Аневризма правого шлуночка

Надзвичайно рідкісна патологія, аневризма правого шлуночка, є обмеженим випинанням стоншення та неконтрактильної стінки правого шлуночка, що складається з мертвої або рубцевої тканини. Частіше це ускладнення масивного інфаркту або наслідок вродженої хвороби серця. [1]

Епідеміологія

Однією з основних причин експертів з утворення аневризми правого шлуночка викликають ішемічну хворобу серця, ішемію та інфаркт міокарда правого шлуночка. Обмежений інфаркт міокарда правого шлуночка є рідкісним, оскільки він діагностується лише у 4% пацієнтів, які помирають від серцевого нападу. Набагато частіше є інфаркт правого шлуночка, що виникає на тлі трансмурального інфаркту лівого шлуночка з нижньою локалізацією та задньою частиною втручання перегородки. Приблизно кожен третій пацієнт з нижчим інфарктом має пошкодження правого шлуночка.

Часто, а широкий інфаркт тягне за собою розвиток аневризми правого шлуночка. Проблему можна виявити у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, а також у постійних переживань (приблизно через рік після нападу).

Аневризма правого шлуночка розвивається частіше у чоловіків, ніж у жінок (приблизно 6 разів). Патологія діагностується як у пацієнтів середнього та літнього віку. Вроджені аневризми правого шлуночка трапляються лише у кількох випадках. [2]

Причини аневризми правого шлуночка

Причини можливого розвитку аневризми правого шлуночка включають об'ємне перевантаження, вплив надмірної резистентності, трикуспідної та легеневої регургітації, кардіоміопатії тощо.

У деяких вроджених дефектах серця спостерігається зменшення порожнини правого шлуночка, що зумовлене недорозвиненим притоком або трабекулярними відділеннями, або гіпертрофічними процесами в серцевому м’язі в відділенні трабекулярного шлуночків.

Аневризма правого шлуночка як окрема патологія надзвичайно рідкісна. Проблема частіше поєднується з іншими порушеннями, такими як важкий стеноз або атрезія легеневої артерії, тетрад Фалло, атрезія трикуспідного клапана тощо.

Серед можливих причин аневризми правого шлуночка:

• Підвищення артеріального тиску;
• Гіпертрофічна форма кардіоміопатії;
• Амілоїдоз;
• Заключна стадія стенозу аорти;
• Мітральний стеноз;
• Легенева атрезія або стеноз;
• "Синій" дефект серця (Тетрад Фаллот ).

Усі ці патологічні умови можуть відбуватися при активності правого шлуночка або з гіпокінетичним зменшенням його функціональних можливостей та розвитку серцевої недостатності. [3]

Фактори ризику

Нормальна скорочувальна функція серця пов'язана з максимально ефективним викидом на тлі мінімальних витрат енергії. Цей механізм скоротливості серцевих м’язів називається синергією. Аневризма правого шлуночка внаслідок заміни м’язової тканини рубцевою тканиною або через порушення кровопостачання призводить до порушення цієї синергії: Акінезія (неучасть у скороченнях частини шлуночкової стінки) та Дискінезія (парадоксальна пульсація). Якість скорочувальної функції безпосередньо залежить від обсягу та розташування патологічної опуклості, а також від збереженої функціональності здорової частини серцевого м’яза.

Основним фактором розвитку аневризми правого шлуночка є великий інфаркт, що супроводжується утворенням тонкого шраму. Чим більша площа ураження, тим більша стає площа з рубцевою тканиною. Під впливом тиску всередині шлуночка шрам починає випинатися, і утворюється аневризма. Додаткові фактори можуть стати:

• Фізичні навантаження в гострої фази інфаркту міокарда, невиконання суворого постійного режиму в період післяінфаркту;
• Гіпертонія;
• Вроджені вади серця.

Аневризма правого шлуночка може бути утворена як у гострої фази інфаркту, так і на віддаленій стадії, через кілька місяців, через рік після нападу. Поява опуклості в гострий період відбувається на стадії міомалації, а у віддалений період пов'язаний зі слабкістю волокнистого рубця. [4]

Можна утворити аневризму правого шлуночка після серцевої операції. Можливі причини включають:

• Перикардектомія;
• Фокальний шок міокарда;
• Пошкодження з подальшою ішемією, пов’язаною з недостатнім захистом міокарда правого шлуночка під час операції;
• Механічна травма до серцевої тканини.

