Розрив аневризми грудної та черевної аорти: шанси на виживання, лікування

Серцево-судинна система, в якій циркулює червона рідина (кров), що підтримує життєздатність всього людського організму, складається з серця і безлічі судин різної величини. Найбільшим з них вважається аорта. Саме в аорті відзначається максимальний тиск крові, і якщо стінки кровоносної судини слабшають, стають менш еластичними, це викликає необоротне їх перерозтягнення з утворенням аневризми. Сама по собі аневризма може довго не давати знати про себе, і не заважати людині нормально жити, але потрібно знати, що в деяких випадках може статися розшарування або розрив аневризми аорти, а це вже стан надзвичайно небезпечне для життя людини і вимагає невідкладної професійної допомоги судинного хірурга.

Для отримання корисної інформації з анатомії

У зв'язку з вищесказаним вираз «розрив аорти або утворилася на ній аневризми» звучить страхітливо. Тому не дивно, якщо читача зацікавить питання, де знаходиться аорта, що вона собою являє, а також що таке аневризма і які чинники можуть спровокувати її розрив.

Кровоносна система людини бере свій початок ритмічно скорочується підлогою м'язовому органі, чинному за принципом насоса. Цей орган був названий серцем і його призначенням є забезпечення безперервної циркуляції крові, яка доставляє кисень і поживні речовини до всіх органів людини.

Великі кровоносні судини, сполучені з серцем, діляться на артерії та вени. Перші відводять кров від серця, другі відповідальні за подачу крові в центральний орган кровоносної системи. Найбільшою людської артерією вважається аорта, що входить до складу великого кола кровообігу, який постачає кров'ю весь організм, в той час як малий відповідальний лише за кровопостачання легеневої системи.

Аорту, що виходить з лівого шлуночка серця і є своєрідним його продовженням, можна порівняти зі шлангом насоса. Ця велика артерія має велику довжину і простягається вздовж усього тіла людини.

Прийнято розрізняти 3 основних відділи аорти:

• висхідний (бере свій початок в лівому шлуночку серця і дебютує з розширеній частині, званої цибулиною),
• дуга аорти (починається десь на сьомому сантиметрі судини, має вигнуту форму),
• спадний (в районі 4 грудного хребця дуга переходить в пряму лінію).

Висхідний відділ аорти захований за легеневим стовбуром - артерією, що починає малий (легеневий) коло кровообігу, і покритий околосердечной сумкою (перикардом). Діаметр артерії в цій частині порядку 2,5-3 см.

В області з'єднання другого реберного хряща і грудини (основна кістка грудної клітини) аорта звужується до 2 см і набуває вигляду дуги, повертаючи трохи вліво і назад. Доходячи до четвертого грудного хребця вона оббразует невеликий перешийок, після чого її розташування стає практично вертикальним.

Низхідна частина аорти в свою чергу ділиться на 2 відділи:

• грудний відділ, який розташований в грудній порожнині в задньому середостінні,
• черевний відділ, який вважається продовженням грудного і починається на рівні 12 грудного хребця.

Початковий відділ грудної аорти знаходиться в передньо-лівому розташуванні від стравоходу. Далі в області 8 хребця вона огинає стравохід з лівого боку і спрямовується вниз вздовж задньої стінки стравоходу.

Початком черевного відділу вважається аортальний отвір діафрагми. Пірнаючи в цей отвір аорта тягнеться до 4 поперекового хребця.

По ходу пролягання аорти від неї відходять гілки різної величини - артерії. У висхідному відділі це права і ліва вінцеві артерії. В області дуги аорти беруть свій початок:

• плечеголовий ствол, який в свою чергу ділиться на праві сонну і підключичну артерії,
• ліві загальна сонна і підключична артерії.

Низхідна частина ділиться на грудний відділ, в якому починаються міжреберні, трахеальні і багато інших видів артерій, і черевної. З черевного відділу виходять:

• чревной ствол, який через пару сантиметрів ділиться на ліву шлункову, загальну печінкову та селезінкової артерії,
• брижових кровоносні судини, що відповідають за кровопостачання кишечника і підшлункової залози,
• низька диафрагмальная артерія, що живить діафрагму і наднирники,
• надпочечниковая артерія,
• поперекові артерії,
• ниркова артерія.

В області 4-5 поперекового хребця черевна частина аорти ділиться на 2 частини (відбувається її біфуркація): праву і ліву загальні клубові артерії, продовженням яких є стегнові артерії.

Ослаблення стінок великих кровоносних судин, що зазнають максимальний тиск крові, може статися на будь-якому з ділянок аорти або відходять від неї артерій. Перерозтягнення стінок аорти призводить до того, що в цьому місці вони стають слабшими і схильними до розриву. Розрив аневризми аорти або відходять від неї артерій небезпечний в будь-якому випадку. Але прогноз в цьому випадку залежить від безлічі факторів: розташування аневризми, її форми і розміру, ступеня пошкодження артеріальних стінок.

Аневризма та її наслідки

Аневризмою аорти та інших великих артерій прийнято називати ділянку, на якому посудину зазнає патологічна зміна форми і розміру. На цій ділянці утворюється незвичайне розширення з збільшення просвіту артеріального судини. Діагноз аневризми ставлять в разі збільшення просвіту судини в 2 і більше разів.

Розрізняють веретеноподібні і мішечкуваті аневризми. Про веретенообразной формі говорять, коли спостерігається дифузне випинання стінок артерії по всьому її діаметру. Мешотчатой форма аневризми характеризується появою такого випинання на обмеженій ділянці судини і його форма нагадує мішечок, випирає збоку артерії.

Аорта, як і всі кровоносні судини, має тришарову стінку. Під тиском крові при наявності факторів ризику пошкодження аорти можуть розірватися як окремі шари судини, так і всі 3 шари. У першому випадку говорять про розшаровуванні аорти. Зазвичай така ситуація спостерігається на місці аневризми і аневризму називають расслаивающейся.

