Дисплазії (деформації) зовнішнього носа: причини, симптоми, діагностика, лікування

Піраміда носа є найвидатнішою частиною лиця, що грає разом з іншими головними розпізнавальними зовнішніми органами голови (очі, рот, вуха) найважливішу косметичну роль в благопристойності індивідуального фізіономічного образу людини. При зустрічі з будь-якою людиною погляд перш за все зупиняється на його носі, потім на очах, губах і т. Д., Про що свідчать цікаві досліди з прямою реєстрацією рухів очей за допомогою спеціальної методики, проведені А.Л.Ярбусом (1965) при дослідженні їм окорухових реакцій, що беруть участь в процесі огляду різних об'єктів, творів образотворчого мистецтва і обличчя людини.

Частота відхилень форми носа від загальноприйнятих «класичних» канонів досить велика, якщо не брати до уваги, що ці відхилення становлять 90%. Дефекти носа діляться на вроджені та набуті. Вроджені дефекти носа, в свою чергу, поділяються на генетично обумовлені і травматичні інтранатальний. Однак і так звані нормальні форми носа відрізняються як сімейними (спадковими) особливостями, так і залежністю від етнографічної та расової приналежності людини.

У нормі форма піраміди носа залежить від расової приналежності. Найбільш виразно в складі сучасного людства виділяються три основні групи рас - негроїдної, європеоїдна і монголоїдна; їх часто називають великими расами. Для негроїдів характерні помірне виступання вилиць, сильно виступаючі щелепи (прогнатизм), слабо виступаючий широкий ніс, часто з поперечно, т. Е. Паралельно площині лиця, розташованими ніздрями, потовщені губи (тут наводяться тільки фізіономічні особливості зазначених рас. Європеоїди відрізняються слабким виступом скул , незначним виступом щелеп (ортогіатізм), вузьким виступаючим носом з високим переніссям, зазвичай тонкими або середніми губами. Монголоїди властиві сплощене обличчя з сильно виступаючими вилицями, узк ий або среднешірокій ніс з низьким переніссям, помірно потовщені губи, наявність особливої шкірної складки верхньої повіки, що прикриває слізний горбок у внутрішніх кутах очей (епікантус). До монголоїдним рас за походженням і багатьом ознакам близькі американські індіанці (так звана американська раса), у яких епікантус зустрічається рідко, ніс виступає зазвичай сильно, загальний монголоїдний вигляд часто буває згладжений. Торкаючись конкретно форми носа, деякі автори класифікують її наступним чином: ніс негроїдної раси, ніс «жовтої» раси (Т. Е. Монголоїдної), ніс римської, грецької та семітської форми.

Остаточна фіксація індивідуальної форми но.са «в нормі», а також ті чи інші вроджені дисплазії формуються до статевого дозрівання індивідуума. Однак вони можуть спостерігатися і до 14-15-річного віку, особливо вроджені. Але і ці «ранні» дисплазії не можуть бути остаточно ідентифіковані до 18-20-річного віку, протягом якого відбувається остаточне формування особових анатомічних утворень, в тому числі і піраміди носа.

Більшість дисплазії піраміди носа є дефектами травматичного походження, що стосується дисплазії внутрішнього носа, то вони, поряд з травматичним, обумовлені і морфогенетическими (внутрішньоутробними) і онтогенетичними особливостями розвитку лицьового скелета. Вельми часто, особливо в останні роки, в зв'язку з розвитком і вдосконаленням методів пластичної хірургії, особливо часто виникає питання про хірургічне зміні форми зовнішнього носа. У зв'язку з цим положенням доцільно привести деякі стали класичними відомості про формування уявлень про естетичні параметри піраміди носа. Перш за все слід підкреслити, що будь-який диспластичне зміна піраміди носа має свої патологоанатомічні особливості. Більш того, ці особливості або порушують, або як би «гармонізують» в певному сенсі «іконографію» лиця в визначають особливий імідж індивідуума. Прикладом останнього можуть служити знамениті французькі актори Жан-Поль Бельмондо я Жерар Депардьє, носи яких далекі від класичних канонів, проте додають зовнішності артистів особливу значимість і привабливість.

