Операція з видалення аневризми головного мозку

Патологічне випинання в стінці мозкової артерії практично неможливо вирізати, а в нейрохірургії під операцією аневризми головного мозку розуміється хірургічне лікування шляхом перетискання (клипсування) аневризми, її ендоваскулярної емболізації та стентування.[1]

Показання

Хірургічне втручання показано при артеріальних аневризмах головного мозку та внутрішніх сонних артерій у випадках підвищеної деформації артеріальної стінки, посилення неврологічної симптоматики, розриву аневризми або високого ризику її виникнення.

При цьому термін операції та її вид визначаються наявністю/відсутністю спазму судин, набряку головного мозку, гематоми, гідроцефалії та крововиливу в субарахноїдальний простір - субарахноїдальний крововилив , клінічну тяжкість якого та прогностичну виживаність хворих оцінюють. за шкалою Ханта і Хесса (Hunt&Hess або HH). Максимальна виживаність у пацієнтів з 1-2-3 ступенями тяжкості (70%, 60% і 50% відповідно), тому успішність операції досить висока.

При наявності у пацієнтів 4 ступеня (ступор, неповний параліч або підвищення тонусу всіх м'язів - децеребраційна ригідність, а також порушення функцій вегетативної нервової системи) виживаність оцінюється в 20%. А в коматозному стані (5 ступеня тяжкості) спостерігається наростаюча гіпоксія тканин головного мозку, і ймовірність виживання не перевищує 10%. У таких випадках втручання можливе лише після виходу пацієнта з ступору/коми.

Читайте також - Операції при артеріальних аневризмах і артеріовенозних мальформаціях головного мозку

Підготовка

Якщо операція з приводу аневризми головного мозку проводиться в екстреному порядку, підготовка полягає в наступному:

• цифрова субтрактивна ангіографія головного мозку;
• ультразвукова транскраніальна доплерографія судин головного мозку ;
• комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку та його кровоносних судин.

При виявленні аневризми до того, як операція стане терміновою, необхідно пройти вищевказану інструментальну діагностику і здати: аналіз крові (загальний, на тромбоцити і фібриноген, на тромбін і протромбіновий час) і аналіз ліквору.

За кілька днів до процедури необхідно припинити прийом будь-яких ліків, включаючи аспірин і НПЗП (нестероїдні протизапальні засоби); за вісім годин до процедури пацієнт не повинен нічого їсти і пити. Також анестезіолог попередньо визначає анестетик.

Техніка Операція з видалення аневризми головного мозку

Методи, які використовуються нейрохірургами, залежать від локалізації, розміру і форми аневризми (мішкоподібна або веретеноподібна), а також враховуються тяжкість стану пацієнта, його вік і загальний анамнез.

Хірургічне кліпування аневризми головного мозку є традиційним і передбачає оголення кістки черепа і пророблення в ній отвору, тобто кістково-пластикову краніотомію (трепанацію) на волосистій частині голови та операцію на відкритому мозку мікрохірургічними методами. Після доступу до ураженої судини шийку аневризми затискають — за допомогою крихітного титанового затискача — і відокремлюють від артерії, перекриваючи потік крові до неї і таким чином запобігаючи подальшому зростанню або розриву аномальної опуклості в стінці судини.

Місце трепанації закривають видаленими кістковими і м'якотканинними клаптями і фіксують швами і перев'язкою.

Внутрішньосудинна або ендоваскулярна хірургія аневризми головного мозку - малоінвазивне розміщення спіралі всередині артерії - є новішим методом лікування аневризми головного мозку; її також називають ендоваскулярною спіралізацією, а зарубіжні фахівці — койлінгом. Ця процедура, не порушуючи цілісність черепа, дозволяє блокувати кровотік в аневризмі головного мозку і запобігати її розрив.[2]

Методика полягає у введенні провідного катетера в стегнову артерію (через прокол шкіри і стінки судини в паховій області) і мікрокатетера, який просувається вгору під контролем рентгенологічної візуалізації до церебральної артерії, де аневризма локалізована. Катетер підводять до області аневризми і через його гирло випускають мікроскопічну спіраль (платинову або покриту платиною), яка викликає утворення тромбу і оклюзію аневризми. Тому ця процедура визначається як ендоваскулярна емболізація або ендоваскулярна оклюзія церебральних аневризм.