Патогенез

Хронічна аневризма правого шлуночка розвивається частіше, ніж гостра форма патології. Зазвичай його розвиток викликається хронічною легеневою гіпертензією.

Аневризма супроводжується погіршенням скоротливості, що характерно для пошкодження серцевих м’язів: такий можливий у інфаркті міокарда правого шлуночка, кардіоміопатії, а також після серцевої хірургії.

Аневризми лівого шлуночка набагато частіше зустрічаються, з підвищеним тиском у невеликому колі кровообігу та загальними втручаннями, здатними викликати проблему на правій шлуночці.

Аневризма правого шлуночка може розвиватися на тлі об'ємного навантаження, трикуспідальної або легеневої регургітації, вродженої хвороби серця. Джерелами трикуспідної регургітації є:

• Трикуспідні патології клапана (ревматизм, вроджені дефекти розвитку, карциноїди, мексоматозні виродження, дисплазія сполучної тканини тощо);
• Патологічні умови правого шлуночка та невелике коло циркуляції.

Причини легеневої регургітації є переважно:

• Підвищений тиск легеневої артерії;
• Хірургічні втручання при вроджених захворюваннях серця (у довгостроковій перспективі).

Макроскопія відрізняє ці сорти аневризми правого шлуночка:

• Дифузна - представлена випинанням обмеженої області рубаної тканини, поступово потік до області нормальної м’язової тканини.
• Мезентерний - характеризується наявністю "шиї" з його поступовим розширенням та утворенням значної брижової порожнини.
• Розсічення аневризми викликається розривом ендокарда і характеризується появою порожнини в м’язі під епікардом. Коли така аневризма розривається, кров втікає в перикардіальну порожнину, обмежену спайками, що призводить до утворення помилкової аневризми.

У деяких пацієнтів діагностується множинні аневризм серця, а також додаткові ("дочка") вибуху з аневризмальної стінки.

Близько одного з двох пацієнтів має тромбоз аневризмальної порожнини, але більшість випадків - це невеликі стінові тромбі. [5]

Симптоми аневризми правого шлуночка

Симптоматика в аневризмі правого шлуночка неспецифічна і проявляється загальним порушенням серцевої активності. Зокрема, пацієнт може звернути увагу на такі симптоми:

• Серцеві, груди;
• Дискомфорт в області серця після стресових або фізичних навантажень;
• Труднощі з диханням, тахікардія;
• Запаморочення, переривчасті затемнення;
• Набряк кінцівок;
• Відчуття задишки (особливо часто у вигляді нічних атак).

Перші ознаки пошкодження правого шлуночка можуть бути безпосередньо пов'язані з розладом функції Великого кола кровообігу. Спочатку захворювання протікає безсимптомно, але багато пацієнтів розвивають його:

• Асцит;
• Збільшення печінки;
• Ціаноз носогабіальної області трикутника;
• Блідість шкіри;
• Необгрунтована диспепсія у вигляді пухких стільців, нудоти, здуття живота тощо;
• Нестабільність показань артеріального тиску.

Часто аневризма правого шлуночка проявляється на тлі основного захворювання, що тягне за собою переплетення симптомів. У зв'язку з цим можна поставити правильний діагноз лише після ретельного та всебічного діагнозу, залучення медичних фахівців з різних областей.

Аневризма правого шлуночка легеневої артеріальної стовбура

Аневризма легеневої артерії кажуть, коли пацієнт має болісне обмежене розширення судинного стовбура, яке виходить з правого шлуночка. У більшості випадків патологія не супроводжується вираженою симптоматологією, лише деякі пацієнти мають внутрішньочутливий біль, хрипоту, нічну та напружену задишку, кролики. Хвороба діагностується на основі показників функціональних та рентгенологічних досліджень (рентген грудної клітки, ангіопульмонографії), комп'ютерної та магнітної резонансної томографії легеневих судин.

Ця аневризма є досить рідкісною: вона виявляється переважно у пацієнтів старше 50 років, і найчастіше випадково, оскільки приблизно у 80% випадків захворювання не супроводжується жодною чіткою та специфічною симптоматологією.

Припускаючи причину розвитку патологічного процесу, є вродженим дефектом певної зони в стінці легеневого артеріального стовбура. Зі збільшенням тиску в невеликому колі циркуляції цей дефект погіршується, а судинна стінка розтягується і столо. У порожнині аневризми спостерігається турбулентність кровотоку, порушуються гемодинамічні процеси в дистальній мережі судин. Згодом тиск на розтягнуті тканини збільшується, дегенеративні-дистрофічні процеси збільшуються, існує ризик розриву стінки аневризми. У багатьох випадках відзначається осадження та кальцифікація тромбі всередині порожнини.