Аневризма - це патологічний випинання стінок аорти, яке може бути як набутим, так і вродженим. Причинами набутої аневризми стають:

• запальні патології судинної стінки, викликані інфекційним фактором (аортит, який розвивається на тлі сифілісу, туберкульозу, післяопераційних інфекцій),
• дегенеративні зміни тканин аорти (атеросклероз судин, дефекти будови аортальной стінки, що виникли після операцій на судинах),
• медіонекроз аорти (патологія, причини якої невідомі, проявляється в утворенні кістозних порожнин (некротичні вогнища) у внутрішньому шарі аортальной стінки),
• механічні пошкодження і травми найбільшого кровоносної судини

Вроджені аневризми можуть виникати при таких спадкових патологіях, як синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса, вроджений дефіцит еластину та інших патологіях сполучної тканини, з якої і складаються кровоносні судини.

Потрібно сказати, що ризик появи аневризми вище у людей з підвищеним артеріальним тиском (артеріальною гіпертензією) і спадковою схильністю. У групі ризику знаходяться курці, шанувальники спиртних напоїв. Що стосується статевих переваг, то дана патологія більш властива чоловікам. І найчастіше виявляється у людей старшого віку (60 і більше років).

Сама по собі аневризма невеликих розмірів може не нагадувати про себе, поки вона не збільшиться і почне здавлювати довколишні органи. Тоді людина починає відчувати болі різної інтенсивності плюс з'являються симптоми, які вказують на збої в роботі здавлює органів. Якщо аневризма розташовується в грудній області, з'являються кашель і утруднене дихання, голос стає сиплим, а біль має локалізацію в області грудини, спини, шиї. При черевному розташуванні аневризми людина відчуває болі в області епігастрії, а також відчуття сильного здуття живота, нудоту. Його можуть мучити відрижка, порушення сечовипускання, запори.

Це неприємне, але не найнебезпечніше стан. Найбільшу небезпеку становить розрив аневризми аорти. А адже в цьому місці стінки судини виявляються найменш міцними, тому порушення цілісності аорти відбувається зазвичай саме на таких ділянках. Це ускладнення аневризми вважається смертельно небезпечним і лікується суворо хірургічним шляхом.

Вважається, що розриву аорти в області грудної клітини передує розшарування стінок судин, коли розриву піддаються лише внутрішні шари. А ось в черевній частині аорти розриви в більшості випадків відбуваються несподівано, при цьому пошкоджуються всі 3 шари аортальной стінки. При цьому відбувається сильна кровотеча, і пацієнти в переважній більшості випадків помирають. Можна сказати, що аневризма черевної аорти потенційно дуже небезпечний стан, який вимагає лікування навіть не ранніх стадіях розвитку.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Епідеміологія

За статистикою, найчастіше утворюються веретеноподібні аневризми. Причому, в 37 відсотках випадків такі випинання виникають в черевній частині кровоносної судини. Трохи рідше аневризму діагностують на висхідної частини аорти (близько 23 відсотків). Патологічні ділянки на дузі і низхідній гілці найбільшу артерію виявляються менш ніж в 20% випадків. Набагато рідше аневризму діагностують в області пахової і стегнової артерій.

Розрив расслаивающейся аневризми аорти діагностується набагато частіше, ніж пошкодження аневризми, цілісність стінок якої не порушена. Зрозуміло, що тришарова стіна здатна витримувати більш високі навантаження, ніж та, у якій пошкоджені внутрішня або одночасно внутрішня і середня оболонки. У расслаивающейся аневризми, що представляє собою неповний розрив стінки аорти, ризик розриву максимальний, а прогноз найгірший.

Найбільш небезпечним вважається розрив аорти в черевному відділі, який має більш важкий перебіг і певні труднощі в діагностиці.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Фактори ризику

Факторами ризику розриву аневризми будь-якого великого судини можна вважати:

• атеросклероз судин, адже утворення на стінках артерій холестеринових бляшок робить їх менш еластичними,
• високий артеріальний тиск, яке стає причиною утворення аневризми, а згодом ще більш збільшує напругу на цій ділянці,
• фізіологічні вікові зміни, тобто знос різних тканин організму,
• вроджені захворювання сполучної тканини, внаслідок чого спостерігається її недорозвинення, а значить, вона не може якісно виконувати покладені на неї функції,
• запальні патології судин, які додатково послаблюють внутрішні тканини судинної стінки (прогресуючий сифіліс, наприклад, може провокувати розвиток хронічного запального процесу в артеріях, а це підвищує ризик пошкодження стінок при найменшому їх напрузі),
• підвищене тромбоутворення, адже більш твердий тромб буде надавати на стінку аневризми більш високий тиск, ніж рідка кров (а тромби буквально затягуються в порожнину аневризми, де згодом накопичуються, зменшуючи просвіт і збільшуючи тиск на слабкі стінки)
• алкоголізм і тютюнопаління (ці шкідливі звички створюють високе навантаження на серце, підвищують тиск і відповідно можуть стати фактором ризику розриву стінок серця і судин)
• аутоімунні і ендокринні захворювання, що призводять до швидкого руйнування судин (найбільш часто розриви аорти трапляються у хворих на цукровий діабет, особливо якщо патологія поєднується з атеросклерозом судин, що властиво діабету).

Потрібно сказати, що будь-які підвищені навантаження на серце можуть спровокувати розрив стінок аорти. Таке негативний вплив на роботу серця можуть надавати:

• сильні переживання і стреси,
• надмірні фізичні навантаження (в разі аневризми часто досить навіть помірних, трохи підвищують напругу судин, щоб стався їх розрив в слабкому місці),
• вагітність і пологи (в цьому випадку підвищені навантаження відчуває не тільки серце, а й інші органи жінки, тому майбутні мами з серцево-судинними патологіями знаходяться на окремому обліку, при цьому аневризма може утворитися як до зачаття, так і в останні місяці і дні вагітності, а розірватися в момент пологів),
• зайва вага, ожиріння, гіподинамія, які негативно впливають на серце і судини, поступово послаблюючи їх.
• травми грудної клітки і очеревини (так розрив аневризми аорти досить часто відбувається при ДТП в результаті різкого удару об рульову колонку або в момент бійки, коли удар доводиться в зону проходження різних ділянок аорти). Якщо удар сильний, то розірватися може навіть неушкоджений ділянку судини. При цьому ушкоджуються зазвичай все 3 шари аорти, що призводить до загибелі потерпілого.

