Торакопластика

Торакопластика-це хірургічний метод лікування легеневого туберкульозу та ускладнень після опікування; Він також використовується для виправлення деформацій грудної клітки та хребта. Він складається з повного або часткового видалення декількох ребер. Обсяг операції залежить від діагнозу пацієнта та клінічної форми захворювання.

У туберкульоз легенів терапевтична торакопластика-це операція, що зберігає органи порівняно з резекцією легенів. Вентиляційні та газообмінні здібності легенів залишаються практично збереженими, об'єм гемітоакса зменшується, а причини, що запобігають природним цілющим процесам-стискання та цироз легенів усунуті. Хоча багато клінік вважають торакопластику резервною операцією, віддаючи перевагу її резекції легенів, в інших вона використовується для лікування туберкульозу досить широко.

Показання

По-перше, хірургічне втручання показано пацієнтам для життєво важливих показань - коли необхідно забезпечити нормальне функціонування внутрішніх органів, які до операції уралися або були в непридатних умовах - були стиснуті, спотворені, пошкоджені тощо.

По-друге, для суто косметичної мети, щоб довести організм пацієнта до естетично прийнятного вигляду.

1. Торакопластика для легеневого туберкульозу показана у пацієнтів з діагнозом фіброзний кавернозний туберкульоз, а також-кавернозна та Інфільтративна, коли проти Терапії проти туберкульозу-це інфільтративна, і/або існують перевагу. [1]

Лікативна торакопластика показана у пацієнтів з одностороннім хронічним фіброзним каверновим легеневим туберкульозом:

• Особи не старше 50 років, які мали захворювання не більше двох років;
• На стадії стабілізації запального процесу з локалізацією печери у верхній частці легені діаметром не більше 5 см при помірному осімененні інших часток.
• Пацієнти з поліхеморесантною формою захворювання з переважно односторонньою локалізацією верхньої частки печер діаметром 2-4 см;
• Крім того, пацієнти з повільно прогресуючим двостороннім туберкульозом з малими та середніми печерами.

У складних та запущених випадках пацієнти показані для складних операцій - торакопластика з кавернозом, кавернотомією або перев'язкою бронха. Зазвичай показання до комбінованих операцій характеризуються наявністю гігантських печер, розмір яких охоплює більше одного або двох сегментів легені.

Коригувальна внутрішньоплевральна торакопластика показана пацієнтам з суттєвими некротичними ураженнями у решті частин легені після резекції. Вибір одноетапної або затримки операції диктується додатковими станами, такими як тривалість хірургії пневмоконектомії, кількість втрати крові у пацієнта тощо. В даний час перевага надається затримкою торакопластики, через 2-3 тижні після пневмоконектомії, оскільки одноступенева комбінована втручання характеризується високою травматизмом.

Вказівка на додаткову коригуючу обмежену торакопластику є недиференційованою інтервальною порожниною, у випадках, коли неможливо деортифікувати легені (операція Delorme); у так званому "жорсткому легені"; наявність імунітету до мікобактеріальної терапії; емфізема і пневмосклероз з решти частин легенів.

Показано, що коригуюча екстраплеврська хірургія запобігає появі залишкової плевральної порожнини, оскільки раніше експлуатація легені частково втратила здатність до розширення, а в умовах повторної резекції таке перенапруження не тільки небажане, але й малоймовірне.

2. Торакопластика в плевральній емпіємі (гнійна плеврит), стан, який часто розвивається після резекції легенів, показаний у вигляді торакоміопластики. Частина показань до комбінованих втручань виникає вже в ході операцій через візуальний огляд. У пацієнтів з обмеженою плевральною емпімою показано менш обширні втручання. [2], [3]
3. Терапевтична торакопластика для деформацій грудної клітки, в основному діагностована грудна клітка, безумовно, вказується у випадках, коли пацієнт має значні порушення життєво важливих органів серцево-судинної системи та органів дихання, тобто для життєвих показників. Операція часто проводиться в дитячому та підлітковому віці - чим більше порушення, тим раніше вказано хірургічне втручання. З деформаціями, які не заважають нормальній функції внутрішніх органів, проводиться косметична торакопластика. Особливо часто скарги на естетичні недосконалості передньої або задньої частини грудної клітки отримують від пацієнтів-жінок, оскільки поява тіла має велике значення для цієї групи пацієнтів, що також є умовним показанням для операції.
4. Аналогічно, якщо всебічне консервативне лікування неефективне, торакопластика також проводиться для сколіоз хребта. Хірургічне лікування призначається для пацієнтів, які завершили утворення хребта (близько 13-16 років). Мета торакопластики для сколіозу - усунути порушення функціонування грудних органів, а також з естетичних причин. [4]

Підготовка

Передопераційні пацієнти досліджуються всебічно, що передбачає призначення лабораторії, а також інструментальні діагностичні дослідження.

