Краніопластика

Краніопластика — операція з відновлення черепа, пошкодженого внаслідок декомпресійних втручань, вдавлених переломів, проникаючих поранень та інших травматичних і патологічних процесів.

Краніопластика була вперше описана в 16 столітті: це був метод заміщення кісткового дефекту черепа золотою пластиною. Згодом техніка розвивалася, і спочатку золото було замінено целулоїдом і алюмінієм, потім платиною, сріблом і віталієм (кобальт-хромовий сплав), танталом, нержавіючої сталлю і поліетиленом. В даний час триває розвиток технологій краніопластики: удосконалюється вибір матеріалів і техніка виконання операції.[1]

Показання

Основним показанням до краніопластики є наявність дефекту черепа. Обмежень щодо меж вогнища, при якому показано оперативне втручання, немає. Для кожного конкретного випадку враховується локалізація дефектної ділянки, косметичні та естетичні фактори, психологічний стан потерпілого, наявність та особливості поєднаних неврологічних розладів.

Залежно від термінів втручання краніопластика буває первинна, первинна відстрочена (близько 7 тижнів після травми) і відстрочена (більше 3 місяців). Первинна краніопластика є кращою, оскільки її можна виконувати одночасно з втручанням у разі негайної травми головного мозку або травми. Часто краніопластика виконується разом з пересадкою шкіри, твердої мозкової оболонки.

Операція реконструктивного відновлення шкіри виконується шляхом висічення рубцевої тканини, переміщення та заміни ділянок шкіри. Якщо це обширне ураження, може знадобитися попередня імплантація підшкірного розширення.

Якщо кістково-краніальні дефекти поєднуються з пошкодженням твердої мозкової оболонки, проводять пластичну реконструктивну краніопластику з використанням ауто-, ало- та ксенотрансплантатів. Як аутотрансплантати використовують частини окістя і апоневрозу, а ксенотрансплантатами частіше є синтетичні мембрани.[2]

Підготовка

При надходженні пацієнта в нейрохірургічне або нейрореанімаційне відділення лікар проводить ретельне клініко-неврологічне обстеження, при необхідності застосовуючи шкалу коми Глазго (оцінюється мова, реакція на біль, відкривання очей при гострих черепно-мозкових травмах). Залежно від показань фахівець з’ясовує механізм появи дефекту черепа, ступінь ураження, поширення. Застосування методів комп’ютерної візуалізації дозволяє краще зрозуміти патофізіологічні особливості вади, виявити первинні та вторинні ушкодження мозку, попередньо оцінити особливості краніопластики.[3]

Рентгенологічний метод діагностики використовується для оцінки ушкоджень кісткових структур, проникаючих поранень, виявлення внутрішньочерепних рентгенографічних сторонніх тіл. Однак у цій ситуації перевагу надають КТ. КТ використовується для визначення:

• наявність, локалізація та обсяг крововиливів;
• наявність і поширення набряку головного мозку;
• Наявність, локалізація та структура уражень речовини мозку;
• можливе зміщення медіальних структур головного мозку;
• стан лікворної системи і цистерн, борозен і щілин головного мозку;
• стан кісток склепіння та основи черепа, види переломів;
• стан і внутрішній вміст пазух;
• стан м'яких тканин.

При загостренні неврологічних проблем або підвищенні внутрішньочерепного тиску призначають повторну КТ.

Магнітно-резонансна томографія є перевагою при пошкодженні структур мозку, прилеглих до кісток склепіння та основи черепа. МРТ дозволяє виявити гострі гіпоксичні або ішемічні ураження мозку, підгострі та хронічні крововиливи, диференціювати різні види набряку головного мозку.

Моделювання відсутніх частин черепа базується на даних, отриманих під час передопераційних діагностичних досліджень – зокрема, комп’ютерної томографії, краніографії. Імплантат може бути виготовлений методом фотополімеризації рідкого мономеру, за допомогою лазерної стереолітографії (якщо операція краніопластики не є екстреною). Цей метод особливо рекомендований при складних або множинних пошкодженнях кісток. Виготовлені імплантати доопрацьовуються і «підганяються» безпосередньо в процесі краніопластики.

Техніка краніопластики

Перед надходженням в операційну з хворого знімають пов'язку, вимірюють і обстежують артеріальний тиск. Положення на операційному столі: лежачи, з використанням спеціального шийного валика.

Краніопластику виконують під ендотрахеальним наркозом або інфільтраційною регіонарною анестезією з премедикацією атаралгезією або нейролептаналгезією та 0,5% розчином новокаїну гідрохлориду (40 мл).