Лікування патології є хірургічною: розширення висікають, або сегмент судин резекрується подальшим протезом, або стінка аневризми підкріплюється протезом Лавсана. Тактика очікування (спостереження) доречні лише стосовно невеликих безсимптомних аневризм.

Ускладнення і наслідки

З часом може прогресувати патологічне розширення з випинанням правої шлуночкової стінки. Пошкоджена тканина стоїть, втрачає еластичність і щільність. Аневризма розриває або стратифікує, розвивається масивна кровотеча або паренхіматозна крововилив. Інфарктна пневмонія може розвиватися.

Якщо мембрани розриву аневризми, яка спілкується з просвітом бронхів, виникає внутрішньопульмональна кровотеча. Якщо розрив відбувається в перикардіальній порожнині, розвивається серцева тампонада.

Коли тромботичні елементи відокремлюються та транспортуються з крові з порожнини аневризми, ризик судинного тромбозу значно збільшується.

Фахівці зазначають наступні варіанти несприятливих ефектів аневризми правого шлуночка:

• Збільшення та зміна форми правого шлуночка з посиленим внутрішньом’язовим напруженням неушкодженого міокарда, збільшенням попиту на кисень на серцевий м’яз та збільшення картини серцевої недостатності;
• Застій крові в невеликому кровообігу;
• Утворення згустку, тромбоемболічні ускладнення;
• Важкі аритмії;
• Інфаркт міокарда (включаючи повторення), фатальний.

Діагностика аневризми правого шлуночка

У більшості випадків, якщо підозрюється на аневризму правого шлуночка, діагностичні заходи передбачають не лише кардіолога, але й судинного хірурга та пульмонолога. Під час первинного обстеження, якщо це можливо, виявляється первинна та фонова патологія, проводиться аускультація та перкусія. Щоб поставити остаточний діагноз, призначена інструментальна діагностика:

• Кардіодіагностичні заходи: електрокардіографія дозволяє розкрити зображення перевантаженого правого серця, наявності випинаного правого шлуночка. Коли проводиться ехокардіографія (серцеве ультразвукове дослідження), відзначаються гемодинамічні розлади, недостатність клапанів, артеріальні та стінові дилатації.
• Рентгенографія: демонструє наявність округлої маси в правому шлуночці. Периферичні судинні відхилення представлені множинними або одноразовими закругленими тінями. Для уточнення окремих моментів патології проводиться ангіопумонографія.
• Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія використовується для уточнення локалізації аневризми правого шлуночка, його розміру та товщини стінки. Томографічні методи вважаються більш точними, ніж подібні рентгенологічні процедури.

Тести можуть допомогти діагностувати серцеву недостатність:

• Загальний аналіз крові (може бути виявлена анемія з дефіцитом заліза);
• Загальний аналіз сечі (можливе виявлення циліндрурії, протеїнурії, що свідчить про порушення функції нирок на тлі хронічної серцевої недостатності);
• Біохімічне дослідження крові: AST, ALT, білірубін та загальний білок, лактатдегідрогеназа з фракціями креатин фосфокінази та МБ, міоглобіном та електролітами, холестерином та С-реактивним білком, коагулограмою та BNP - рівня мозкового натріуретичного пептиду.

Диференціальна діагностика

Права шлуночкова аневризма повинна бути диференційована з цими патологіями:

• Розлади системи клапана серця;
• Міокардит, кардіоміопатії;
• Гіпертрофія правого шлуночка;
• Артеріальний стеноз з гіпертрофією правого шлуночка;
• Гіпертрофія внаслідок амілоїдозу;
• Ішемічна хвороба серця з компенсаторною гіпертрофією перегородки;
• Серце та легені пухлини;
• Діафрагматична грижа;
• Ехінококова кіста, колічна перикардіальна кіста;
• Ліпома живота.

Лікування аневризми правого шлуночка

Консервативні методи не можуть позбутися правої аневризми шлуночка, тому, коли з’являються перші симптоми серцевої недостатності, лікар викликає питання про хірургічне втручання. Отже, основним методом лікування патології є хірургічне висічення проблемної області з подальшим притягуванням дефекту стінки. Деякі пацієнти додатково зміцнюють аневризмальну стінку за допомогою полімерних вставок.