Сітчасті металеві стенти використовуються для утримання спіралей всередині аневризми – відкриваються за допомогою балона або саморозширюються під час стентування ураженої артерії, тобто процедура може бути одноетапною.

Стентування аневризми головного мозку – ендолюмінальна (внутрішньопросвітна) процедура, техніка якої схожа з ендоваскулярною емболізацією і також проводиться під загальним наркозом.

При веретеноподібних аневризмах встановлення стента може забезпечити повну оклюзію аневризми та зберегти прохідність магістральної судини. Для великих аневризм і широких шийок використовуються стенти FD (flow diverter), які відновлюють уражену артерію та блокують кровотік до аневризми за рахунок утворення фіброзного бар’єру.

Ендоваскулярну оклюзію (ендоваскулярну спіралізацію) і стентування аневризм головного мозку можна проводити в два етапи: спочатку встановлюють стент, який через 6-12 тижнів приростає до стінки судини (відбувається процес його ендотелізації), а потім імплантують спіраль. всередині посудини.[3]

Протипоказання до проведення

Протипоказаннями до операції з приводу аневризм артерій головного мозку є: гострий період з набряком і прогресуючою гіпоксією мозку - ішемічний інсульт; тромбоз церебральних артерій; відсутність свідомості (ступор) або коматозний стан хворого; період загострення хронічних соматичних захворювань; гострі інфекції; вагітність.

Наслідки після процедури

Операція аневризми головного мозку може мати такі наслідки та ускладнення, як:

• синці, гематоми та кровотечі, пов’язані з пошкодженням кровоносних судин;
• тромбоз і тромбоемболія (з порушенням постачання тканин киснем);
• церебральний вазоспазм - звуження просвіту церебральних артерій;
• набряк головного мозку;
• гідроцефалія;
• ішемічний інсульт;
• Розвиток інфекції (включаючи кістковий клапоть);
• судоми;
• запаморочення, сплутаність свідомості;
• ураження черепних нервів з розвитком вогнищевої неврологічної симптоматики (проблеми з координацією, зором, мовою, пам’яттю тощо).

Найбільш часті наслідки після емболізації аневризми головного мозку пов'язані з перфорацією судини; міграція стента; ятрогенний (інтрапроцедурний) розрив аневризми - стент, спіраль, направляючий катетер або мікрокатетер; тромбоемболія (включаючи тромбоз стента) та ішемічні ускладнення.

Великі церебральні аневризми (а також гігантські мішкоподібні аневризми з широкою шийкою) іноді можуть рецидивувати після ендоваскулярної спіралізації.

Догляд після процедури

Після операції кліпсування (вона може тривати від трьох до п’яти годин) пацієнти перший час перебувають у відділенні інтенсивної терапії – з постійним електрофізіологічним контролем та відповідним медичним доглядом. Повне відновлення після перелому черепа та відкритої операції на мозку займає в середньому від трьох до шести тижнів, але у випадку кровотечі з аневризми це може зайняти три місяці або більше.

Якщо проводилася ендоваскулярна емболізація аневризми і перед операцією не було крововиливу в мозок, перебування в стаціонарі може тривати лише кілька днів; при виникненні ускладнень стаціонарне лікування може бути продовжено.

Після імплантації стента необхідна тривала антиагрегантна терапія: хворим призначають аспірин (200 мг на добу) та інгібітор агрегації тромбоцитів клопідогрель (75 мг на добу) протягом 3 місяців.

Головні болі, які виникають після спіралізації аневризми у половини пацієнтів, зазвичай зникають через кілька днів. Але при розриві аневризми після процедури може виникнути легка нудота і субфебрильна температура, а головні болі тривають до півроку. Парацетомол та інші НПЗП приймаються для їх усунення.

Скільки триває відновлення і реабілітація після операції аневризми головного мозку, залежить від пацієнта і ступеня ураження мозку, наявності або відсутності розриву аневризми і кровотечі. А тривалість цього періоду коливається від двох тижнів до кількох місяців. І в перші два-три тижні необхідно максимально обмежити фізичні навантаження.

Життя після емболізації аневризми головного мозку вимагає ряду змін, зокрема: відмовитися від куріння, дотримуватися збалансованого харчування зі зменшенням споживання жирів і збільшенням у раціоні частки цільнозернових продуктів, свіжих овочів і фруктів. І обов'язково вживайте заходів для зниження високого АТ.