Сама операція краніопластики починається з висічення оболонково-мозкового рубця з мінімальною травматизацією підлеглої тканини мозку. Хірург розсікає ділянку зрощення рубця з межами кісткового дефекту. Якщо використовуються алотрансплантати або аутотрансплантати, або якщо використовуються гідроксиапатитні композиції, краї дефектних ділянок повинні бути оголені. Це забезпечить оптимальне зрощення імплантату з кістками черепа.

При краніопластичному моделюванні нейрохірург намагається якомога точніше відтворити форму відсутнього сегмента. Формований елемент не повинен мати виступаючих країв або гострих країв. Її установка здійснюється чітко до прилеглих кісток.[4]

Важливо враховувати, що при пошкодженні скроневої області однойменна м'яз поступово атрофується. Тому навіть повний збіг вставленого елемента скроневої кістки не запобіжить утворенню косметичного недоліку, викликаного деформацією м'яких тканин. Вирішити цю проблему можна шляхом подальшої контурної пластики м’яких тканин: в області атрофованих м’язів імплантат трохи потовщують, щоб він виступав над поверхнею склепіння черепа, з м’яким переходом місця прилягання вставленого елемента. до кісток.

Виготовлені та змодельовані імплантати встановлюються та фіксуються вздовж кордонів ураження. Фіксація елемента обов'язкова, інакше є ризик подальшого зміщення.

Сучасна нейрохірургія має доступ до ряду матеріалів, технік і методологій для краніопластики, що дозволяє приховати ураження черепа практично будь-якої конфігурації та розміру з подальшим задовільним естетичним і функціональним результатом.

Наприкінці операції в зону післяопераційної рани в інтерстиціальний простір вводять дренажі. Їх видаляють на 2-й день після втручання. Накладається пов'язка.

Тривалість оперативної краніопластики коливається в межах 3-4 годин. Післяопераційний термін перебування хворого в стаціонарі становить близько 7-10 днів. Шви знімають на 8-10 добу.

Краніопластика дефекту черепа

Сьогодні існує можливість використання різноманітних матеріалів для краніопластики. Це аутотрансплантати, алотрансплантати, ксенотрансплантати. Підбір відповідного матеріалу проводить лікар, індивідуально для кожного випадку. [5],[6]

У сучасній трансплантології прийнято вважати, що використовуваний матеріал обов'язково повинен відповідати ряду вимог, серед яких:

• біосумісність;
• відсутність канцерогенності;
• можливість стерилізації;
• пластичність;
• можливість суміщення зі стереолітографією;
• можливість остеоінтеграції - зрощення з прилеглою кістковою тканиною без утворення сполучнотканинних рубців;
• можливість нейровізуалізації;
• механічна стійкість;
• низька електро- і теплопровідність;
• адекватна собівартість продукції;
• стійкість до інфекції.

На сьогоднішній день не існує трансплантата, який би відповідав усім цим вимогам. Винятком є ​​лише аутологічна кістка – рідна кісткова тканина пацієнта. Тому важливо зберегти всі елементи кісткового черепа, що дозволяє проводити подальше реконструктивне втручання (реконструкцію черепа). Це часто практикується під час відновлення вдавленого перелому.

Краніопластика черепа титановою пластиною доцільна для корекції вдавлених ушкоджень із застосуванням кісткових швів. Протипоказанням вважається випинання головного мозку через трепанаційне вікно та інтенсивне інфікування тканин в області пошкодження.[7]

Найбільшою перевагою користуються аутотрансплантати (від грецького «автос» — володіти). Аутотрансплантат можна зберегти при первинному втручанні (декомпресійна трепанація). Видалені кісткові фрагменти пересаджують в підшкірну жирову клітковину передньої черевної стінки або на передньо-внутрішню поверхню стегна. Якщо при первинному втручанні не вдалося зберегти матеріал або при невеликому кістковому дефекті використовують аутотрансплантат шляхом розщеплення кісткових фрагментів (розщеплення кістки склепіння черепа з подальшою імплантацією в дефектну ділянку).

Автоімплантат можна виготовити з частини ребра або клубової кістки. Серед недоліків даної методики: поява косметичного дефекту в області вилучення матеріалу, труднощі з формуванням необхідної площі імплантату, високий ризик розсмоктування. Однак цей метод більш рекомендований в педіатричній практиці, що пов'язано з максимальним наближенням хімічних і пластичних властивостей кістки.

Естетична краніопластика з використанням алоімплантів (від грецького « allos » - інший - тобто взятий у іншої людини) має ряд переваг:

• нескладна обробка матеріалу;
• низький ризик розвитку місцевих ускладнень;
• прийнятний естетичний ефект.