В основному серія стандартизованих тестів:

• Загальна кількість крові;
• Аналіз сечі;
• Біохімія крові;
• Коагулограма для визначення параметрів згортання крові;
• Тести на небезпечні інфекційні захворювання - ВІЛ, сифіліс, гепатит.

Інструментальна діагностика включає електрокардіограма, уЗД серцевого ультразвуку, рентгенографія та/або комп'ютерна томографія грудної клітки, Тестування зовнішньої респіраторної функції (Спіретрія або спірна).

На індивідуальній основі питання про тимчасову відміну наркотиків, які впливають на процес згортання, а також доцільність прийому / виведення інших препаратів, які пацієнт приймає регулярно. Пити та куріння пацієнтам рекомендується відмовлятися від шкідливих звичок за місяць до втручання.

Крім того, пацієнти з легеневим туберкульозом готують до операції з одного тижня до декількох місяців, залежно від тяжкості інтоксикації та дихальної дисфункції. Сама препарат складається з антитуберкульозної терапії препарату, яка вибирається індивідуально для кожного пацієнта.

Пацієнти з емпіємою плеври захищені для виконання санатора плевральної порожнини для видалення гнійної секреції через її прокол.

У ніч безпосередньо перед операцією жодна їжа чи напої, включаючи воду, не рекомендується після півночі.

Пацієнт потрапляє в операційну, виводячи окуляри, контактні лінзи, слухові апарати, знімні протези, годинники, ювелірні вироби та релігійні атрибутики, видаляючи помилкові нігті або видаляючи лак для нігтів з нігтів.

Техніка торакопластики

При грудній хірургії пацієнту зазвичай дають ендотрахеальну анестезію та міорелаксанти. Гнучка трубка для інтубаційної анестезії вставляється в трахею пацієнта під внутрішньовенною анестезією для запобігання болю. Після інтубації пацієнта перетворюють на живіт з рукою збоку від операції вниз, впираючи її на гвинтовий стілець або зав'язавши керхеф, щоб максимально втягнути лопатки. Рулон операційного столу піднімається під другий-четвертий ребер, щоб зробити верхні ребра більш помітно.

1. У такому положенні проводиться класична відкрита екстраплевральна торакопластика, тобто, не входячи в плевральну порожнину.

У руйнівних формах туберкульозу проводиться терапевтична хірургія наступним чином. Над верхнім кутом лопатки, трохи вище (не більше 1 см) починають розрізати шкіру паралельно хребту вниз, відступаючи 6-7 см завширшки від лінії остистих процесів грудних хребців. Розріз повинен обернутися навколо нижнього кута лопатки і закінчувати задню пахвову лінію.

Перший м'яз, розташований під шаром шкіри, - це мускулатура трапеції. Перші сантиметри м'яза трапеції ніколи не слід вирізати, щоб не погіршити відновлення рухової функції руки та запобігти атрофії м'язів плечового пояса. Глибший - м'яз, який піднімає лопатеву. Високий розріз, що включає цей м’яз шиї, може призвести до тортиколісу.

Дозволено розсікати верхню частину найширшої м’язи спини, що робиться для більш повного виведення лопатки.

Для забезпечення оперативного доступу до верхніх ребер, невеликий і великий ромбоїдний м’яз другого шару під м'язом трапеції розсікають, а потім перетинають пучки верхньої зубної м’язи.

Резекція ребер проводиться знизу вгорі, починаючи з четвертого-п’ятого ребра.

Розташування печери важливе для визначення ступеня операції. Якщо він розташований нижче рівня ключиці, у першому міжреберному просторі видаляються верхні шість-сім ребра; Якщо у надчеревній зоні, зазвичай достатньо видалити чотири-п’ять верхніх ребер. Повністю перше, друге та третє ребра зазвичай видаляються разом із хрящовими ділянками. Видалення реберних головки (за винятком першого) та апіколізу (поділ вершини легені від злиття) також є обов'язковими. Недотримання цих правил призводить до відсутності бажаного клінічного ефекту.

