Середземноморська лімфома тонкої кишки: причини, симптоми, діагностика, лікування

При виражених дисплазиях лімфоїдної тканини і злоякісних лімфомах плазмоцитарної диференціювання нерідко відзначають моноклональні гаммапатіі. При цьому характер гаммапатіі, як правило, відповідає плазмоклеточной секреції того поля, на якому розвивається лімфома.

Серед парапротеінеміческіх гемобластозов, вибірково вражають тонку кишку, найбільш частою є лімфома Зелігманів, описана ним і співавт. В 1968 р Зустрічаються в літературі назви цієї хвороби характеризують її різнорідні ознаки: «лімфома Зелігманів», «кишкова форма хвороби важких а-ланцюгів», «первинна лімфома верхній частині тонкої кишки», «середньосхідна лімфома», «середземноморська лімфома»; по номенклатурі ВООЗ - «іммунопроліфератівние хвороба тонкої кишки».

Незважаючи на детальний опис випадків своєрідною клініко-морфологічної картини, в літературі немає сталих поглядів на етіологію і патогенез цієї лімфоми. Існуючі гіпотези засновані на можливу роль тривалої локальної антигенної стимуляції тонкої кишки мікроорганізмами в районах з високою захворюваністю на кишкові інфекції, а також на генетичну схильність хворих, впливі онкогенного вірусу, подібного за будовою з геном, контролюючим синтез IgA.

Це захворювання зустрічається переважно в 2-й і 3-й декаді життя, у чоловіків - в 1,7 рази частіше, ніж у жінок.

В основі патології лежить первинна дезорганізація в системі В-клітинної ланки лімфоцітопоеза з характерною надлишкової інфільтрацією слизової оболонки тонкої кишки (рідше органів, де також синтезується IgA, - носоглотка, бронхи) клітинами, в яких визначається патологічний імуноглобулін. Порушення синтезу білка виражається в повній відсутності в конструкції молекули легких а- і бета ланцюгів імуноглобуліну та утворенні неповноцінних важких а-ланцюгів, позбавлених Fd-фрагмента. Подібні зміни відзначаються і в регіонарних лімфатичних вузлах. Лише 10-25% описаних лімфом протікає з появою в крові моноклонального компонента IgA. Ця особливість дозволяє вважати дане захворювання одним з трьох иммунохимических варіантів хвороби важких ланцюгів: а-ланцюгів (Зелігманів), значно рідше зустрічаються хвороб у-ланцюгів (Франклін) і ft -ланцюгів (Форте).

На першому етапі переважають симптоми порушеного всмоктування. Хворі, пред'являючи скарги на рідкий стілець 10-15 разів на добу, біль в животі, нудоту, блювоту, зазначені симптоми відзначають за кілька місяців до звернення до лікаря. Шкірні покриви бліді, злегка шелушащиеся, явища акроцианоза і вираженого виснаження. Дефіцит маси тіла становить 13-27 кг. Шийні, пахвові і пахові лімфатичні вузли в окремих випадках незначно збільшені. Печінка не збільшена. У поодиноких спостереженнях в процес втягується селезінка з її незначним збільшенням. При пальпації визначають болючість у всіх відділах живота, більше навколо пупка. Живіт роздутий, під рукою відчуття «тестоватості». Сліпа кишка роздута газами, чутні бурчання і шум плескоту. Стілець рідкий, темно-зелений до 2500 г за добу. В периферичної КГОВ - помірно виражена анемія, тромбоцитопенія до 9х10 ¹¹ / л, кількість лейкоцитів різному (5,6-23,0х10 ¹¹ / л) в залежності від приєдналася запалення. ШОЕ прискорена до 25-54 мм / год. Кількість загального білка - від 24,5 до 59,6 г / л; альбумінів - 40-45%; глобулінів: а1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, у - 15-22,2%; калій крові -2,5-3,7; натрій - 120-126 ммоль / л. При імунологічному дослідженні лімфоцитів периферичної крові - помірне зниження кількості Т-клітин і збільшення В-лімфоцитів.