Серед недоліків цього методу – юридичні проблеми забору біоматеріалу, ризик передачі специфічної інфекції.

В даний час найпоширенішою вважається краніопластика штучним замінником кістки - так звана ксенотрансплантація (від грец. «ксенос» - чужий). Серед найбільш популярних ксенотрансплантатів можна виділити:

• метилметакрилати;
• гідроксиапатитові імплантати;
• металеві імпланти.

Краніопластика метилметакрилатом

Метилметакрилати використовуються більш ніж у 70% випадків краніопластики. [8]Ці імплантати мають ряд переваг:

• легко моделювати;
• легко підганяється під будь-який розмір;
• відносно доступний.

Однак є і «мінуси»: відносно високі ризики післяопераційних ускладнень. Місцевий запальний процес може розвинутися внаслідок алергенної та токсичної дії активного складу метилметакрилатів, тому їх з особливою обережністю застосовують для краніопластики в осіб з обтяженим імуноалергічним анамнезом. [9],[10]

Краніопластика гідроксиапатитом

Використання гідроксиапатитових імплантатів можливе у вигляді чистого гідроксиапатитного цементу, якщо розмір дефекту не перевищує 30 см². Якщо розмір більше, виконується додаткове армування титановою сіткою.[11]

Краніопластика гідроксиапатитом передбачає практично повну біосумісність, імплантати не викликають реакцій антитіл або запально-токсичних реакцій, не є канцерогенними і не впливають на імунну відповідь. Дрібні кісткові дефекти, покриті гідроксиапатитом, повністю розсмоктуються і заміщуються кістковою тканиною протягом півтора років. При значному розмірі дефекту периферія імплантату щільно зрощена з тканиною і частково розсмоктується, при стабільності центральної імплантованої ділянки.[12]

Інфекційні післяопераційні ускладнення зустрічаються вкрай рідко (менше 3% випадків). Серед недоліків:

• висока собівартість продукції;
• часта необхідність додаткового зміцнення;
• відсутність можливості краніопластики даним матеріалом на ділянках черепа, що несуть функціональне навантаження.

Сьогодні існують гідроксиапатитні біокерамічні матеріали, які виготовляються методом стереолітографії. Вони призначені для покриття великих дефектів черепа і мають макро- та мікропористу структуру, що нагадує структуру людської кістки.[13]

Краніопластика металевими та іншими імплантатами

Використання металевих систем в краніопластиці стає все більш поширеним. Активно використовуються нержавіюча сталь, сплави хрому, титану і кобальту, чистий титан. Останній варіант є найбільш оптимальним, оскільки має високу біологічну сумісність, стійкість до корозії, пластичність, не заважає комп’ютерній та магнітно-резонансній томографії.[14]

Контурну краніопластику також можна виконувати з використанням імплантатів, виготовлених за технологією 3D, зокрема методом стереолітографії. Елемент, необхідний для покриття дефекту черепа, відтворюється шар за шаром шляхом депресивного затвердіння рідкого фотомономеру за допомогою фотополімеризації.

• Імплантат можна виготовити на основі пластикової моделі черепа людини. Це використовується для формування необхідної площі вручну.
• Можливе виготовлення зліпка: спочатку по зрізах і контурах будується відсутній елемент, потім отримана інформація трансформується в об'ємну модель.

3D моделі не завжди можна використовувати. Наприклад, при ряді гострих черепно-мозкових травм операцію краніопластики необхідно проводити терміново, а виготовлення стереолітографічного елемента займає порівняно тривалий час.[15]

Протипоказання до проведення

Краніопластика протипоказана:

• При гострих поєднаних черепно-мозкових травмах і черепно-щелепних травмах важкого характеру;
• при декомпенсованих серцево-судинних патологіях;
• при захворюваннях крові, синдромі гіперкоагуляції;
• Захворювання або патологічні стани, при яких протипоказане застосування певних медикаментів або медичних матеріалів, що використовуються в краніопластиці.

Серед інших протипоказань: стійке підвищення внутрішньочерепного тиску, інфекційні процеси в м'яких тканинах голови, сторонні тіла, а також загальний важкий стан пацієнта (якщо є ризики, що пацієнт не перенесе операцію).

Тимчасовими протипоказаннями вважаються активні гнійні запальні процеси, пневмонія, інфекції сечового міхура. У такій ситуації необхідно усунути запалення, після чого немає перешкод для краніопластики.

