Кататонічний ступор

Сукупність психомоторних симптомів, основними проявами яких є обездвиженность, ригідність скелетних м'язів і відмова говорити, називається кататонический ступор. Асоціюється, як правило, з шизофренією,  [1] але може спостерігатися при різних захворюваннях, не тільки стосуються безпосередньо центральної нервової системи, але і соматичних: інфекційних, аутоімунних, метаболічних. Найчастіше зустрічається субступорозних стан - збіднення моторики, мислення й мови. Кататонічний ступор - важкий і потенційно небезпечний для життя синдром. [2]

Кататонічний ступор може супроводжуватися каталепсією, коли тілу хворого можна надати будь-яке положення, часто безглузде і дуже незручне, в якому він і застигає на тривалий час; негативізмом, коли позу хворого неможливо змінити через його протидії. Виділяють також кататонический ступор з заціпенінням, коли хворий застигає в одній якій-небудь неприродній позі (дуже часто приймає положення ембріона) і перебуває в ній, не рухаючись і не розмовляючи.

У переважній більшості випадків ступорозное стан має доброякісний перебіг і досить швидко купірується препаратами групи бензодіазепінів.

Епідеміологія

Кататонія - це складний клінічний синдром, що зустрічається більш ніж у 9-17% пацієнтів з гострими психічними захворюваннями, і він пов'язаний з великою кількістю небезпечних для життя ускладнень. [3],  [4] В цілому, від 8 до 15% всіх випадків, діагностованих як кататонія, пов'язані з епілептичним станом. [5]

Причини кататонического ступору

Кататонія, окремим випадком якої є ступор, є проявом психотичного розладу і спостерігається при багатьох захворюваннях не тільки психічних і неврологічних. Важкі соматичні захворювання: черевний тиф, туберкульоз, сифіліс, вірусні інфекції (СНІД, мононуклеоз, грип), ендокринопатії, колагенози різні метаболічні і гормональні порушення впливають на нейромедіаторної обмін в корі і підкірці головного мозку, в результаті якого порушується рівноважний стан між функціями збудження і гальмування на користь останнього. Розвивається субступора або ступор з обмеженістю або повною відсутністю рухової активності, мови і отвердінням скелетних м'язів. [6], [7]

Патологічні фактори ризику розвитку кататонического синдрому зведені американськими психіатрами Фінком і Тейлором в досить довгий перелік захворювань і станів, які здатні стати його причиною. У кататонический спектр патологій, в першу чергу, увійшли психічні розлади, причому, на першому місці зовсім не шизофренія. Впасти в кататонический ступор, як стверджують сучасні джерела, набагато вище ймовірність у людей, які страждають депресією, істерією або після вживання нейротоксических речовин, в тому числі лікарських препаратів, ніж у шизофреніків. Досить часто кататонічна симптоматика спостерігається у аутистів, не рідкість вона і у дітей з порушеннями розвитку та розумовою відсталістю. [8]

При скроневої епілепсії напад може протікати у вигляді кататонического ступору. Відомо, що у деяких пацієнтів з неконвульсівним епілептичним статусом спостерігається кататонический ступор. [9]

Багато захворювань, при яких розвивається патологічний стан, припускають наявність спадкової схильності (епілепсія, шизофренія, розлади аутистичного спектру та ін.), Багато - придбані. Такі ступорозні стану можуть бути наслідками енцефаліту,  [10],  [11] пухлини, крововиливи, ішемії, травми головного мозку, субарахноїдальний крововилив і субдуральна гематома,  [12] системний червоний вовчак або антифосфоліпідний синдром, вторинні ускладнення (хвороби печінки або нирок)  [13] Список ще можна продовжувати, він досить великий, проте, у невеликої кількості пацієнтів причину кататонического ступору так і не вдається з'ясувати, його трактують як ідіопатичний.

Патогенез

Патогенез цього явища поки теж гіпотетичний. Всі гіпотези засновані на спостереженні за хворими, аналізі ефективності терапії, наприклад, бензодіазепінами або стимуляторами дофаміну; ситуаціями, пов'язаними з розвитком кататонического ступору (скасування клозапіну, прийом нейролептиків, антидепресантів); вивченні томограм головного мозку, що показують порушення нейробіологічних процесів у верхній частині таламической зони проміжного мозку, лобових частках півкуль кори головного мозку, малих структурах мозочка, лімбічної системи. Однак, точний механізм розвитку кататонического ступору поки не описаний.

