомії має на увазі проведення проколу трансвагинально (в стінці піхви) або трансгастральна (в стінці шлунка), після чого хірург застосовує спеціальний еластичний інструментарій.
• Лапароскопія - на сьогоднішній день це найбільш популярний спосіб, при якому проводять три проколи в черевній стінці - біля пупка, між лобком і пупком, в правої клубової області. Лапароскопічний доступ дозволяє оцінити стан всіх внутрішніх органів, видалити гангренозний апендицит, прибрати спайки. Даний спосіб менш травматичний для хворого, а загоєння проходить в максимально короткі терміни.

Яким саме способом проводити операцію, вирішує лікар - це залежить, в першу чергу, від наявності в стаціонарі необхідного обладнання та інструментів.

Відновлення після гангренозного апендициту

У відновлювальному періоді хворому призначають медикаментозну терапію, фізіотерапію, ЛФК, мануальну терапію.

Стандартно призначають такі препарати:

• антибіотики:
  • цефалоспориновий ряд (Цефтриаксон, Цефиксим);
  • ФТОРХІНОЛОНОВИХ ряд (Левофлоксацин, Офлоксацин).
• анальгетики:
  • наркотичні анальгетики (Промедол);
  • Наркотичні анальгетики (Баралгін, Ібупрофен).
• Інфузійні розчини:
  • розчин глюкози;
  • ізотонічний розчин натрію хлориду;
  • переробляти
• Препарати, що перешкоджають тромбоутворення (гепарин).

Харчування після гангренозного апендициту

Гангренозний апендицит практично завжди призводить до розладу моторної функції кишечника. Якщо ж виникли ускладнення - наприклад, перитоніт, то труднощі з перистальтикою тільки посилюються. Як результат - уповільнення процесів перетравлення їжі та процесів виведення калових мас.

Дієта після операції при гангренозний апендицит виглядає наступним чином:

• Перший день після операції - це фактично самий «голодний» день. Найчастіше і апетит у післяопераційних хворих відсутня. Однак допускається пити невелику кількість чистої негазованої води, слабо заварений підсолоджений чай, компот, знежирений кефір. У деяких випадках лікар може дозволити з'їсти пару ложок неміцного курячого бульйону.
• Якщо немає ускладнень, то на другий день після хірургічного втручання дозволяється додати в раціон пюре з картоплі, протертий сир, рідкі каші та супи. При слабкій перистальтики і поганому загоєнні рани лікар може порекомендувати обмеження в харчуванні, як в перший день.
• На третій день у більшості післяопераційних хворих відновлюється робота кишечника. Якщо у пацієнта стався акт дефекації, то йому може бути рекомендований дієтичний лікувальний стіл №5, суть якого - у виключенні жирних, смажених, копчених і маринованих страв, а також в дробовому і частому харчуванні. Такого принципу харчування пацієнт повинен дотримуватися якомога довше - тижні і місяці після операції, в залежності від тяжкості стану.

Післяопераційний період

Період після оперативного лікування гангренозного апендициту має суттєві відмінності від лікування звичайного запалення апендикса.

• Після операції обов'язково приступають до антибіотикотерапії із застосуванням сильних антимікробних препаратів.
• Післяопераційний період може супроводжуватися сильними болями, тому призначаються адекватні знеболюючі препарати, як ненаркотичних, так і наркотичної групи.
• З огляду на те, що гангренозний апендицит зазвичай викликає сильну інтоксикацію, після операції призначають інфузії сольових розчинів, альбуміну, глюкозного розчину, Ксилату тощо.
• Щоб уникнути формування тромбів в судинах, а також для профілактики постмедікаментозних захворювань травної системи, призначають антикоагулянти і препарати для регуляції секреторної активності шлунка (омепразол, квамател та ін.).
• Протягом декількох діб після операції щодня проводять загальний аналіз крові.
• Кожен день проводять перев'язку і промивання дренажної системи в рані.
• Після нормалізації самопочуття хворого призначають масаж, лікувальну фізкультуру і дихальні вправи.

Профілактика

Профілактичні заходи, насамперед, слід направляти на попередження попадання інфекції в систему кровообігу і травлення, а також на запобігання розвитку хвороб травного тракту.

Важливо налагодити регулярну дефекацію, так як запори сприяють застою калових мас в кишечнику, що може послужити поштовхом до розвитку гангренозного апендициту.

Крім цього, необхідно дотримуватися правил інтимної та особистої гігієни, правильно і повноцінно харчуватися:

• дотримуватися режиму прийому їжі;
• не переїдати;
• вживати достатню кількість клітковини, яка міститься в овочах, фруктах, сухофруктах, злаках;
• не допускати розвитку дисбактеріозу (уникати тривалого і хаотичного прийому антибіотиків, вживати кисломолочні продукти).

[52], [53], [54], [55], [56]

Прогноз

Якщо пацієнт з гангренозний апендицит був своєчасно і грамотно прооперований, то прогноз захворювання можна вважати позитивним. Працездатність у більшості хворих повністю відновлюється протягом місяця.

При розвитку ускладнень - наприклад, при перитоніті, при розвитку спайкової хвороби і непрохідності кишечника - лікування може бути більш важким і тривалим.

Несприятливий результат спостерігається при запізнілому зверненні до лікаря - в подібній ситуації гангренозний апендицит може закінчитися навіть летальним результатом.

[57]