Передопераційний період включає медичну підготовку: якщо показано, антикоагулянти, серцеві глікозиди, гіпотензивні препарати, киснева терапія, кисгенобаротерапія. Сувото обмежена рухова активність, виключайте вплив стресу.

Кардіолог може призначити такі ліки в рамках рекомендованого режиму лікування:

• Magnicor -антитромботичний препарат-приймається в кількості 75-150 мг на день, довгостроково. У деяких випадках травні порушення, біль у животі, носові та ясенні кровотечі, можливі реакції гіперчутливості на тлі введення лікарських засобів.
• Клопідогрель (платогрель, Плавікс), інгібітор агрегації тромбоцитів, приймається 75 мг щодня, незалежно від їжі. Препарат приймається лише при призначенні лікаря: найпоширенішою побічною реакцією на лікування є кровотеча (носова, шлунково-кишкова, кровотеча після ін'єкції, а також гематоми).
• Вероспірон (спіронолактон)-сечогін, що економить калію-призначається у дозі 100-200 мг на день при застійній серцевій недостатності, артеріальній гіпертензії, асциту та набряку. Прийняття препарату може спричинити тимчасове збільшення азоту сечовини в крові. Спіронолактон приймається з особливим обережністю, якщо основна патологія може спровокувати розвиток гіперкаліємії або ацидозу.
• Росувастатин (Крестор) - гіполіпідемічний препарат - використовується для зниження рівня холестерину, 5-20 мг перорально один раз на день. Побічні ефекти на тлі прийому препарату нечасті і можуть бути виражені в головних болях або запамороченнях, болі в животі, астенії.
• Діован (Вальсартан) - антигіпертензивний препарат, який використовується в індивідуально відібраній дозуванні - залежно від особливостей патології, від 20 до 160 мг двічі на день. Препарат протипоказаний пацієнтам із важкою печінковою недостатністю, холестазом та жовчним цирозом. У високих дозах Вальсартан може спричинити серйозну гіпотензію, яку слід враховувати при обчисленні дозування.
• Торасемід - це високоактивний сечогінний засіб, що використовується в набряку, спровокованого серцевою недостатністю, а також в артеріальній гіпертензії. Дозування визначається індивідуально, від 2,5 до 5-10 мг на день. Препарат не призначається при порушенні крові (тромбоцитопенія, анемія), з проблемами з сечовипусканням, відхиленнями водяно-електролітного балансу. Трасемід може виявляти ототоксичність.
• Інфузія кордону та серцевих глікозидів, гепарин (клексан) під контролем активованого часткового часу тромбопластин (внутрішній шлях згортання крові).

Хірургічне лікування

Дізнавшись у процесі діагностики, всі особливості аневризми правого шлуночка у певного пацієнта, лікар може порекомендувати хірургічну корекцію проблемної області. Висічення опуклості проводиться, розмір діаметра артерії зменшується або проводиться резекція з подальшим протезом. Наступним етапом операції є судинне стентування. Якщо неможливо перебрати аневризму, проводиться паліативне втручання, суть якої полягає у зміцненні ослабленої та розтягнутої стінки імплантатом лавсану.

Більш рідше відносно невеликі та безсимптомні аневризм правого шлуночка обробляються підходом до очікування. Пацієнт зареєстрований у кардіолога, який стежить за динамічною картиною аневризми. Якщо з’являється тенденція до збільшення опуклості, пацієнта направляють на операцію.

Обов’язковими показаннями до операції є:

• Зростання невдачі серця;
• Патологічні зміни в клапанах серця;
• Відсутність ефекту від консервативного лікування;
• Високий ризик ускладнень.

Відкрите втручання серця проводиться під штучною циркуляцією середньою стернотомією. Цей метод зручний для усунення патологій серця та зв’язку штучної кровоносної системи. Довжина розрізу м'яких тканин приблизно відповідає довжині груди (до 20 см).

Існують також малоінвазивні втручання, в яких серця отримують доступ через невеликі розрізи. Великий "плюс" малоінвазивних методик полягає в тому, що відсутність розрізу в стернальній області забезпечує додаткову післяопераційну стабільність: загоєння та відновлення швидше, а косметичний ефект кращий.

Після операції з аневризми правого шлуночка пацієнту призначають індивідуалізований перебіг реабілітації, що дозволяє максимально відновити після операції.