Існує також гіпотеза, яка розглядає кататонический ступор як реакцію організму на передсмертний стан. Дійсно, він часто розвивається у важких хворих (летальна кататонія), однак, ступорозное стан далеко не завжди оцінюється як безнадійна.

Найчастіше кататонія пов'язана з шизофренією та іншими психічними захворюваннями, такими як важка депресія, біполярні розлади і психоз. Однак причини кататонії численні - від психіатричних до медичних захворювань. Отже, не дивно, що існує кілька передбачуваних основних механізмів кататонії, включаючи спадну модуляцію, холинергическую і серотонінергічну гіперактивність, раптову і масивну блокаду дофаміну і гіперактивність глутамату.

Одна теорія припускає, що кататонія включає «спадну модуляцію» в самостійній обробці базальних гангліїв в результаті дефіциту гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). [14] Низхідна модуляція описується як двонаправлений процес, який визначає нашу здатність фокусуватися на стимулах, відповідних нашим потребам, і ігнорувати довідкову інформацію. Отже, успішна взаємодія між посиленням і придушенням активності нейронів створює контраст, необхідний для успішного подання відповідної інформації. Бензодіазепіни зв'язуються з певним сайтом рецептора ГАМК, роблячи його більш ефективним. В результаті відбувається збільшення іонів хлору, що призводить до збільшення поляризації постсинаптических нейронів, що робить їх менш збудливими і більш здатними фільтрувати відповідні стимули. В одному повідомленні говориться, що злоякісна кататонія може виникати при скасуванні бензодіазепіну. [15] Інше дослідження передбачає, що гіперактивність глутамату може бути інший, що лежить в основі хімічної дисфункції,  [16], особливо при зменшенні N - метил д-аспартату рецептора. [17]

Хоча патофізіологія кататонії досі неясна, на основі наявних даних було запропоновано кілька теорій. Одна з можливих інтерпретацій кататонії полягає в тому, що синдром є зовнішнім проявом сильної тривоги. [18]

Дослідження функціональної візуалізації показали, що кататонія пов'язана зі зміненою активністю в орбитофронтальной, префронтальної, тім'яної і моторної областях кори, припускаючи, що ці коркові структури можуть також грати роль в патофізіології кататонії. Ця інтерпретація підкріплюється спостереженнями, що зв'язування ГАМК-А знижується в кортикальних областях пацієнтів з кататонією, моторні та афективні симптоми корелюють з цими порушеннями в зв'язуванні ГАМК-А, а коркові порушення у пацієнтів з кататонією нормалізуються після впливу лоразепама. [19]

Яка б не була патофизиология кататонії, ясно, що з появою кататонических ознак може бути пов'язана велика різноманітність основних розладів. До них відносяться розлади настрою, неаффектівние психотичні розлади, ряд медичних і неврологічних станів і генетичні розлади. [20] Як - або якщо - ці різні етіології сходяться на останньому спільному шляху, що викликає кататонію, невідомо, і можливо, що варіації в клінічній картині кататонії є різні лежать в основі механізми, які будуть реагувати переважно на різні види лікування. Наприклад, майбутні дослідження можуть дозволити лікарям виявляти пацієнтів, які навряд чи будуть реагувати на лікування лоразепамом і повинні отримувати ЕСТ або інше фармакологічне лікування в якості варіанту першої лінії.

Симптоми кататонического ступору

Кататонічний ступор пов'язаний з ознаками, що відображають недолік руху, в тому числі нерухомість, пильний погляд, мутизм, ригідність, абстиненція і відмова від їжі, а також більш вигадливі особливості, такі як постава, гримаса, негативізм, воскова гнучкість, ехолалія або ехопраксія, стереотип, словесність і автоматичне послух. [21], [22]

Провідним і найбільш помітним з боку проявом ступору є обездвиженность. Хворий може несподівано завмерти в будь-який момент в найнесподіванішою і незручній позі і зберігати її протягом тривалого часу - тижнями і місяцями. М'язи його закріпачуються, що допомагає зберегти положення тіла. Він замовкає і спілкування з ним в цей період утруднено, а часто - просто неможливо. Нерухомість і мутизм були знову ідентифіковані як найбільш поширені ознаки, які спостерігаються у 90,6% і 84,4% відповідно пацієнтів з кататонической хворобою.

