Вибір ліки для лікування остеоартрозу

Фармакоекономіка (Pharmacoeconomics) - наука, метою якої є економічна оцінка ефективності витрат і результатів, пов'язаних із застосуванням лікарських засобів. У країнах Західної Європи вона розвивається з 60-70-х років XX ст.

Предметом дослідження фармакоекономіки служать:

1. результати фармакотерапії, при можливості проведення порівняльного аналізу хоча б двох різних схем лікування (технологій),
2. безпеку і ефективність нових лікарських засобів,
3. економічні витрати на проведення фармакотерапії і діагностики,
4. фармакоепідеміологіческіх статистика, яка відображає співвідношення між експозицією лікарського засобу та його показником користь / ризик під час лікування певного захворювання в конкретної популяції після впровадження препарату на ринок,
5. дані рандомізованих клінічних випробувань лікарського засобу в групі хворих (популяції),
6. дані фармацевтичного забезпечення хворих, аналіз споживання і прогнозування потреби в лікарському препараті,
7. потреба в препаратах (розраховують в абсолютних і відносних, а також в економічних показниках).

Об'єктами вивчення фармакоекономіки є:

1. витрати (в вар мостних показниках) на ефективну фармакотерапію при різних технологіях, причому одна з технологій пов'язана з фармакотерапії, а інша може включати додаткові лікувальні заходи,
2. еф фективность фармакотерапії, виражена в біологічних параметрах здоров'я (наприклад, зміна рівня глікемії у хворих на цукровий діабет, рівня липидемии, продовження життя),
3. ефективність схем лікування (визначається за допомогою фармакоепідеміологіческіх досліджень, при спостереженні фіксують як показники ефективності дії препарату, так і всі спостережувані побічні ефекти в популяції).

Загальна структура економічних витрат на захворювання розділяється на прямі, непрямі і додаткові.

1. Прямі витрати включають:
   • Витрати на діагностику захворювання.
   • Вартість лікарського засобу, необхідних на курс лікування.
   • Вартість лабораторних досліджень.
   • Витрати на усунення побічних ефектів лікарського засобу.
   • Вартість ліжко-дня.
   • Зарплата медичних працівників.
   • Витрати на доставку лікарського засобу, харчування хворого.
   • Витрати на виплату допомоги у зв'язку з непрацездатністю (з фондів соціального страхування).
2. Непрямі або непрямі медичні витрати - пов'язані з економічним збитком від скорочення часу зайнятості хворого, його передчасної смерті. Це витрати, пов'язані з неможливістю громадянина в період хвороби бути корисним суспільству, брати участь у виробничому процесі. 
3. Додаткові нематеріальні витрати, пов'язані із захворюванням, обумовлені психоемоційними переживаннями пацієнта і погіршенням якості його життя (з цих причин вони практично не піддаються кількісній оцінці). 

Економічні витрати на остеоартроз представляють особливий інтерес у зв'язку з високою медико-соціальної та економічної навантаженням на суспільство, обумовленої цим захворюванням (поряд з ревматоїдним артритом).

Дослідження витрат на захворювання опорно-рухового апарату (артрити) в США

Рік	Витрати на хворих з артритами
	Загальні, млрд дол.	Прямі,% від загальних витрат
Одна тисяча дев'ятсот дев'яносто дві	64,8	23
1995	82,4	23,6

Примітка. * 59% прямих витрат припадало на соціальне обслуговування хворих і візити середнього медичного персоналу; 15,5% прямих витрат становили витрати на медикаментозне лікування, і велика частина з них обумовлена застосуванням нестероїдних протизапальних засобів.

В останні роки відзначено інтенсивне зростання фармакоекономічних досліджень, що пов'язано з рядом причин, до числа яких відносяться: зростання витрат на охорону здоров'я, необхідність вирішення проблеми лікування ряду захворювань (ВІЛ, онкологічні захворювання), поява нових технологій, поліпшення якості життя, підвищення тривалості життя, а також нагальна потреба аналізу співвідношення вартість / ефективність.

