Порушення харчування вузла міоми матки

Даний стан обумовлено частіше механічними факторами: здавлення, перекрут і ін., А також особливостями кровопостачання фіброматозних вузла.

Міома - найбільш часто зустрічається пухлина внутрішніх статевих органів жінок.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Епідеміологія

Захворювання зустрічається у 15-17 % жінок у віці старше 30 років.

[7], [8], [9], [10], [11],

Причини порушення живлення вузла міоми матки

За сучасними уявленнями, міома матки - це дисгормональная пухлина, що утворюється у зв'язку з порушенням в системі гіпоталамус - гіпофіз - кора надниркових залоз - яєчники. Дисгормональна природа пухлини обумовлює метаболічні порушення, функціональну недостатність печінки, а також порушення жирового обміну.

Пухлина виникає спочатку міжм'язової, потім в залежності від напрямку росту розвиваються інтерстиціальні (в товщі стінки матки), субсерозні (що ростуть в сторону черевної порожнини) і субмукозні (що ростуть в сторону слизової оболонки матки) вузли пухлини. Навколо міоматозного вузла утворюється капсула з м'язових і сполучнотканинних елементів міометрія. При наявності субсерозних вузлів в утворенні капсули пухлини бере участь також очеревинної покрив матки; в субмукозних вузлах капсула складається з м'язового шару і слизової оболонки матки.

Найбільш часто (80%) зустрічаються множинні міоми різної величини, форми і з різною кількістю вузлів. Значно рідше спостерігаються поодинокі субсерозні або інтерстіціаль вузли. Субсерозні вузли зазвичай пов'язані з тілом матки широкою основою, але іноді ростуть безпосередньо під очеревиною, з'єднуючись з маткою тонкою ніжкою. Такі вузли дуже рухливі і легко піддаються перекручуванню. Підслизові вузли відзначаються приблизно у 10% жінок з міомою матки.

Частота некрозу міоми матки, за даними зведеної статистики, становить близько 7%. Вузли пухлини особливо часто некротіеіруются під час вагітності, в післяпологовому або послеабортном періоді.

[12], [13], [14]

Патогенез

Порушення кровопостачання в міоматозних вузлах пояснюється в основному механічними факторами (перекрут, перегин, здавлення пухлини). Однак не можна не враховувати особливостей гемодинаміки в період вагітності. У хворих з міомою матки під час вагітності відзначаються значне зниження кровотоку в матці, особливо виражене в області міжм'язового міоматозного вузла, підвищення судинного тонусу, переважно в судинах малого калібру, виражене утруднення венозного відтоку, зниження швидкості кровонаповнення артеріального і венозного русла. Клінічним проявом зміні гемодинаміки матки є симптоми підвищення тонусу міометрія, легкої збудливості матки, наявність болів (тягнуть, ниючих, спастичного характеру).

Багатьма авторами описані різні дистрофічні процеси в міоматозних вузлах (набряк, осередки некрозу, крововиливи, гіалінові переродження, дегенерація), які розвиваються не тільки внаслідок перекручення ніжки подбрюшінного вузла, але також в результаті ішемії, венозного застою, множинного тромбоутворення в міжм'язової вузлах пухлини. Фактором при цьому є збільшення розмірів міоматозних вузлів в процесі збільшення матки під час вагітності.

Розрізняють сухий і вологий типи некрозу міоми матки. Описано і так званий червоний некроз міоми. При сухому некрозі відбувається поступове зморщування ділянок некротизованої тканини, при цьому утворюються своєрідні запалі порожнини із залишками омертвілої тканини. При вологому некрозі спостерігаються розм'якшення і вологе омертвіння тканини з подальшим утворенням гроноподібних порожнин. Червоному некрозу піддаються частіше міоми, розташовані інструментально. Зазвичай ця форма некрозу зустрічається при вагітності і в післяпологовому періоді. Макроскопічно вузли пухлини пофарбовані в червоний або коричнево-червоний колір, мають м'яку консистенцію, мікроскопічно виявляють виражене розширення вен і їх тромбоз.

Причину виникнення червоного некрозу деякі дослідники бачать у підвищенні тонусу навколишнього вузол міометрія з наступним розвитком розлади кровообігу в капсулі пухлини і на периферії. Некротичні зміни зазвичай обумовлені порушенням кровообігу в пухлині. До асептичного некрозу майже завжди приєднується інфекція, яка проникає в вузол гематогенним або лімфогенним шляхом. Збудники інфекції зазвичай належать до септичній групі мікробів (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка). Інфікування некротичні зміни вузлів міоми матки становить велику небезпеку внаслідок реальної можливості розлитого перитоніту і генералізованої інфекції (сепсис).

[15], [16], [17], [18], [19]

Симптоми порушення живлення вузла міоми матки

Ведучий симптом - болі в нижніх відділах живота різної інтенсивності в залежності від виду порушення харчування і часу розвитку процесу. Також можлива поява симптомів загальної інтоксикації, внаслідок некрозу та інфікування пухлини, напругою передньої черевної стінки, можливим підвищенням температури тіла і лейкоцитозом.

[20], [21]

Діагностика порушення живлення вузла міоми матки

Діагностика заснована на скаргах хворий, що має в анамнезі вказівки на наявність міоми матки. Можливо первинне звернення пацієнток з порушенням харчування міоматозного вузла.

При піхвовому дослідженні визначають наявність в матці міоматозних вузлів, один з яких різко болючий при пальпації.

Ультразвукове сканування полегшує виявлення важко прощупується вузлів, дозволяє оцінити їх стан.

Особлива роль належить діагностиці дегенеративних змін у вузлах міоми у вагітних жінок, які нерідко не дають явних клінічних проявів.

З інструментальних методів велике значення в діагностичному процесі мають УЗД матки, що дозволяє виявити ознаки порушення харчування пухлини, а також діагностична лапароскопія, що дає можливість візуалізувати вузол.

[22], [23], [24]

Лікування порушення живлення вузла міоми матки

Хворі з діагностованим некрозом міоми потребують термінового оперативного лікування. Проводять ампутацію або екстирпацію матки (найчастіше одночасно видаляють маткові труби, які можуть служити джерелом інфекції). Консервативна міомектомія проводиться як виняток у молодих бездітних жінок в умовах інтенсивної антибактеріальної терапії в післяопераційному періоду

У деяких випадках допустимі консервативне ведення хворий і підготовка її до планової операції. Така тактика можлива лише при лікуванні молодих жінок, які не мають дітей. З метою поліпшення кровопостачання матки призначають реологічно активні засоби (реополіглюкін, трентал) і спазмолітики (папаверину гідрохлорид, но-шпа). При відсутності швидкого ефекту від консервативної терапії слід вдаватися до операції.

Лікування порушення кровопостачання вузлів міоми матки у вагітних починають з консервативних заходів: призначають спазмолітики, реологічно активні препарати, токолітики в поєднанні з антибактеріальними і десенсибилизирующими засобами. При відсутності ефекту від консервативної терапії, що проводиться протягом 2-3 днів, показано хірургічне лікування. Міомектомії підлягають тільки подбрюшінно розташовані вузли. Порушення кровопостачання інтрамуральних міоматозних вузлів вимагає видалення матки. У післяопераційному періоді після енуклеації вузлів необхідно проводити лікування, спрямоване на збереження вагітності та попередження інфекційних ускладнень.

Оперативне (обсяг операції вирішується індивідуально). При множинної міомі матки в періменопаузальном періоді - ампутація або екстирпація матки.

При вторинних перитонеальних явищах і інтоксикації також доцільно видалення матки. У молодих жінок - можлива органосохраняющая операція (міомектомія).