Чому ж утворюються патологічні осередки, які згодом стають фактором ризику розриву стінок аорти? В основі патогенезу цього процесу лежить многофакторность. Запальні і дегенеративні процеси в тканинах, утворення на стінках холестеринових бляшок, травматичні ушкодження викликають патологічні зміни в структурі судинної стінки.

Структурні і геометричні зміни волокон колагену і еластину, з яких складається судинна оболонка, призводить до непомітного з боку руйнування стінок артерій, тому не дивно, що розтягуючись, вони не можуть повернутися в нормальне положення. При цьому один раз порушена форма стінки не підлягає природному виправлення, але цілком може прогресувати, тобто розмір аневризми може поступово збільшуватися, а чим більше площа пошкодження судини, тим вище ризик його розриву, і тим важче врятувати пацієнту життя.

Діаметр аневризми прямо пропорційний тиску на стінки судини і розривної силі. При діаметрі аневризми менше 5 см ризик розриву стінок наближається до 1%, в той час як семісантіметровая аневризма підвищує ризик розриву тканин до 30 і більше відсотків.

[15], [16], [17], [18]

Патогенез

Вважається, що поява вогнища патологічного розтягування стінки кровоносної судини само по собі є одним з основних факторів ризику розриву аорти, адже в цьому місці тканина стає тоншою і менш еластичною, тому може розірватися при будь-якому збільшенні тиску на неї. Зрозуміло, що причини розриву аорти будуть тісно пов'язані з факторами, що викликають появу самої аневризми, найчастіше виникає в зоні підвищеної напруги стінок посудини.

[19], [20], [21], [22], [23]

Симптоми розриву аневризми аорти

Потрібно сказати, що про таку патології, як аневризма аорти людина може довгий час навіть не здогадуватися, адже виражена симптоматика захворювання зазвичай з'являється, коли патологічний ділянку досягає вже великих розмірів і починає чинити негативний вплив на роботу інших органів. Але ось розрив аневризми не може протікати безсимптомно.

Першими ознаками розриву аневризми вважають болі високої інтенсивності. Правда локалізація болів може відрізнятися в залежності від місця розташування аневризми. Розрив аневризми грудної аорти буде дебютувати нападами болю в районі грудини, при цьому симптом може іррадіювати в спину, плечі або шию, набагато рідше в область живота, верхніх і нижніх кінцівок.

Подібна ситуація спостерігається і при розриві аневризми висхідної аорти, її дуги або спадного ділянки.

Найчастіше в цьому випадку мова йде не про повний розрив, а про расслаивающейся аневризмі, симптомами якої вважаються:

• мігруючі болі (больовий синдром з важко визначається локалізацією, викликаний крововиливом в просвіт між оболонками аорти), вони спостерігаються по ходу утворення гематоми),
• тахікардія (прискорений пульс, причому він відрізняється на верхніх і нижніх кінцівках),
• коливання артеріального тиску в бік підвищення, а потім зниження,
• симптоми неврологічного характеру, викликані ішемією головного і спинного мозку (ослаблення м'язів половини тіла, зниження чутливості або параліч кінцівок), порушення свідомості, запаморочення, ушкодження периферичних нервів,
• поява задишки,
• хриплуватий голос,
• сильна слабкість і пітливість,
• блідий або синюшний колір шкіри,
• утворення набряків і т.п.

У важких випадках витікання крові за межі аорти можливий розвиток гемоперикарда, ішемії міокарда, серцевої недостатності, тампонади серця.

Якщо розшарування аневризми сталося в області низхідній частині грудної або в черевній частині аорти, можлива поява симптомів гострої ниркової недостатності, ішемії органів травлення або нижніх кінцівок.

Розрив аневризми черевного відділу характеризується абдомінальними болями. Клінічна картина даної патології характеризується симптомами гострого живота: сильними больовими відчуттями в цій області і напругою черевної стінки. Найчастіше мова йде про повний розрив оболонок аорти з характерними для нього симптомами:

• поява гострої, нестерпного болю в епігастрії (якщо розрив стався в грудній частині аорти, локалізація болю буде інша),
• сильні запаморочення аж до втрати свідомості і коми,
• нудота з нападами блювоти,
• пересихання слизових рота,
• синюшний колір шкіри,
• пульс слабкий, ниткоподібний,
• холодний піт,
• важке переривчастий подих,
• частота серцебиття підвищена,
• спостерігається різке зниження артеріального тиску, можливе настання колапсу.

На інтенсивність і локалізацію симптомів розриву аневризми аорти впливає розташування місця порушення цілісності тканин і розмір утворилася гематоми. Заочеревинний розрив аорти характеризується сильними, що не проходять болями в животі і попереку. Чим більше розмір гематоми, тим сильніше вона тисне на нервові стовбури. Це викликає болісний больовий синдром, який не піддається купіруванню за допомогою анальгетиків.

Якщо розрив тканин судини стався у верхній частині черевного відділу або низхідній частині грудної аорти, болі можуть іррадіювати в серце, нагадуючи клінічну картину розриву аневризми серця. Поширення гематоми в область малого тазу буде викликати болі не тільки в районі попереку, але також і в паховій області, промежині. Можлива іррадіація в стегно.

Наприклад, розрив аневризми селезінкової артерії, що виходить з черевного відділу аорти, при заочеревинному розриві проявляється болями в лівій половині живота і попереку. Утворення гематоми кілька зупиняє кровотечу, але супроводжується появою синців на боці, животі, стегнах і пахової області (в залежності від розміру і поширеності гематоми). У пацієнтів відзначається зниження артеріального тиску і ознак анемії. Симптоми з боку живота в цьому випадку виражені не настільки інтенсивно, що пов'язують з невеликою кількістю випливає з аорти крові (не більше 1 склянки).

Витікання крові в черевну порожнину супроводжується розвитком колапсу, втратою свідомості, холодним потом, блідістю шкіри, слабкістю пульсу і іншими небезпечними симптомами, при цьому болючість відчувається у всьому животі. Проникнення крові з артерії в органи шлунково-кишкового тракту супроводжується болями в області шлунка, кишечника або підшлункової залози. В останньому випадку біль буде носити оперізуючий характер.