Найскладніші складні операції проводяться на пацієнтів з гігантськими печерами. Немає консенсусу щодо доцільності такого втручання, і рішення приймається операційним хірургом у кожному конкретному випадку. Такі пацієнти піддаються розширеній торакопластиці з інвагінації легенів у районі локалізації печери та фіксації інвагінованої частини швами; Мікродраїнг печери та фіксація легеневої вершини аж до восьмого ребра (техніка Кізелева). Зниження верхівки легенів дозволяє досягти початку хорошого концентричного колапсу печери. Розширена торакопластика в поєднанні з кавернопластикою, кавертомією та оклюзією бронха виявилася ефективною і визнана найбільш прийнятним варіантом втручання.

Ці операції проводяться поетапно для лікування пацієнтів з двостороннім руйнівним туберкульозом. Перша торакопластика в таких випадках проводиться на боці найбільш ураженого легені, і через шість місяців, протягом яких пацієнт адаптується після першої стадії операції, втручання проводиться на протилежній стороні.

2. Коригувальна внутрішньоплевральна торакопластика (корекція гемітораксу, що включає відкриття плевральної порожнини) зазвичай проводиться як другий етап після основної операції через два-три тижні пізніше, хоча в рідкісних випадках її можна виконати як одноетапну операцію. Причини його ефективності - це недиференційований розрив між часточками легені, неможливістю виконувати роботу Delorme з будь-якої причини, емфіземи та/або пневмосклероз, резистентність до консервативного лікування та інших показань.

У таких випадках проводиться внутрішньоплевральна торакопластика, що охоплює два-три ребра. Основна умова для виконання операції - це зняти перше ребро якомога повністю. Основні принципи:

• Прикраса виконується від верхнього ребра до нижнього ребра;
• Видалення першого ребра здійснюється під повним візуальним управлінням;
• Декортикація проводиться відповідно до форми та розміру гемітоакса;
• Необхідна корекція досягається шляхом видалення половини стільки ж ребер, ніж у екстраплевральній торакопластиці, тобто, одне реконструйоване ребра внутрішньо відповідає двом ребром зовні.

Основна стадія хірургії - резекція легенів проводиться з антеролатерального доступу.

3. Пацієнти з діагнозом хронічна гнійна плеврит (Empyema) з великими переростанням сполучної тканини можуть зазнавати торакопластики, згідно з Шедою, розробленою ним в кінці XIX століття. Операція травматична. Тому він проводиться рідко і коли неможливо вдатися до більш ніжних методів.

Операція починається з розрізу на рівні четвертого ребра. Усі ребра до другого резекуються, вони перетинаються на хрящі та задньому куті. Порожнина Empyema відкривається в районі свища, роблячи розріз вздовж розриву між ребром. За допомогою електричного всмоктування з порожнини видаліть гнійник, продукти розпаду тканин, фібринові згустки та грануляційну тканину. Знизу вгорі стінка плеври розсікають разом із плевральними спайками, периостеєм та міжреберними м’язами. Кровоносні судини між реблами затискаються, до них наносяться лігатура, зовнішня стінка порожнини емпіми пришипається і видаляється повністю в етапах. Сама порожнина обробляється антисептикою. Мускулюсний клаптя повертається на своє місце, зашифрує, вставляються та натискають дві стоки.

Сходи торакопластика вважається більш ніжною технікою і частіше. Це методика внутрішньоплевральної хірургії, в якій зберігається цілісність екстамурної плеври, оскільки при повному або частковому видаленні ребер міжреберні м’язи, раніше розсічені, переміщуються на поверхню решти легенів. Візуально міжреберні м’язи нагадують кроки драбини, звідки назва операції. В іншому випадку це втручання називається Торакопластикою Лінберга після назви автора техніки.

4. У повторних резекціях легенів екстраплевральна коригувальна торакопластика також використовується як профілактична операція для запобігання утворення залишкової плевральної порожнини. Втручання проводиться з посттелатерального доступу. Якщо необхідно значно зменшити об'єм грудної порожнини, мета операції досягається не стільки за кількістю вилучених ребер, а довжиною видалених сегментів паравертебра. Важливо, щоб об'єм і форма порожнини можна було моделювати "in situ" при виконанні коригуючої торакопластики.