Наслідки після процедури

Краніопластика передбачає запобігання розвитку негативних наслідків, викликаних пошкодженням черепа. Втручання дозволяє не тільки усунути косметичні недоліки, але й знизити ризик важких неврологічних ускладнень.

Між тим, сама операція краніопластики є серйозним хірургічним втручанням, що вимагає особливого підходу та кваліфікації нейрохірургів.

Можливі ускладнення після процедури:

• вторинне інфікування;
• відторгнення імплантату;
• кровотечі.

При порушенні рекомендацій щодо інфекційної безпеки в перші дні після краніопластики можливий розвиток інфекційно-запальних процесів. Запобігти такому розвитку подій можна, приділивши належну увагу антисептичній обробці, забезпечивши стерильність використовуваних тканин і матеріалів.

Ранній післяопераційний період може супроводжуватися накопиченням реактивного випоту в ділянці шкірно-апоневротичного клаптя. У цій ситуації проводиться пункція і відсмоктування ексудату.

Рідко, але рідко, зсув імплантату може статися, якщо імплантат не закріплений належним чином.[16]

При розвитку інфекційно-запальних ускладнень можливе відторгнення пластини на тлі формування гнійно-запального вогнища. Якщо це сталося, проводиться повторне втручання з видаленням імплантованої конструкції та інтенсивною антибіотикотерапією.

Ймовірність розвитку віддалених наслідків після краніопластики залежить від багатьох факторів, таких як:

• від особливостей травми (розміри, ступінь тяжкості, комбіновані ураження тощо);
• індивідуальні особливості пацієнта (вік, загальний стан здоров'я, перенесені черепно-мозкові травми або операції тощо);
• про перебіг раннього післяопераційного періоду, тривалість коми, наявність судом;
• про якість реабілітаційних заходів.

Як правило, чим легше травма і молодший пацієнт, тим рідше утворюються ускладнення і менш важкі наслідки після краніопластики.

Серед віддалених наслідків хірургічного втручання при важких черепно-мозкових травмах – хронічні прогресуючі стани, що супроводжуються неврологічними симптомами (парези, паралічі, порушення координації та мови), психічними та когнітивними розладами, порушеннями кровообігу, недостатністю внутрішніх органів.

Найпоширенішими психічними розладами після краніопластики вважаються депресія, астенічні та невротичні розлади, які потребують активної психотерапевтичної підтримки. Профілактика розвитку таких наслідків полягає у своєчасному виявленні та лікуванні початкових ознак патології. За допомогою спеціальних тестів визначається якість когнітивних функцій (уваги, мислення, пам'яті) і при необхідності проводиться лікування. Таким чином можна запобігти розвитку деменції, яка в активній стадії практично не піддається лікуванню (можна лише уповільнити прогресування та полегшити деякі симптоми захворювання).[17]

Догляд після процедури

Після стабілізації життєво важливих функцій організму на етапі інтенсивної терапії приступають до ранніх реабілітаційних заходів, метою яких є попередження розвитку ускладнень після краніопластики та підготовка організму до більш активних відновних заходів.

Основну реабілітацію починають після закінчення гострого післяопераційного періоду (тобто не менше 14 днів після операції). Початок таких заходів визначає лікуючий лікар. Продовжувати реабілітаційні заходи до тих пір, поки простежується позитивна динаміка.

Реабілітація призначається курсами приблизно по 3 тижні. Частота і кількість таких курсів залежить від стану хворого. Найбільш важливими є результати, отримані протягом перших 6-12 місяців після краніопластики.

Щоб адекватно оцінити потенціал одужання, планово проводяться додаткові дослідження:

• дослідження крові;
• ЕКГ, холтерівське моніторування;
• МРТ головного мозку;
• електроенцефалографія;
• ехокардіографія, ультразвукове дослідження внутрішніх органів, ультразвукова доплерографія;
• оцінка викликаних потенціалів, електронейроміографія.

При необхідності проводяться консультації психотерапевта, психіатра, логопеда та ін.

Рекомендації для пацієнтів, яким проводиться краніопластика:

• Пацієнти, які перенесли операцію з краніопластики, часто мають низку фізичних, когнітивних, психологічних і психосоціальних проблем, які необхідно враховувати при плануванні реабілітаційних втручань.
• Перший час після операції краніопластики пацієнту не рекомендується подорожувати літаком, допускати значних фізичних навантажень і перепадів тиску.

Якщо у пацієнта виявлено неврологічні порушення, йому знадобиться більше часу для відновлення. Краніопластика зазвичай передбачає тривале спостереження команди реабілітологів і неврологів, а також лікарів інших спеціальностей.