Симптоми внутрибрюшинного розриву аневризми мають більш сильну вираженість, вони супроводжуються розвитком геморагічного шоку і прояви внутрішньої кровотечі. Відзначається сильне здуття і болючість живота, пульс стає частим, але дуже слабким, шкіра бліда, вкрита холодним потом. Клінічна картина може нагадувати гострий апендицит або перитоніт. До того ж патології характерний симптом Щоткіна-Блюмберга, коли при натисканні і віднімання руки від живота біль посилюється.

Симптоматика внутрибрюшинного розриву наростає блискавично, тому на діагностичні заходи зазвичай не залишається часу.

Якщо аневризма аорти розривається в порожнисту вену, спостерігається поступове прогресування симптомів: слабкість, задишка, прискорене серцебиття, болі в животі і поперекової області, набряк, який поширюється на нижню частину тулуба і ноги. В області очеревини можна легко намацати пульсуючий ділянку прослуховування покаже над ним поява систоло-діастолічного шуму.

Розрив аневризми аорти або відходять від неї великих артерій може відбуватися і в дванадцятипалу кишку або інші органи шлунково-кишкового тракту. В цьому випадку в наявності симптоми шлунково-кишкової кровотечі: стілець чорного кольору, утворений сумішшю крові з шлунково-кишковим вмістом, блювота кров'ю, швидко наступаючий колапс (різке падіння артеріального тиску). Больовий синдром з локалізацією в області епігастрії тут не є вирішальним, хоча слабкими ці болі не назвеш.

Потрібно розуміти, що аневризма найчастіше локалізується в області великих судин з високим тиском крові, може утворюватися і в більш дрібних артеріях, що відходять від аорти. Так от черевної частини аорти відходять клубові артерії, які плавно переходять в стегновий ділянку. У цій зоні аневризма виникає не так часто, та й розрив аневризми стегнової артерії можна вважати рідкісною патологією. Але таке можливо, на що вказують такі симптоми: болі в ногах, оніміння нижніх кінцівок, судоми, відчуття холоду в ступнях і білий колір шкірного покриву стоп, поява виразок, що кровоточать і синців в області передньої стінки живота, паху стегна, поява слабкості, зниження тиску, тахікардія.

Незважаючи на те, що стегнова артерія є не таким великим кровоносною судиною, як аорта, кровотеча в разі її розриву може бути досить сильним, на місці гематоми можу з'являтися осередки некрозу і гангрена.

Форми

Ми вже відзначали, що розрив аневризми аорти може статися в будь-якому місці цього великого кровоносної судини, і від локалізації розриву залежить прогноз не тільки здоров'я, а й життя людини. Досить часто лікарі використовують спрощену класифікацію, розділивши аорту на 2 великих відділу:

• розрив / розшарування верхнього (проксимального) або грудного відділу аорти,
• розрив / розшарування нижнього (дистального) або черевного відділу аорти.

Як бачимо, лікарі розглядають 2 вигляді пошкоджень стінки аорти, які вважаються смертельно небезпечними:

• повний розрив, коли порушується цілісність всіх шарів стінки судини і кров витікає за межі артерії,
• неповний розрив або розшарування з пошкодженням 1-2 внутрішніх шарів і проникненням крові простір між шарами кровоносної судини.

Відповідно до класифікації американського кардіохірурга Майкла Дебейки неповні ушкодження стінок аорти можна розглядати з такого ракурсу:

• розшарування стінок аорти одночасно в висхідному і низхідному відділах (генералізована форма або тип 1)

• розрив внутрішніх оболонок судини з локалізацією переважно в висхідному відділі і дузі аорти (тип 2),
• розшарування, що локалізується в низхідному відділі аорти (тип 3).

Стенфордська класифікація розглядає всього 2 типу розшарувань:

• розшарування висхідної частини аорти (тип А),
• розрив внутрішніх оболонок судини в області дуги і спадного відділу (тип В).

Оскільки стінка аорти складається з тришарової сполучної тканини, то її розрив розглядають, як послідовне порушення цілісності шарів, починаючи від внутрішнього і закінчуючи зовнішнім, який розривається в останню чергу. Порушення внутрішнього шару призводить до того, що кров починає просочуватися в простір між ним і середнім шаром. Окремі компоненти крові і посилений тиск починають руйнувати середній шар, який також може пошкоджуватися, випускаючи кров далі в простір між субендотеліем і зовнішньою оболонкою. Розшарування посилюється і в кінці кінців не витримує зовнішній шар, який також як і інші розривається, а кров виходить за межі аорти.

Всі ці стадії йдуть послідовно одна за одною, але ось проміжок між ними може бути різним. Людина з расслаивающейся аортою може померти в перші ж хвилини після розриву або жити з цією патологією кілька років.

Існує така класифікація стадій, точніше форм розриву аорти:

• Гостра форма, коли послідовна зміна стадій розриву відбувається протягом перших 2 діб. Надії на те, що людина виживе при такій формі розриву практично немає, оскільки 9 з 10 пацієнтів навіть не встигають доставити в лікарню (смерть настає будинку або по дорозі в медустанову).
• Подострая форма. Тривалість зміни стадій розшарування аорти в цьому випадку може досягати 2-4 тижнів, що дає людині певний запас часу, щоб розпізнати хворобу і звернутися за допомогою.
• Хронічна форма. В цьому випадку розриви невеликі і спостерігається великий проміжок між стадіями розшарування. Процес може тривати від кількох місяців до кількох років, що дозволяє врятувати людині життя за допомогою операції, яка необхідна в не залежності від форми хвороби.

Можна сказати, що чим швидше відбувається зміна стадій, тим менше шансів у людини на життя. При сильному ударі в область серця або живота, наприклад, під час ДТП або бійки розрив аорти відбувається настільки стрімко, що постраждалий може померти протягом декількох хвилин через сильну кровотечу.