Основними для фармакоекономіки є такі методи фармакоекономічного аналізу:

1. «Вартість-ефективність» (cost-effectiveness analysis - СЕА) - оцінюють зміни будь-якого параметра, що змінюється при патофизиологическом стані, наприклад: показники артеріального тиску, а також зниження фінансових витрат. 
2. «Вартість-вигода» (cost-benefit analysis - СВА) - економічний аналіз вигідності витрат, при якому користь, одержувану від застосування конкретного ЛЗ, виражають у грошовій формі через витрати, якщо пряма економія засобів не відразу очевидна.
3. «Вартість-корисність» (cost-utility analysis - CUA) - аналіз, при якому ефекти висловлюють через їх корисність для споживача, і оцінюють витрати на деякий додаткове збільшення тривалості життя (наприклад, витрати на додатковий рік повноцінного життя) або іншого показника, що має цінність для пацієнта.
4. «Мінімізація вартості» (cost-minimization) - оцінка зменшення фінансових витрат на лікування. 
5. Аналіз співвідношення між економічними витратами на лікування та якістю життя пацієнта, яке оцінюють за показником додаткової кількості років стандартної якості життя (індекс QALY - Quality Adjusted Life Years).

Фармакоекономічні оцінки можуть використовуватися, зокрема, для прийняття рішень про конкретні технології (стандартах) лікування, реєстрації та закупівлі лікарського засобу, формування цін, в оцінці результатів клінічних випробувань і т.д. Так, нерідко повний курс лікування більш дорогим препаратом обходиться пацієнтові значно дешевше, ніж при використанні недорогого лікарського засобу, за рахунок швидкого і стійкого прояву терапевтичного ефекту і скорочення термінів госпіталізації, оскільки вартість ліків становить всього 10-20% суми загальних госпітальних витрат.

Проведення експертних оцінок препаратів включає оцінку наступних параметрів:

• Безпосередні клінічні ефекти.
• Частота розвитку ускладнень.
• Збережені роки життя.
• Частота інвалідизації поданням ЛТЕК про непрацездатність.
• Зміна якості життя.
• Збережені роки «якісної» життя.
• Задоволення очікувань або переваг пацієнта (40% вважається нормою).
• Соціально-демографічні показники.
• Бюджетні витрати.

Отримані результати інтерпретуються в розрахунки, які є підставою для розробки переліку життєво важливих лікарських препаратів та національного керівництва для лікарів із застосування ліків, складання протоколів ведення хворих, розробки формулярів лікарського засобу, складання формулярних списків.

Прикладом фармакоекономічного дослідження може служити проведена в Великобританії економічна оцінка мелоксикама в порівнянні з диклофенаком, піроксикамом і рофекоксибом, на основі чого були змодельовані терапевтичні стратегії в лікуванні остеоартрозу. Аналіз вартості / ефективності двох традиційних і найбільш часто призначаються нестероїдні протизапальні засоби (діклофенакс модифікованим вивільненням і пироксикам) і двох нових інгібіторів ЦОГ-2 (мелоксикам і рофекоксиб), а також оцінка впливу цих препаратів на бюджет національної системи охорони здоров'я Великобританії показує наступне.

Підставами для проведення дослідження були наступні передумови:

• світовий ринок НПЗП для лікування остеоартрозу і ревматоїдного артриту становить 12,1 млрд. Дол .;
• ревматичні захворювання є однією з найбільш частих причин звернення до лікарів загальної практики і вражають в світі одну людину з десяти;
• в 1998 р було виписано 33 млн рецептів на суму 254 млн фунтів стерлінгів з приводу захворювань опорно-рухового апарату;
• в 1997 р сума загальних витрат на артрити (сума прямих і непрямих витрат) склала 733 млн фунтів стерлінгів;
• остеоартроз є найважливішою причиною інвалідизації, займає друге місце після серцево-судинних захворювань як причина важкої інвалідності;
• на 250 000 жителів Великобританії щорічно діагностується 500-600 нових випадків остеоартрозу;
• поширеність остеоартрозу підвищується з 2% уженщін - до 45 років до 30% у віці 45-64 років ідо 68% - старше 65 років;
• у чоловіків ці цифри становлять 3,25 і 58% відповідно;
• встановлено, що близько 50% всіх виписаних НПЗП призначені для лікування болю внаслідок остеоартрозу, 15% - з приводу ревматоїдного артриту;
• мелоксикам надійшов на ринок Великобританії в 1996 р .;
• в дослідженнях in vitro і експериментальних фармакологічних дослідженнях встановлено, що мелоксикам є селективним інгібітором ЦОГ-2;
• мелоксикам викликає меншу кількість побічних ефектів з боку травного тракту в порівнянні з традиційними НПЗП, такими, какдіклофенак;
• ефективність мелоксикаму і рофекоксиба еквівалентна ефективності традиційних НПЗП;
• застосування НПЗП пов'язане з побічними ефектами, які варіюють від диспепсії легкого ступеня вираженості до ульцерогенного ефекту і його ускладнень у вигляді перфорації і кровотечі, а також з ускладненнями з боку нирок, печінки і серцево-судинної системи у пацієнтів групи ризику.