Іноді наростання симптоматики відбувається поетапно. Спочатку розвивається субступора, перші ознаки якого проявляються загальмованістю в рухах і мови. Зменшується об'єм рухів, і сама рухливість сильно знижується, мова уповільнена, убога, слова вимовляються з працею, іноді складається враження, що хворий повільно обмірковує кожне слово. Загальмованість може наростати поступово поки не закінчиться повною нерухомістю. Характерною особливістю субступорозних стану є те, що хворі не відчувають незручностей від загальмованості, не висувають скарг, якщо потрапляють до лікаря. Цей стан сприймається ними цілком природним і не обтяжує їх, як в інших випадках, коли загальмованість розвивається з інших причин, наприклад, як побічна дія психотропних препаратів.

Розвиток субступора зовсім не означає, що розвинеться істинний кататонический ступор. У клінічній практиці частіше зустрічається, так звана, мала кататонія. Симптоми субступора проявляються в бідності міміки, мови, обмеженості і незграбності рухів. Хворий спілкується навіть з лікарем тільки вимушено, під час розмови відвертається, намагаючись не дивитися на свого візаві, з великими труднощами підбирає слова, відповідаючи на питання.

Симптоми кататонического ступору можуть відрізнятися. Саме по переважаючою симптоматикою і виділяють види кататонического ступору:

• каталептичний (з явищами воскової гнучкості) - коли позу хворого можна змінити на будь-яку, саму химерну і незручну, і це положення тіла зафіксується на тривалий час; воскова гнучкість зазвичай поступово опановує всіма групами м'язів: в першу чергу, такі м'язові явища виникають в жувальних м'язах, переходячи зверху вниз на шийні, м'язи рук і ніг; характерна поза для каталептичного ступору - голова хворого висить в повітрі, наче спираючись на невидиму подушку; [23]
• негатівістіческій - хворий ціпеніє в певній позі і пручається будь-яким спробам її змінити; виділяють пасивний негативізм, коли положення тіла зберігається за допомогою сильного м'язового напруги, і активний, коли хворий не тільки чинить опір, але і намагається зробити рух, протилежне нав'язується;
• ступор з заціпенінням - хворий застигає в позі зародка в материнській утробі або повітряної подушки з найжорстокішим напругою мускулатури (повна знерухомлених і відсутність реакцій на подразники, в тому числі - мови).

Каталептичний ступор може зміняться негативистических, а потім повним оціпенінням в ембріональної позі. Будь-який вид ступору може супроводжуватися відсутністю мови, при тому, що хворий здатності висловлюватися не втрачає. Мутизм може бути повним, періодичним і виборчим, причому варіанти переривання мовчання можна пояснити.

У структурі кататонического ступору спостерігається ряд специфічних симптомів, їх відмінність неконтрольованість і безцільність:

• автоматична покірність - хворий підпорядковується абсолютно будь-яким вказівкам ззовні (обратна негативізму);
• Стереотипи - постійний повтор будь-яких дій (рухів, звуків, слів), що не переслідує жодної видимої мети, зокрема, яктація;
• луна-симптоми - постійний повтор за ким-небудь їх дій;
• симптом Павлова - з настанням темного часу доби ступорозні хворі починають розмовляти, є і пересуватися, у світлу пору - вони знову впадають в ступор;
• симптом сходи - втрата плавності руху, наприклад, каталептичний хворий змінює положення частини тіла зі сторонньою допомогою, але не плавно, а порційно, ривками;
• симптом «хоботка», характерний для ступору з заціпенінням, - губи хворого витягнуті трубочкою, нагадуючи хоботок у слона;
• симптом Бернштейна - коли піднімають одну кінцівку пацієнта, а потім - іншу, перша опускається;
• симптом Бумка - відсутність зрачковой реакції на больовий подразник;
• симптом капюшона - пацієнт відгороджується від всіх підручними засобами, наприклад, завішуючи рушником, халатом, натягуючи на голову поділ сорочки або ковдри.