[24], [25], [26], [27], [28]

Ускладнення і наслідки

Якщо сильно вдарити ногу або руку, на них утворюється велика гематома, яка сильно болить при натисканні і припухає через крововилив на цій ділянці. Якщо синяк невеликий, особливої небезпеки він не становить, але ось велика, поступово збільшується в розмірах гематома може представляти серйозну проблему, яка загрожує некрозом тканин, розвитком гнійних процесів під шкірою, обмеженням рухливості кінцівки.

Коли ж спостерігається порушення цілісності тканин, кров починає сочитися назовні, і чим довше це буде відбуватися, тим гірше буде самопочуття хворого. Навіть при невеликій кровотечі ми в першу чергу намагаємося зупинити кров.

Ідентична ситуація спостерігається і при розриві аневризми аорти, але потрібно розуміти, що аорта - це не периферичний посудину, діаметр яких незначний, і тиск крові в ній набагато вище. Тобто мова буде йти не про невеликий крововилив, а про серйозну кровотечу, коли у внутрішніх порожнинах накопичується близько 200 і більше мл крові.

Само по собі розшарування аорти не завжди призводить до сильному кровотечі, але в наявності порушення кровообігу, які з часом можуть призвести до ішемічного інфаркту міокарда або інсульту головного мозку. Справа в тому, що аневризма створює умови для утворення тромбів, які в свою чергу можуть закупорювати судини, перешкоджаючи току крові, що несе кисень до тканин організму. А від гіпоксії починають в першу чергу страждати головний мозок і серце. Ішемічні порушення роблять тканини органів слабкими і нездатними виконувати свої функції.

Нерідко відбувається і закупорка більш дрібних судин, зазвичай відповідають за харчування і дихання тканин нижніх кінцівок. Ноги починають частіше мерзнути, підвищується ризик обморожень і розвитку виразкових процесів.

Проникнення крові між шарами стінки аорти також викликає некротичні процеси в тканинах, які послаблюють їх і призводять до розриву, який вважається досить частим і найбільш небезпечним ускладненням.

Проникнення крові в грудну або черевну порожнину має свої неприємний наслідки. У першому випадку відбувається здавлювання тканин легенів і зміщення органів середостіння, наростає дихальна недостатність, зростає ризик геморагічного шоку, викликаного внутрішньою кровотечею. Згорнулася крові стає причиною розвитку гнійних процесів в плеврі. Гемоторакс вважається невідкладним станом, здатним привести до смерті пацієнта.

Проникнення в черевну порожнину різних речовин і рідин, включаючи кров, стає фактором ризику розвитку там гнійно-запальних процесів. Перитоніт - одне з найбільш небезпечних для життя людини станів, яке в короткі терміни може закінчуватися смертельним результатом. Особливо якщо при цьому виникає сильна крововтрата з падінням тиску і гострими ознаками анемії. Чому внутрішньочеревної розрив аневризми і вважається найбільш небезпечним станом, що в переважній більшості випадків закінчується смертю пацієнта.

Виходить, що як не крути, розрив аневризми аорти, не проходить безслідно і смерть людини - це справа часу, якщо йому не надати своєчасну допомогу. І краще якщо ця допомога буде надана ще на стадії утворення аневризми, а не тоді, коли буде діагностувати розрив її оболонок.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Діагностика розриву аневризми аорти

Аневризма сама по собі є потенційно небезпечним станом, у багато разів збільшує ризик розриву тканин найбільшого кровоносної судини. Тому чим раніше буде виявлений такий патологічно розтягнутий ділянку стінки судини, тим більше шансів запобігти її розриву.

Аневризма аорти - стан, який може бути виявлено як під час профілактичного обстеження (наприклад, при безсимптомному перебігу), так і при зверненні пацієнта до лікаря з приводу болю в області серця або епігастрії під час рентгенографії грудної клітини та органів черевної порожнини. Виявити аневризму на висхідному ділянці аорти можна під час проведення трансторакальной або чрезпищеводной ехокардіографії, на низхідному - за допомогою доплерографії судин грудної або черевної порожнини.

Уточнити різні параметри аневризми допомагають магнітно-резонансна комп'ютерна томографія і аортография. Остання хоча і вважається інвазивних методом, зате дозволяє виявити локалізацію початкового ділянки розриву, оцінити довжину розшарується ділянки, різні порушення будови судини, що призводять до розшарування тканин аортальной стінки, розміри просвіту та інші діагностично важливі параметри. У той час як томограма дозволяє визначити напрямок розшарування, залученість в процес гілок аорти, стан аортального клапана.

Але якщо для діагностики звичайної і расслаивающейся аневризми аорти пацієнти в більшості випадків приходять своїми ногами, то при її розриві людини привозить зазвичай вже карета швидкої допомоги, а діагностичні заходи проводяться безпосередньо на операційному столі.

Завдання лікаря в цьому випадку як можна швидше оцінити локалізацію розриву і розмір гематоми, щоб зорієнтуватися з приводу подальшої схеми лікування. У цьому випадку на допомогу приходять комп'ютерна та магнітно-резонансна томограма, ультразвукове обстеження, лапароскопія, аортография і інші доступні методи. Справа в тому, що при розриві аорти час йде на хвилини, тому часу на перевезення пацієнтів до центрів, оснащені МРТ і КТ апаратурою часто не залишається.

Зрозуміло, що для постановки можливого діагнозу скарг пацієнта і блідості шкіри буде мало. При пальпації лікар може виявити пульсуюче ущільнення в області очеревини, що вказує на наявність аневризми в черевному відділі аорти (правда пульсація відчувається не завжди). Прослуховування звуків роботи серця покаже наявність систолических шумів в проекції розширеного ділянки аорти. Аналізи крові будуть вказувати на ознаки недокрів'я (анемії).

Інструментальна діагностика дозволяє лікарю візуалізувати свої підозри і оцінити ступінь їх небезпеки. Так, ультразвукова ангіографія дозволяє візуально оцінити розміри аневризми, місце розриву і розмір гематоми поблизу проходження аорти. За допомогою спіральної комп'ютерної томографії можна оцінити не тільки розташування і розмір розриву, але також її ставлення до різних артеріях, який відходить від найбільшого кровоносної судини, яким вважається аорта, диференціювати стару гематому від нової. На наявність розриву буде вказувати і зміщення близько розташованих органів щодо аорти.