Оскільки дані про чотирьох НПЗП не могли бути зібрані за один і той же період часу, були досліджені 2 періоду випробувань - 4 тижні і 6 міс.

4-тижневий період випробування. Дані по мелоксикаму, диклофенаку і піроксикаму (частота побічних ефектів і тривалість госпіталізації за 4-тижневий період) базувалися на результатах 2 широкомасштабних подвійних сліпих рандомізованих за участю паралельних груп клінічних досліджень MELISSA і SELECT (порівнювали мелоксикам в дозі 7,5 мг з неселективними НПЗП диклофенаком MR - 100 мг і піроксикамом - 20 мг). Обидва випробування відображали аналіз призначення НПЗП. У дослідженні MELISSA 4635 хворих отримували мелоксикам і 4688-диклофенак, в дослідженні SELECT 4320 отримували мелоксикам та 4336 - пироксикам. Включені в випробування пацієнти були віком старше 18 років, у них діагностували остеоартроз з переважним ураженням кульшових, колінних суглобів, суглобів верхніх кінцівок і хребта у фазі загострення.

6-місячний період випробування. Порівнянні дані по рофекоксибу були зібрані за 6-місячний період. Дані по рофекоксибу і диклофенаку були отримані зі звіту медичних радників FDA (випробування 069, п = 2812). Дані за 6 міс по мелоксикаму грунтувалися на результатах 2 подвійних сліпих дослідженнях із застосуванням препарату в дозі 7,5 мг (n = 169) і в дозі 15 мг (n = 306). Слід мати на увазі, що звіт FDA містив тільки дані про побічні ефекти з боку травного тракту, в той час як два клінічних випробування по мелоксикаму - дані про всі несприятливих побічних ефектах.

Порівняльні дані про частоту розвитку побічних ефектів (ПЕ) з боку травного тракту при прийомі НПЗП strong> мелоксикама і диклофенаку - (за даними випробування MELISSA)

Показник	Мелоксикам 7,5 мг	Диклофенак 100 мг
Кількість хворих, які приймали нестероїдні протизапальні засоби	35	4688
Кількість госпіталізацій внаслідок побічних ефектів	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Середній час госпіталізації внаслідок побічних ефектів	1,7 дня	11,3 дня
Загальна кількість днів госпіталізації внаслідок побічних ефектів	5	121
Загальна кількість днів, проведених у відділенні реанімації внаслідок ПЕ	0	31

Для моделювання вартості лікування кожним НПЗП була використана модель, яка називається також «деревом прийняття рішень», з урахуванням наступних факторів:

1. Фактори ризику розвитку побічних ефектів з боку травного тракту включають вік, наявність виразки в анамнезі, супутнє застосування ГКС і антикоагулянтів.
2. У близько 25% осіб, які приймають НПЗП, виявлено ендоскопічно підтверджені виразки.
3. Хоча серйозні побічні ефекти (виразка, кровотеча, перфорація) зустрічаються відносно рідко, вони можуть бути причиною смерті.
4. Щорічно в США НПЗП-індуковані гастропатії є приводом для більш ніж 70 000 випадків госпіталізації і причиною понад 7000 випадків смерті.

Хоча частота виникнення кровотеч, виразок і перфорацій невисока, обумовлені ними витрати можуть бути значними (лапароскопія - 848-1200 фунтів стерлінгів, ендоскопія - 139-200 фунтів стерлінгів, госпіталізація до відділень інтенсивної терапії - 910- 2500 фунтів стерлінгів).

Вартість різних НПЗП на курс лікування тривалістю 28 днів

Препарат	Вартість НПЗП на курс лікування (фунти стерлінгів)
Диклофенак MR 100 мг	9,36
Пироксикам 20 мг	3,95
Мелоксикам 7,5 мг	9,33
Рофококсик	21,58

Вартість лікування різними НПЗП в перерахунку на одного хворого

Препарат	Вартість на одного хворого (фунти стерлінгів)
Диклофенак MR 100 мг	51
Пироксикам 20 мг	35
Мелоксикам 7,5 мг	30

Примітка. Вартість розраховували в цінах 1998 р

Результати 6-місячних досліджень показали, що вартість лікування мелоксикамом нижче (146 фунтів стерлінгів) в порівнянні з рофекоксибом (166 фунтів стерлінгів), що призводить до економії 3,33 фунта стерлінгів на одного хворого в місяць. З урахуванням щорічного споживання (кількість виписаних рецептів) мелоксикама, диклофенаку і піроксикаму спільна економія засобів при використанні мелоксикама становить більш ніж 25 млн фунтів стерлінгів на рік.