Часто зустрічаються пози ступорозних пацієнтів також мають свої назви - симптом бедуїна, симптом «повітряної подушки», «розп'яття» (крайній прояв каталепсії).

Кататонічний ступор з мутизмом також має особливості, наприклад, вперто мовчать пацієнти видають реакцію, відповідаючи на питання, якщо їм натискають на очі (симптом Вагнер-Яурегг), або задані іншій людині (симптом Саарма). Іноді вони відповідають на питання, задані пошепки. [24]

У ступорозного хворого спостерігаються також деякі соматичні симптоми і ознаки розладу вегетативної нервової системи. Можуть посиніти губи і нігті, спостерігатися гіперсалівація і гіпергідроз, зниження артеріального тиску, набряки та ін.

Кататонічний ступор буває різної глибини і тривалості, іноді він набуває хронічного перебігу. Багатьох цікавить питання: чи в свідомості людей в кататоническом ступорі?

За цією ознакою також є класифікація кататонического синдрому .

Порожня кататонія характеризується описаним симптомокомплексом в різних поєднаннях без приєднання продуктивних розладів (ілюзорних видінь, марення і галюцинацій). Після виходу з нападу хворий може розповісти, що відбувалося навколо, тобто його свідомість не було порушено.

Наявність бредово-галлюцинаторной симптоматики ще не говорить про те, що свідомість хворого обов'язково порушено. Кататонічний ступор, коли хворий знаходиться в свідомості, тобто він правильно себе ідентифікує і може згодом правильно відтворювати події, що відбулися, відноситься до люцидной або чистої кататонії. Без порушення свідомості зазвичай розвивається кататонический ступор при шизофренії (Люцідная кататонія).

До нападів із затьмаренням свідомості відноситься онейроидно-кататонический ступор з наочно-образним маренням уяви. Хворий в цьому випадку переживає кататонический сон, в якому є головним героєм. Він насичений яскравими нереальними подіями, з інтенсивної емоційним забарвленням, причому сон має певний зміст. Вийшовши з онейроидно-кататонического стану, хворий не може згадати, що з ним відбувалося в реальності, але що відбулися уві сні події може описати досить точно. Триває онейроидно-кататонический ступор досить довго - кілька днів, а іноді і тижнів. Онейроид розвивається при ступорі у епілептиків, пацієнтів з травмами і пухлинами, після важких інфекцій і отруєнь, з паралітичної деменцією. Найчастіше у таких хворих вражені базальні ядра головного мозку.

Летальний кататонический ступор розвивається у шизофреніків і лиць з порушеннями афекту у вигляді гострого психозу. Зовні симптоми нагадують онейроідний ступор, але розвиток стрімке, причому наростають не тільки психотичні, а й соматичні прояви. Називається ще фебрильні, оскільки одним з основних симптомів є гіпертермія або стрибає температура (при звичайній кататонії температура тіла хворого нормальна). Крім лихоманки у хворого спостерігається частий пульс і прискорене дихання, на лиці- так звана «маска Гіппократа» (землисто-сірий колір, загострені риси, запалі очниці, блукаючий погляд, сухі губи, крапельки поту на лобі, наліт на язиці). Стан оборотне, але вимагає вживання термінових заходів (в перші години), інакше може прийняти злоякісний перебіг. [25]

Кататонічний синдром у дітей проявляється переважно розвитком порушення, і то в рудиментарних формах - одноманітні дії: підстрибування, поплескування, маятникоподібними ходьба від об'єкта до об'єкта, безглузді вигуки, химерність, гримаси і ін. Найчастіше таке збудження охоплює дітей ближче до вечора або при появі гостей. Розгорнуті по-дорослому випадки кататонического ступору спостерігаються вже в підлітковому віці. Все ж таке спостерігається рідко. Тому кататонический ступор в дитячому віці вивчений і описаний недостатньо, хоча в цілому, симптоматика не відрізняється від даної патології у дорослих.