Комп'ютерна або магнітно-резонансна томограма допомагає не тільки визначитися з методом лікування розриву, але при необхідності стентування аорти дозволяє визначитися з розміром стента.

Потрібно розуміти, що далеко не всі клініки забезпечені обладнанням для проведення КТ або МРТ, тому зазвичай все зводиться до рентгенографії та УЗД. Якщо немає можливості проведення цих досліджень, а верхній показник тиску (систолічний артеріальний тиск) не менше 90 мм рт. Ст., на допомогу приходять ендоскопічні методики (лапароскопія), яка ефективна в разі розриву черевного відділу аорти. На розрив судини в цьому випадку будуть вказувати виявлення гематоми в області пролягання аорти поблизу тонкого кишечника, а також наявність крові, що забарвлює серозну рідину до яскраво-червоний колір.

Лапароскопія може виявитися корисною і в післяопераційному періоді для оцінки якості проведеної операції і відновних процесів.

Аортографія (контрастна рентгенографія) - діагностичний метод, застосовуваний в ситуаціях, коли постановка діагнозу викликає певні труднощі або лікаря потрібно більше інформації про:

• взаємовідносини аневризми і гілок аорти,
• поширенні патологічного вогнища на місце роздвоєння (біфукації) дистального відділу судини і її переходу в клубові артерії,
• для уточнення характеру пошкоджень відходять від аорти гілок,
• для виявлення такої рідкісної патології, як аортокавальние свищі.

Потрібно сказати, що розрив аневризми аорти діагностично досить складна ситуація. З одного боку потрібно діяти швидко, адже витрачений на діагностику час може коштувати людині життя, але з іншого боку симптоми патології можуть нагадувати безліч інших захворювань, причому клінічна картина може помітно змінюватися в залежності від локалізації місця розриву, його розміру і характеру.

[35]

Диференціальна діагностика

Найбільшу складність представляє собою диференціальна діагностика розриву аневризми черевної аорти. Характерні для нього симптоми гострого живота можуть спостерігатися при панкреонекроз, гострому холециститі, апендициті, перитоніті, викликаному проривом виразки шлунка або розривом сліпої кишки і т.д. Болі в попереку, характерні для розриву аорти в черевному її відділі, є також ознаками гострих захворювань нирок і сечостатевих тупей, радикуліту, болі характерні для загострень панкреатиту. Симптоми внутрішньої кровотечі вимагають диференціації аортального кровотечі від шлунково-кишкового.

Можливим діагнозом в цьому випадку може з'явитися «гостра непрохідність біфукації аорти і відходять від неї гілок, що живлять нижні кінцівки». В принципі, тромбоз судин, викликають непрохідність, цілком можливий, але якщо звертати увагу лише на цей момент, що викликає ішемію нижніх кінцівок, то можна вчасно не помітити набагато більшу небезпеку, яка полягає в розриві аорти.

Якщо мова йде про розшаруванні або розриві аорти в грудному відділі, то її ознаки, такі як кашель і утруднене дихання, можуть вводити лікаря в оману, нагадуючи симптоми запальних захворювань дихальних шляхів. Таким чином пацієнт може обстежитися у терапевта або пульмонолога в той час, як у нього в наявності кардіологічна проблема.

Подібні помилки і зволікання в постановці остаточного діагнозу досить часто обертається трагічними наслідками. При цьому вина лікарів не настільки велика, як здається. Небезпечна патологія з настільки спірними проявами часом викликає труднощі в діагностиці навіть у досвідчених клініцистів з багаторічним стажем, не кажучи вже про фельдшера і терапевтах, які не мають подібних знань.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лікування розриву аневризми аорти

Якщо навіть досвідчений лікар не завжди може точно поставити діагноз і оцінити на око ступінь небезпеки даної патології, то що вже говорити про людей, не втаємничених у питання медицини. Проте, хворим з розривів аорти, поблизу яких може виявитися такою необізнана людина, залишається розраховувати лише на нього і від правильності дій з надання першої допомоги потерпілому буде залежати життя пацієнта.

Перша допомога при розриві аорти

Те ж потрібно робити, якщо з'явилися симптоми, які входять до складу клінічної картини розриву аневризми аорти і становлять небезпеку для життя? В першу чергу, не потрібно панікувати або намагатися порівнювати ці симптоми з проявами інших захворювань в надії на краще, припускаючи, що це загострення хвороб шлунково-кишкового тракту або дихальної системи. Блідість шкіри, різке падіння артеріального тиску, ниткоподібний пульс, порушення дихання і раптово виниклі сильні болі різної локалізації - це зовсім небезпечні симптоми, розшифровка яких є справою фахівця. Тому в будь-якому випадку при їх появі потрібно:

• Негайно викликати карету «швидкої допомоги», не забувши згадати про надзвичайно важкому стані хворого і підозрі на гостру серцево-судинну патологію (в цьому випадку повинна приїхати реанімація, причому, в короткі терміни).
• Якщо у людини раніше була діагностована аневризма, то обов'язково потрібно сказати оператору швидкої допомоги, а потім і фельдшеру про цей діагноз.
• Необхідно також забезпечити вільний доступ лікаря в під'їзд і квартиру (в будинок), щоб допомога прийшла якомога раніше.
• Пацієнта необхідно терміново укласти на рівну горизонтальну поверхню, трохи піднявши голову по відношенню до ніг.
• Одяг на постраждалому не повинна віджимати грудну клітку і черевну порожнину: потрібно розстебнути воріт і верхні гудзики сорочки (при необхідності можна розстебнути одяг повністю або зняти її), попустити корсет або ремінь.
• У хворого може спостерігатися психічне і рухове збудження, тому потрібно постаратися утримати його від зайвих рухів і забезпечити нерухоме положення, що вплине на інтенсивність кровотеч, адже саме сильна кровотеча часто і стає причиною смерті хворого.
• Порушення кровообігу, викликане розривом аорти, призводить до того, що тканини недоотримують кисень, тому для зниження симптоматики кисневого голодування потрібно підвищити вміст кисню в крові за допомогою доступу свіжого повітря в приміщення, де знаходиться хворий (це також полегшить дихання потерпілого).
• Першою думкою у багатьох при порушенні здоров'я є бажання полегшити стан хворого за допомогою таблеток, але оскільки діагноз хвороби невідомий важко зорієнтуватися з лікарськими препаратами для надання першої допомоги. Давати препарати про тиску, анальгетики, проносні та інші засоби не рекомендується. Найкращим варіантом, що допомагає зменшити біль при гострих серцево-судинних патологіях, є таблетка нітрогліцерину під язик.
• До приїзду швидкої допомоги не можна давати хворому какію або їжу і питво.
• Виникнення сильних болів, особливо в області серця і нижньої частини живота часто є приводом для паніки у самого пацієнта. В цьому випадку потрібно постаратися заспокоїти людину, адже переживання можуть лише підвищувати тиск в серці та судинах, що збільшить силу кровотечі.