Оскільки ми говоримо про виправлення ускладнень, згідно з сучасними концепціями, відкладене втручання є кращим, оскільки в цьому випадку хірургічне навантаження на організм пацієнта не так велике. За два-три тижні процес запального туберкульозу не реактивує суттєво, а також такий короткий період реабілітації не призводить до збільшення обсягу другого втручання. За короткий час, який пройшов після резекції легенів, залишкова порожнина (навіть якщо вона утворилася) не збільшуватиметься і буде усунута так само, як і в одноетапійній операції, точно вздовж тієї ж кількості ребер, в межах яких воно утворювалося та рентгенологічно визначається.

5. Торакопласти для виправлення вроджених деформацій грудної порожнини проводяться у переважній більшості випадків у дитинстві та підлітковому віці. Це "чисті" операції (не існує запліднення бактерій), що стосується, як правило, резекції частини ребер. І хоча в кожному конкретному випадку є різний об'єм втручання, передбачається використання різних хірургічних методів та методів фіксації досягнутого виправлення, основні сучасні тенденції зводиться до зростаючого використання малоінвазивних операцій.

Таким міжнародно визнаним методом є торакопластика NASS, малоінвазивне втручання, проведене за допомогою двох невеликих розрізів у стінці грудини зліва та праворуч, під контролем торакоскопа, ендоскопічним інструментом, який дозволяє хірургу спостерігати дії в робочому полі.

Через розріз шкіри внутрішньодавець з косою, закріпленою на ній, вставляється в підшкірний простір. Він вставляється під м’язи всередині грудини, а потім за грудиною перед перикардом у напрямку протилежного черезшкірного розрізу. Введення вступника проводиться під контролем торакоскопа. З іншого боку, інструмент вилучається, а пластина з титану або інертного сталевого сплаву вставляється (як правило, з правого боку) вздовж утвореного "багажника". Після того, як він буде на місці, він обертається у бажане положення. Пластина закріплюється в торакопластиці відповідно до Насса за допомогою спеціальних стабілізаторів. Можна стабілізувати своє положення, притуливши його до решти ребер та міжреберних м’язів або за допомогою фіксаторів парку, спиць, автографтів кісток або гомографів.

Якість стабілізації пластини та відсутність внутрішньої кровотечі контролюється повторною торакоскопією. Тільки тоді шви розміщуються, а операція вважається повною. Весь процес займає приблизно 60-70 хвилин.

Торакопластика, навіть у найбільш нескладному випадку, є дуже травматичним втручанням, тому пацієнту протягом усієї операції надається переливання крові для поповнення втрати крові. Це правило є загальним для всіх типів торакопластики.

Протипоказання до проведення

Неперервні пацієнти-це люди з важкими психічними розладами, тобто не можуть зрозуміти та прийняти правила поведінки до, під час та після операції, а також тих, хто страждає на хронічну ниркову, печінку, серцеву, багатоорганську недостатність, яку не можуть бути компенсовані, тобто люди, які просто не переносять хірургічну втручання.

Інші протипоказання відносні. Це гострі захворювання та загострення хронічних захворювань, у жінок - менструація. Хірургія проводиться після одужання або під час ремісії.

Загальні протипоказання до терапевтичної торакопластики як окремої втручання для легеневого туберкульозу:

• Полікарозні ураження легенів;
• Локалізація печер у нижній частці;
• Стеноз великих бронхів, бронхектичного захворювання, бронхіального туберкульозу ²2-²²2 градус, широкий гнійний ендобронхіт;
• Жорсткі (товсті стіни) печери будь-якого розміру;
• Багатоорганна невдача;
• Наявність гігантських печер (більше 6 см);
• Печери, локалізовані в середостінному районі;
• Розповсюджений двосторонній процес туберкульозу;
• Схильність до лобулярного або центрального поширення гігантських печер з циротичною деформацією ділянок решти паренхіми легенів після резекції;
• Рецидивуюча легенева кровотеча з кавернозної деформованої, але не обвалилася рано після операції.

Лікар, що лікується, слід попередити про алергію, погані згортання крові, апное сну та використання дихального апарату в цьому плані.

Наслідки після процедури

Випадкові травми внутрішніх органів можуть виникати під час торакопластики, що спричиняє небажані наслідки після процедури. Найбільш типовими інтраопераційними ускладненнями є:

• Травматичний пневмоторакс і гемоторакс;
• Пошкодження спинного нерва;
• Валиний нервовий травма;
• Пошкодження зоряного вузла;
• Кровотеча з подальшим м’язовим гематомами;
• Випадкове кавернозне розсічення у пацієнтів з легеневим туберкульозом.