Профілактика

Основні профілактичні заходи для запобігання розвитку аневризм правого шлуночка включають ранню хірургічну корекцію вроджених вад серця (вад розвитку), усунення найбільш вірогідних причин розвитку аневризми. Профілактика будь-яких розладів серцево-судинної системи, включаючи аневризм правого шлуночка, повинна займатися в будь-якому віці, а не до перших "дзвонів" у вигляді високого кров'яного тиску або ознаки серцевої недостатності.

• Щоденні та достатні фізичні навантаження повинні бути пріоритетними. Досна систематична вправа допомагає зміцнити судинні стінки, перикард та серцевий м’яз, забезпечити нормальний ритм серця і, зокрема, шлуночки. Крім того, фізична підготовка покращує адаптивну здатність органів, підвищує резистентність до інсуліну. Фахівці радять практикуючи гімнастику до 200 хвилин на тиждень. Оптимально, якщо щоденні вправи будуть надані приблизно 25-30 хвилин. Пріоритетно - їзда на велосипеді, плавання, пробіжок, ходьба.
• Моніторинг артеріального тиску є обов'язковим для всіх дорослих, незалежно від віку. Якщо показники перевищують 140/90, у внутрішніх органах вже виникає порушення кровообігу, що може поступово спровокувати розвиток серцевої недостатності. Ці процеси сприяють швидкому погіршенню серця і, серед іншого, розвитку аневризм.
• Контроль ваги особливо необхідний для тих, хто має тенденцію набрати вагу. Ожиріння помножує ризик серцево-судинних захворювань. Будь-яка ступінь ожиріння посилює атеросклеротичні внутрішньосудинні зміни та збільшує ризик тромбозу.
• Відмова від шкідливих звичок є важливою складовою здорового способу життя та серцево-судинного здоров'я. Куріння та зловживання алкоголем збільшують ризик смертельного серцевого нападу в середньому на 43%. Токсичні смоли, що містяться в тютюні, інгібують відновлення міокарда і сильно обмежують рівень кисню в крові.
• Контроль холестерину в крові - це необхідність для всіх людей старше 40 років. Необхідно проводити тест щорічно. Слід також пам’ятати, що сприяють нормалізації рівня холестерину такі фактори, як правильне харчування зі зниженням використання солодощів та тваринних жирів, з достатньою присутністю в раціоні рослинних продуктів, горіхів, квасолі.
• Рівень цукру в крові - ще один показник, який вимагає пильної уваги. Стани предіабету часто безсимптомно: тим часом підвищена глюкоза змінює склад крові, сприяє руйнуванню судин та міоцитів. Щоб уникнути появи проблем, необхідно регулярно досліджувати ендокринолог.
• Стрес - одна з найчастіших причин інфаркту міокарда. Щоб запобігти розвитку захворювання, кожен повинен навчитися контролювати свій психомо-емоційний стан, зміцнювати нервову систему за допомогою позитивного спілкування, спорту. Якщо необхідно, вам слід проконсультуватися з лікарем, який призначить відповідні заспокійливі засоби.
• Морепродукти та риб’ячий жир є відмінними джерелами жирних кислот омега-3, необхідних для підтримки еластичності міокарда, захисту від негативних наслідків вільних радикалів та запобігання окислювальній процесі. Дієтологи рекомендують споживати морську рибу 2-3 рази на тиждень, а також періодично приймати препарати риб’ячого жиру.

Серцево-судинні патології, включаючи аневризму правого шлуночка - це небезпечні захворювання, які потребують складного складного лікування. Тільки при правильному харчуванні, контролю глюкози в крові та холестерину та активного способу життя може підтримуватися здоров'я серця протягом багатьох десятиліть.

Прогноз

Особливості та ступінь аневризмального збільшення відображаються не лише в клінічній симптоматиці патології, а й у тактиці управління пацієнтами. У багатьох випадках переважно знання та досвід лікарів дозволяють диференціювати та якісно впливати на захворювання. Аневризма правого шлуночка на початковій стадії розвитку може супроводжуватися компенсаторними реакціями тіла, але врешті-решт рано чи пізно виникає невдача адаптації.

За умови своєчасного хірургічного втручання, прогноз можна назвати сприятливим, виникнення рецидивів вважається надзвичайно рідкісною. Якщо необхідне лікування не дотримується, ризик розриву судинної стінки значно збільшується, що є абсолютною загрозою для життя пацієнта. Без відповідної хірургічної корекції аневризма правого шлуночка часто закінчується смертю через гостру недостатність правого шлуночка або масивну внутрішню кровотечу.