Оскільки ми не знаємо точно, з чим саме маємо справу, краще не вживати ніяких інших спроб допомогти хворому. Єдине, що ми можемо зробити, це забезпечить йому постільний режим і спокій, а лікуванням потерпілого і підтриманням його життєвих функцій повинні займатися фахівці, тим більше, що лікування розриву аневризми оперативне, адже з такого великого судини, що йде безпосередньо від серця, під тиском може витікати велику кількість крові і зупинити цей процес за допомогою ліків неможливо.

Розрив аневризми аорти - це стан, що вимагає невідкладної допомоги, і буде великою удачею, якщо людину вдасться доставити в лікарню живим. Як би там не було, лікарі завжди сподіваються на краще. Боротьба за життя хворого починається вже в кареті швидкої допомоги і на приймальному покої, де визначаються резус-фактор і група крові, показники гемостазу, встановлюються катетери в область центральної вени і сечового міхура.

Після прибуття в медустанову пацієнта часто практично відразу відправляють в палату інтенсивної терапії, де в стислі терміни проводяться діагностичні заходи, що дозволяють розробити ефективну схему лікування потерпілого, оцінюються функції життєво важливих органів: серця, нирок, легенів. Поряд з діагностикою проводиться вимір різних параметрів: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, температури тіла, сили і частоти дихання і т.д. При необхідності відразу ж підключають апарати життєзабезпечення.

Вибір методик лікування розриву аневризми аорти у лікарів невеликий. Це або внутрішньопорожнинна операція, або ендопротезування (стентування) аорти, що в будь-якому випадку є операцією. На жаль, традиційне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування в цьому випадку залишаються безсилі.

Внутрішньопорожнинна операція передбачає розтин грудини або черевної порожнини (в залежності від розташування місця розриву), видалення тієї частини аорти, де відбулося порушення цілісності стінки судини (резекція аневризми), установку на цій ділянці синтетичного протеза. Це досить поширена операція, з особливостями якої добре знайомі кардіохірурги (треба розуміти, що операцію на великих судинах може проводити лише фахівець, тобто судинний або кардіохірург).

Але подібні операції мають безліч недоліків: низька виживаність в зв'язку з великою травматичністю втручання і високим ризиком розвитку всіляких ускладнень. Справа в тому, що більшість пацієнтів з розривом аорти мають додатково інші проблеми зі здоров'ям серцево-судинної системи. Це ішемія міокарда, порушення мозкового кровообігу, аритмії, артеріальна гіпертензія, атеросклероз сонної артерії і т.п., які можуть стати фактором ризику розвитку всіляких ускладнень і навіть з'явитися протипоказанням до операції. Лікарю доводиться оцінювати ризик проведення подібної операції, і часто він надзвичайно високий, приводячи до летального результату.

На відміну від порожнинної операції ендопротезування вважається малотравматичним методом проведення оперативних дій, що робить можливим його проведення у пацієнтів з хворобами серця і судин. У цьому випадку застосовують чрезсосудістое введення протезів (стентів), що зміцнюють судинні стінки і замінюють тканини пошкодженої ділянки. Зазвичай стент вводять в області стегнової артерії під місцевою анестезією, яка переноситься набагато краще, ніж загальний наркоз, необхідний при внутриполостной операції. Стент-граф вводять з складеному стані за допомогою провідної системи, яка після розкриття стента на місці розриву видаляється. Проводять ендопротезування під контролем рентгена.

Першою і основною задачею операції на аорті є зупинка внутрішньої кровотечі, яка може проводитися різними способами:

• накладенням на артерії спеціальних затискачів,
• введенням в артеріальний русло спеціального балонного катетера,
• компрессионное стискання аорти і т.д.

Якщо немає можливості провести термінову операцію, а зволікання смерті подібно, проводять пневматичну компресію тіла, що дозволяє виграти від 2 до 5 годин часу.

Але лише зупинити кровотечу оперативним шляхом мало. Потрібно також відновити цілісність аорти і нормальний потік крові в ній, що і допомагають зробити синтетичні протези. Крім цього потрібно прибрати симптоми хвороби: зняти больовий синдром, нормалізувати артеріальний тиск, провести профілактичні заходи щодо попередження ниркової недостатності і деякі інші заходи, що дозволяють поліпшити стан пацієнта і прискорити відновлення після операції.

Наслідки після операції

Незважаючи на великий досвід судинних хірургів і широко застосовуються малотравматичні методи лікування розриву аневризми аорти, успішними такі операції є далеко не завжди. Трапляється, що пацієнт помирає просто на операційному столі або вже після проведення операції. Особливо неприхильна статистика до людей старшого віку і тим, хто має захворювання серцево-судинної системи.

Відновлення та реабілітація після розриву аневризми аорти може протікати по-різному. Залежно від виду операції пацієнт повинен перебувати в стаціонарі певний час. Після внутриполостного втручання обов'язково перебування в стаціонарі протягом 2 тижнів, а після стентування судин хворий може повернутися додому вже через 2-3 доби. Після традиційного втручання післяопераційний період затягується на термін до 14 днів, після чого пацієнт може бути виписаний додому, але лише в разі задовільного стану протеза після зняття швів. А ось ендопротезування передбачає скорочення до 14 днів всього періоду реабілітації.