Ускладнення і наслідки

Кататоніческоій ступор виникає при тяжкому перебігу багатьох захворювань і може закінчиться летально,  [26]тому при перших ознаках його розвитку необхідно звернутися до лікаря. Хворих в кататоническом ступорі зазвичай госпіталізують. Вони вимагають інтенсивного лікування і спеціальних заходів щодо догляду, оскільки нерідко відмовляються від прийому їжі, не дотримуються елементарних санітарно-гігієнічних правил.

Вимушене годування через зонд загрожує порушеннями роботи шлунково-кишкового тракту і виникненням проблем з обміном речовин. Наслідком тривалого лежання або сидіння в одній позі можуть стати пролежні, гипостатическая пневмонія, тромбози; недотримання правил особистої гігієни призводить до розвитку інфекцій в порожнині рота, сечостатевих органів, дерматитів.

Кататонічний ступор призводить до розвитку порушень роботи скелетної мускулатури, наприклад, з'являються м'язові контрактури, парези, порушується робота периферичних нервів, розвиваються різні порушення соматичного здоров'я.

Про медичні ускладнення, викликаних кататонією, повідомлялося в дослідженнях,  [27],  [28]включаючи рабдоміоліз,  [29],  [30] ниркову недостатність,  [31],  [32] пролежні,  [33] дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВС-синдром),  [34] тахікардію, брадикардію, серцево-судинний колапс, гострий респіраторний дистрес-синдром, зупинку дихання, інфаркт міокарда, сепсис, судоми, гіпоглікемію, кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, ушкодження шлунково-кишкового тракту, гепатоцеллюлярное пошкодження кишечника, гепатоцеллюлярное пошкодження, тро мбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії. [35],  [36] Проте, не дивлячись на наявність цих загрозливих для життя станів в деяких звітах про випадки пацієнтів з кататонією, дослідження, що стосуються специфічних медичних ускладнень, що виникають після кататонії, не проводилися, і, наскільки нам відомо, великомасштабного дослідження для виявлення вони і найбільше дослідження серії випадків охоплювали тільки 13 випадків кататонії. Більш того, механізми, що лежать в основі розвитку цих захворювань у пацієнтів з кататонією, ще належить з'ясувати.

Діагностика кататонического ступору

Стан ступору або субступора діагностується за клінічними проявами: перебування пацієнта без руху в одній позі, відсутність мови, наявності інших специфічних симптомів.

Крім встановлення факту перебування хворого в кататоническом ступорі основним для визначення тактики лікування стає визначення причини, тобто захворювання, яке призвело до розвитку даного стану. Вивчається анамнез хворого, опитуються близькі родичі, призначаються необхідні аналізи і апаратні дослідження.

Всі пацієнти з підозрою на кататонію повинні пройти ЕЕГ-тестування в якості скринінгу інших неврологічних станів. ЕЕГ при кататонії зазвичай нормальна, якщо тільки немає супутнього стану, яке може бути причиною аномалії. [37],  [38] З огляду на, що кататонія може розвиватися в контексті широкого спектру неврологічних станів, рекомендується візуалізація головного мозку, переважно за допомогою МРТ. [39] У випадках кататонического ступору нерухомість зазвичай дозволяє легко проводити ці дослідження. 

Лабораторні дослідження повинні включати повний аналіз крові, азот сечовини крові, креатинін, м'язові і печінкові ферменти, функціональні тести щитовидної залози, електроліти, глюкозу крові і аналіз сечі для оцінки супутніх станів, причин або ускладнень кататонії. Зазначене зневоднення не є рідкістю у пацієнтів з кататонической хворобою, і до них необхідно приділяти увагу. Життєво важливі ознаки слід оцінювати часто, оскільки гіпертонія і лихоманка (часто супроводжуються підвищеним рівнем креатинфосфокінази, зниженням вмісту заліза в сироватці крові і лейкоцитозом) можуть провіщати виникнення злоякісної кататонії або нейролептичного злоякісного синдрому, якщо пацієнт отримував антипсихотичні препарати. [40],  [41],  [42] По можливості, слід проводити ретельний аналіз останніх ліків пацієнта і будь-яких змін. Важливо визначити, чи отримував пацієнт антипсихотичні препарати або бензодіазепіни, як ми повідомляли і продовжуємо бачити, розвиток кататонії після раптового припинення прийому бензодіазепінів. [43]