Тому, щоб виключити вищезазначені нещасні випадки, рентгенографія грудної клітки проводиться відразу після операції, і обидві плевральні порожнини при необхідності проколюються.

Ускладнення після процедури можуть виникнути, навіть якщо операція ідеально проводиться. Усі пацієнти страждають від синдрому сильного болю після того, як минула наркоз.

Крім цього, найбільш типовими наслідками операції, що стосуються рани, є кровотеча та нагноєння.

Щодо загального стану, типові ускладнення можуть включати:

• Пневмонії, як специфічні, так і неспецифічні;
• Накопичення мокротиння в дихальних шляхах і, як наслідок, пневмонія прагнення;
• Легенева ателектаза;
• Дихальна дисфункція і, як наслідок, розвиток задишки, гіпоксії, зміни в стані кислоти та газу крові;
• Гіповолемія;
• Серцево-судинна недостатність;
• Побічні реакції з периферичної нервової системи - неврит медіани, променевих та ліктьових нервів;
• Брахіальне пропексит;
• Гіподинама;
• Плечі, що опускаються на керованій стороні тіла;
• Порушення рухової функції руки.

Після внутрішньоплевральної торакопластики у пацієнта з легеневою патологією легені може не злитись із стернальною стінкою. У цьому випадку парадоксальне дихання може виникнути через утворення стінки грудної клітки.

Догляд після процедури

Післяопераційне управління пацієнтами передбачає набір профілактичних заходів для запобігання розвитку ускладнень. Догляд за пацієнтами в легеневій хірургії та пацієнтів, які працювали, для усунення дефектів грудної клітки та хребта мають як загальні принципи, так і деякі відмінності.

Перш за все, поширене є ефективною анестезією. Відразу після операції пацієнту в даний епідуральний наркоз, його тривалість може становити від трьох днів до тижня. Наркотичні анестетики використовуються до 72 годин після торакопластики, некотичні анестетики протягом близько тижня.

Догляд за ранами здійснюється. Перші два дні в нижньому куті хірургічної рани (у відкритому методі) є стоком для відтоку крові з невеликих м’язових судин. Пацієнт регулярно одягнений. Останні стібки видаляються через 8-10 днів.

У післяопераційний період постійно вимірювати артеріальний тиск, швидкість імпульсу, ЕКГ. Постійний моніторинг легеневої вентиляції, кислотного та газового складу крові. При необхідності киснева терапія, кардіотонічна терапія, відновлення реологічних властивостей крові.

Майже одразу після операції пацієнти виконують дихальні вправи, їм призначають терапевтичні вправи. Через 10-12 днів після втручання пацієнт повинен почати підніматися і опустити руку на експлуатаційній стороні. З певною наполегливістю пацієнта можна повністю відновити функцію руху та уникнути кривизни тіла.

Діти та підлітки, які зазнали торакопластики для виправлення грудних або хребетних викривлень, поміщають у ліжко відразу після операції на дошці в горизонтальному положенні на спині. У торакопластиці з грудною фіксацією пацієнти можуть почати сидіти в ліжку і ходити ще в другий чи третій день після операції. Якщо операція не супроводжувалася додатковою фіксацією, період відпочинку подовжується до трьох-чотирьох тижнів, після чого пацієнт починає сидіти в ліжку.

Відсутність утримання мокротиння та вільного дихання має велике значення для пацієнтів, які працюють на патологіях легенів, тому раціональне положення тіла вважається напівсиптом, яке забезпечується за допомогою спеціальних опор. Анестезія має велике значення не лише для поліпшення загального стану пацієнта, а й для відварої мокротиння. Пацієнти бояться відчуватись через біль, а під дотриманням наркозу легко і безболісно. Крім того, їм призначають відбудови та рекомендують давати двічі або тричі на день склянку теплого молока, а також пити багато рідин.

У ранній післяопераційний період до грудної клітки наноситься заправка тиску, щоб уникнути парадоксальних рухів деконструйованої частини грудної клітки. Він залишається до тих пір, поки окостеніння периостему видалених ребер.

Пацієнти, які пройшли лікувальну торакопластику для легеневого туберкульозу, потребують досить тривалого консервативного післяопераційного лікування. Їх лікують інтенсивною поліхіміотерапією, що дозволяє досягти ефективного лікування, тобто зникнення печери та припинення виведення бактерій, через рік-два після операції.