Неприємними наслідками після операції, що примушують хворого залишатися в стаціонарі під контролем лікаря, вважаються:

• підтікання крові в області накладення швів,
• закупорка судин тромбами,
• запалення тканин в області операційних швів,
• набряк легенів,
• дистальная міграція (зміщення) стента,
• порушення прохідності протеза,
• перекривання тентом ниркових артерій,
• порушення сечовиділення (поганий прогностичний ознака, що свідчить про прогресуючу ниркову недостатність, яка знову ж таки може стати причиною смерті пацієнта).

Ускладнення при ендопротезуванні виникають значно рідше, ніж при порожнинних операції (не більше, ніж в 20% випадків). Щоб пацієнта можна було виписати з лікарні додому, дані рентгенологічних та лабораторних досліджень повинні бути в нормі.

Після виписки з лікарні пацієнт зобов'язаний щомісяця проходити огляд кардіолога, а при необхідності відвідувати лікаря при будь-яких незвичайних симптомах. Це необхідна умова потрібно дотримуватися протягом першого року.

Щоб уникнути можливих ускладнень людині доведеться постійно контролювати рівень артеріального тиску і при його підвищенні приймати антигіпертензивні засоби, уникати великих фізичних навантажень і стресових ситуацій, правильно харчуватися. У русі лікарі пацієнтів не обмежують, але перевтома в цьому випадку неприпустимо, а втомлюються хворі дуже швидко навіть від звичайної найпростішої роботи по дому.

Якщо в подальшому пацієнт, котрий переніс розрив аневризми аорти, буде спрямований на операцію з приводу будь-яких інших органів, включаючи стоматологічні операції, потрібно проходження курсу антибіотикотерапії, що попереджає різні ускладнення, прийом гіпотензивних препаратів та антикоагулянтів, які будуть перешкоджати утворенню тромбів.

[42], [43], [44]

Профілактика

Профілактикою розриву аневризми аорти до операції можна назвати своєчасне лікування виникають серцево-судинних захворювань, відмова від шкідливих звичок, профілактичні медогляди.

Оскільки в 90% випадків утворення аневризми аорти винен атеросклероз судин, уникнути настільки небезпечною патології можна проводячи профілактику атеросклерозу: дотримання дієти, яка включає мінімальну кількість жирів і шкідливого холестерину, помірні, але регулярні фізичні навантаження, відмова від куріння і вживання спиртних напоїв, застосування альтернативних рецептів для очищення судин від холестеринових бляшок.

Якщо аневризма була виявлена людина повинна регулярно відвідувати кардіолога, який буде контролювати стан хворого, призначаючи необхідні дослідження (наприклад, доплерографія або дуплексне сканування судин). Тепер доведеться постійно контролювати рівень артеріального тиску і холестерину в крові.

У разі якщо людина дізналася про аневризмі лише під час її розриву або просто проігнорував вимоги профілактики розриву аневризми аорти, уникнути операції вже не вдасться. Але навіть після операції пацієнтові доведеться дотримуватися певних вимог, які стануть профілактикою рецидиву хвороби, адже причина утворення аневризми оперативним шляхом не видаляється:

• повна відмова від шкідливих звичок (куріння, вживання алкогольних напоїв),
• щадний режим протягом не менше 1 місяця після операції (обмеження фізичного навантаження, уникнення емоційних переживань і нервового перенапруження),
• підтримання ваги в межах вікової норми,
• регулярне вимірювання артеріального тиску (2 і більше разів на день) і його зниження, якщо показники перевищують 130/85 мм рт.ст.,
• правильне харчування (дробовий режим харчування, їжа повинна бути досить подрібненої, строгий підбір продуктів і страв).

Що стосується раціону пацієнтів після операції на аорті. Їм заборонені гострі, смажені страви, продукти, що містять тваринні жири, жирні сорти м'яса і риби, наваристі бульйони, субпродукти, міцний чай і кава, какао і шоколад у великих кількостях. Під заборону потрапляють і продукти, що викликають підвищену газоутворення (боби і бобові, свіжа і квашена капуста, білий хліб і т.д.), а також газовані напої.

Кількість солі в стравах повинно бути обмежено до 4-5 г в день, кількість випивається води - до 1 літра на добу. А ось продукти, які надають послаблюючий ефект підуть таким людям на користь. Особливо корисними вважаються курага і чорнослив, які добре поєднувати з насінням льону.

Протягом півроку після операції фізична активність повинна бути невисокою, але і гіподинамії варто уникати. Якщо лікар дозволяє, через 4-5 місяців після лікування можна практикувати оздоровчу ходьбу, плавання, нешвидкий біг. Краще починати заняття під контролем фахівців в рамках реабілітаційних програм.

Варто обмежувати і підйом вантажів. Максимальна вага піднімаються предметів - 5 кг, в іншому випадку не уникнути підвищення тиску або порушення швів.

Тепер людині доведеться бути особливо обережним, адже повторне утворення і розрив аневризми аорти він може просто не пережити. Летальність навіть перших операцій дуже висока, а що вже говорити про подібні втручання в роботу ослабленого хворобою і її лікуванням організму.

[45], [46], [47], [48]

Прогноз

Розрив аневризми аорти - патологія, яка без професійного лікування не залишає пацієнтам шансів на життя. Ніякі таблетки, альтернативні рецепти, фізіотерапія не в силах допомогти в такій ситуації. Лише своєчасна зупинка кровотечі і операція з протезування судини дають людині надію, хоча і вона дуже слабка. Близько 90 відсотків пацієнтів, які пережили порожнинну операцію, вмирають найближчим часом. Прогноз після стентування судин більш сприятливий, хоча згодом можуть знадобитися додаткові операції (стент має обмежений термін, протягом якого він може добре виконувати свої функції).

Потрібно сказати, що операція на аорті дозволяє 50% пацієнтів прожити ще близько 5 років і більше, що також важливо. Але навіть при відсутності ускладнень відразу після операції, можуть виникати віддалені наслідки, такі як:

• тромбоутворення і закупорка тромбами судин,
• утворення свищів в кишечнику (таке можливо поле операції на черевному відділі аорти),
• нагноєння тканин в області протеза,
• погіршення статевої функції і роботи сечовидільної системи.

[49], [50], [51], [52], [53]