Щорічне споживання різних НПЗП (розраховане на основі кількості виписаних рецептів)

Препарат	Кількість рецептів, виписаних на НПЗП, з приводу ОА	Частка ринку НПЗП за даними про кількість рецептів,%
Мелоксикам	303 900	7,46
Піроксикам	109 800	2,70
Диклофенак	1 184 900	29,09

Великий інтерес представляють узагальнені дані проведеного в Швейцарії порівняльного фармакоекономічного аналізу витрат на лікування генеричними і брендовими НПЗП.

В іншому дослідженні проаналізовано фармакоекономічні показники 6-місячного лікування целекоксибом хворих на остеоартроз і ревматоїдний артрит в порівнянні з іншими схемами терапії: референтним НПЗП, НПЗП + блокатор протонного насоса, НПЗП + антагоніст Н ₂ -рецепторів, НПЗП + мізопростол, диклофенак / мизопростол. З цією метою була розроблена аналітична модель - the Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), яка дозволила оцінити відносний вплив ряду показників (ризик розвитку ускладнень з боку травного тракту, вплив дози на вартість лікування целекоксибом на добу, вартість лікування ускладнень, відносний ризик розвитку побічних ефектів лікування целекоксибом в порівнянні з іншими НПЗП) на очікувані витрати на лікування целекоксибом.

Середні дози окремих НПЗП і сукупні добові витрати на лікування НПЗП

препарат	Середня доза (мг / добу)	Середні витрати (швейцарські франки) на добу
генеричні НПЗП
Диклофенак	116	1,53
Ібупрофен	1206	1,34
Флурбипрофен	193	1,60
Всі НПЗП-генерики		1,49
Брендові НПЗП
Вольтарен (диклофенак)	111	2,12
Бруфен (ібупрофен)	Тисяча сто двадцять чотири	1,55
Тилур (акметацин)	143	2,03
Аулін (німесулід)	198	1,24
Фельден (піроксикам)	24,2	1,65
Азот (ларитуліт)	222	1,3
Мобікокс (мелоксикам)	9,71	2,04
Лодин (цедолак)	636	2,81
Апранакс (напроксен)	996	2,85
Індоцид (індометацин)	116	0,93
Тиколіл (теноксікам)	13,3	1,68
Проксен (напроксен)	760	2,53
Все брендові НПЗП		1,87

Очікувані витрати на 6-місячне лікування целекоксибом і при використанні інших схем

Схема печива	Очікувані витрати (швейцарські франки)
	Абсолютні	Різниця з целекоксибом
Целекоксиб	435,06
NFMP	509,94	74,88
Діклофенак / мізопростол	521,95	86,89
НПЗП + мізопростол	1033,63	598,57
НПЗП + Н 2 -РА	1201,09	766,03
NFIP + BPN	1414,72	979,66

Примітка. Н ₂ -РА- антагоністи Н2-рецепторів, БПН-блокатори протонного насоса.

Аналіз очікуваних витрат в залежності від ризику розвитку побічних ефектів з боку травного тракту показав, що лікування целекоксибом характеризується найменшими витратами; максимальні очікувані витрати були виявлені при використанні комбінацій НПЗП + мізопростол, НПЗП + Н ₂ -Р і НПЗП + БПН.

Таким чином, по порівнянні з іншими схемами лікування, які використовувались в даному дослідженні, при терапії целекоксибом відзначено оптимальне співвідношення вартість / ефективність.

З 1992 по 1995 р загальні витрати (прямі і додаткові) зросли на 27,1%. З 1988 по 1995 р загальні витрати зросли на 70,6%.

Таким чином, представлені дані з фармакоекономіки на прикладі остеоартрозу свідчать про необхідність впровадження цієї практики в Україні. Попередній аналіз ставлення до цієї проблеми лікарів-ревматологів свідчить про недостатню оцінці значення фармакоекономіки в їх практичній діяльності. За результатами опитування, проведеного на заняттях школи ревматологів, 34% лікарів вперше чують доповідь з фармакоекономіки, 97% опитаних використовують фармако-економічний підхід при виборі лекартсва стосовно фінансових можливостей пацієнта і вважають за необхідне впровадження в Україні відомого в світовій практиці досвіду. Однак 53% вважають, що фармакоекономіка не повинна враховуватися в практичній діяльності лікаря-ревматолога. Подальше формування світогляду лікаря в питаннях раціонального використання лікарського засобу повинен мати системний підхід, який включає як адміністративні, так і освітні заходи, починаючи з установ МОЗ та АМН України і закінчуючи практичними лікарями. Безумовно, така робота повинна проводитися з урахуванням інтересів пацієнтів.

[1], [2], [3], [4]