При рентгенологічному дослідженні на тлі розширених складок слизової оболонки тонкої кишки видно розсіяні численні нечіткі, місцями зливаються округлі і овальні дефекти наповнення діаметром 0,5-0,8 см, що створюють нодулярна рельєфу. Місцями кишка може бути спастически скорочена, збільшені регіонарні лімфатичні вузли можуть утворювати невеликі вдавлення в стінку кишки.

При ендоскопічному дослідженні слизова оболонка дванадцятипалої і початкових відділів тонкої кишки пухка, червоно-сіра.

При визначенні імуноглобулінів методом радіальної імунодифузії може виявлятися зниження IgG і IgM і значне збільшення IgA до 4400 x 10 ³ МО / л), проте дослідження з моноспеціфіческой сироваткою до IgA буде вказувати на помірне кількість нормальної IgA і значна кількість його дефектних мономерів - важких ланцюгів, які можуть бути гетерогенними по електрофоретичної рухливості і молекулярної масі. Вільні а-ланцюга, так само як і їх сполуки, можуть визначатися в дуоденальному вмісті, слині, калі, сечі.

При гістологічному дослідженні біоптату слизової оболонки тонкої кишки визначаються згладженість ворсин, здавлення крипт, інфільтрація власного шару клітинами різного ступеня плазматизація, місцями зрілими плазмоцитами місцями в інфільтраті зустрічаються клітини, що не мають чітких ознак диференціювання, в цитоплазмі яких виявляють кристалоїдні включення, природа яких не визначена. Зміни в лімфатичних вузлах можуть бути дуже різними: в початковій стадії картина реактивної гіперплазії лімфоїдної тканини з підвищеною кількістю плазматичних клітин, в подальшому при повторних біопсіях малюнок фолікулів втрачається, серед малих лімфоцитів починають переважати імунобласти, що на тлі проліферації капілярів паракортикальній зон створює картину, що нагадує ангіоіммунобластную лімфаденопатія. Характерним для даного варіанту лімфом є наявність серед лімфоцитів, плазмобластів і імунобластів своєрідних клітинних форм, іноді нагадують клітини Пирогова-Лангханса, Сезарі, а також клітини Березовського-Штернберга, що в деяких випадках призводить до помилкової діагностики лімфогранулематозу або ретікулосаркоми. Переважання імунобластів з явними ознаками атипії ядер говорить про розвиток імунобластні лімфосаркомі. У слизовій оболонці тонкої кишки і лімфатичних вузлах визначаються також характерні для хвороби важких ланцюгів міжклітинні аморфні або кристалоїдні включення, що сприймають і не сприймають гематоксилін, мають ШИК-позитивну реакцію.

Лікування при ізольованих формах ураження лімфомою тонкої кишки передбачає висічення ураженої пухлиною сегмента в межах здорових тканин. Однак наявний досвід терапії зазначеного захворювання свідчить про значне лікувальний ефект від тривалого - до 1 року і більше - застосування тетрацикліну. Якщо лікування розпочато на I етапі захворювання, то вдається домогтися ремісії протягом декількох років. Механізм цього ефекту залишається неясним. Крім того, рекомендуються вінкристин, циклофосфан і в поєднанні з ними преднізолон. Тривалий прийом одних глюкокортикоїдів не викликає ремісії.

При переході захворювання в II «бластних» стадію, коли інфільтрація стінки кишки клітинами лімфосаркомі поширюється на всі верстви, наростає небезпека перфорації стінки кишки і розвитку перитоніту. Генералізація пухлини по периферичних лімфатичних вузлів диктує необхідність підходу до лікування за схемами, призначеним для лімфом високого ступеня злоякісності.

Перебіг захворювання супроводжується вираженими дистрофічними змінами внутрішніх органів, що сприяють розвитку інфекційних ускладнень (абсцедуюча пневмонія, запалення оболонок головного мозку, геморагічний синдром), які є причинами летального результату.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]