На жаль, природа кататонії унеможливлює деякі аспекти фізичного і неврологічного обстеження. Компоненти неврологічного обстеження, які зазвичай можна оцінити, включають зрачковую реакцію, руху очей, рогівка рефлекс, реакцію на біль, наявність слинотечі, миттєву реакцію на загрозу, реакцію на світло або звук, ознаки фронтального викиду, оцінку тони, глибокі сухожильні рефлекси і підошовний відповідь.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика повинна включати захворювання, що імітують кататонію, такі як акінетичному хвороба Паркінсона, злоякісна гіпертермія, синдром ригідності, конверсійне розлад, селективний мутизм (селективний мутизм - це соціальне тривожний розлад, при якому люди, які можуть говорити нормально в деяких ситуаціях, не можуть говорити в інші ситуації - особливо в сценаріях продуктивності), синдром блокування та інші гипокинетические і гіперкінетичні стану. [44]

Диференціальна діагностика проводиться з бессудорожная епістатус (за даними електроенцефалографії), з синдромом м'язової скутості, інших проявів гипокинетический синдромів при психічних розладах.

Причини, що викликали кататонический ступор, також диференціюють між собою. Перш за все виключають шизофренію і афективні розлади в депресивній фазі. Магнітно-резонансна томографія дозволяє виключити або підтвердити пухлини мозку і наслідки його травматичних ушкоджень, лабораторні дослідження - інтоксикації, гормональні та метаболічні порушення.

Після всебічного обстеження хворому призначають курс лікування відповідно до виявленою патологією. Буває, що причина кататонії залишається невідомою (ідіопатичний кататонический ступор).

Лікування кататонического ступору

Кататонічний ступор добре піддається лікуванню бензодіазепінами в низьких дозах. [45] Особливо ефективними, за даними дослідників, виявилися таблетки лоразепам. Позитивний терапевтичний відповідь на прийом лоразепама продемонстрували 4/5 пацієнтів, причому симптоми зникли повністю і дуже швидко, через дві години після прийому. Даний транквілізатор, як і інші похідні бензідіазепіна, підсилює дію γ-аміномасляної кислоти - головного нейромедіатора гальмування. При Низькодозовані прийомі виявляє седативну, протівотревожное, деякий протисудомну і розслаблюючу мускулатуру дію. Він ефективний не тільки при кататоническом ступорі, а й при порушенні. Усуває симптоми у шизофреніків, пацієнтів з депресією і органічними ушкодженнями головного мозку. А ось пацієнтам із залежністю (наркотичної, алкогольної, медикаментозної) та при отруєннях цими речовинами його не призначають. 

Лікування кататонії першої лінії засноване на ГАМК-ергічних препаратах, особливо бензодіазепіни. Частота відповіді на лоразепам становить майже 80%. Доведено ефективність застосування оланзапіну,  [46]  рисперидон і модифікованої ЕСТ (MECT). [47] ЕСТ слід розглядати у пацієнтів, які не реагують на бензодіазепіни через кілька днів від початку лікування. Винятком з цієї стратегії є пацієнти із злоякісною кататонією, при якій ЕСТ слід призначати на ранній стадії, оскільки захворювання має високий рівень смертності. [48]

Хоча лоразепам і ЕСТ вже давно визнані ефективними методами лікування пацієнтів з кататонією, були запропоновані інші варіанти. У кількох випадках описувалися пацієнти, ефективно лікувалися золпідемом,  [49],  [50] який, як і типові бензодіазепіни, може лікувати кататонію шляхом взаємодії з рецепторами ГАМК-А. Крім того, амантадин і мемантін, які діють як антагоністи NMDA, але також взаємодіють з рядом інших нейротрансмітерних систем, продемонстрували ефективність у незначної кількості пацієнтів. [51],  [52] Поки не ясно, чи можуть ці варіанти терапії бути корисними для невеликої частини пацієнтів, які не реагують ні на лоразепам, ні на ЕСТ.