Патологічна анатомія. Дисплазії можуть стосуватися будь-якій частині піраміди носа - кісткової, хрящової або м'яких тканини, що покривають названі частини, або характеризуватися комбінацією останніх. У зв'язку з викладеним певний інтерес представляє етіологічна і патогенентіческая класифікація деформацій носа, запропонована на початку XX ст. Французькими ринології Sibileau і Dufourmentel. Відповідно до цієї класифікації, деформації носа поділяються наступним чином:

1. деформації, що виникли внаслідок втрати частини тканин піраміди носа в результаті травматичного пошкодження або в результаті певного захворювання, що руйнує анатомічні утворення носа з подальшим його рубцевої деформацією (сифіліс, туберкульоз, лепра, вовчак);
2. деформації, не обумовлені втратою тканини і м'яких покровів носа, що виникають в результаті «есенціального» дісморфогенеза піраміди носа, що веде до деформацій його кісткового і хрящового скелета; в цю групу входять:
   1. гіперпластичні деформації носа, що зумовлюють збільшення його розмірів за рахунок кісткової тканини в сагітальній площині ( «горбатий» ніс) або у фронтальній площині (широкий ніс) до цієї групи деформацій відноситься і довгий ніс, яким відрізнялися, наприклад, Ян Гус, Сірано де Бержерак і М. В. Гоголь, «зобов'язаний» своєю формою надмірного розвитку хрящових тканин в довжину, або товстий ніс, що формується при розвитку хряща в ширину;
   2. гипопластические деформації носа різних типів - западання (провал) спинки носа і його заснування, зближення крил носа і гіпоплазія їх хрящової основи, повний провал носа, короткий ніс, укорочені крила носа і ін .;
   3. пороки розвитку кістково-хрящової основи носа з дислокацією у фронтальній площині, яка визначається як Кривоніс різних видів з порушенням форми ніздрів;
3. деформації носа, обумовлені травматичним пошкодженням його або будь-яким деструктивним захворюванням, при якому можуть виникати всі перераховані вище види порушень форми носа; особливістю цих деформацій є те, що при виражених порушеннях форми піраміди носа, що виникають в результаті переломів або роздроблення кістково-хрящового скелета його або руйнування його патологічним процесом, не спостерігається втрати покривних тканин носа.

Для формалізованого уявлення про порушення форми носа «в профіль» Сібіл, Дюфурментель і Жозеф розробили узагальнену схему елементів перегородки носа, що піддаються деформації, яку вони розділили двома горизонтальними паралельними лініями на три рівні, що становлять, «компоненти профілю»: I - кістковий рівень; II - хрящової рівень; III - рівень крил і кінчика носа. На позиції А приведена схема гіпопластічсского варіанти деформації носа, на позиції Б - гиперпластического варіанти деформації носа. Зазначені деформації зовнішнього носа візуалізуються тільки при огляді «в профіль». Якщо ж ці деформації доповнюються порушеннями положення піраміди носа у фронтальній площині по відношенню до серединної лінії, але не змінюють форму профілю, то вони помітні лише при фасного огляді носа.

Н.М.Міхельсон і співавт. (1965) поділяють деформації носа з їхнього вигляду на п'ять основних груп:

1. западання спинки носа (сідлоподібний ніс);
2. довгий ніс;
3. горбатий ніс;
4. комбіновані деформації (довгий і горбатий ніс);
5. деформації кінцевого відділу носа.

Вимірами форми носа, проведеними на творах великих художників (Рафаель, Леонардо да Вінчі, Рембрандт) і скульпторів (Мирон, Фідій, Поліклет, Пракситель), було встановлено, що ідеальний кут носа (вершина кута знаходиться біля кореня носа, вертикальна лінія з'єднує вершину кута з підборіддям, похила лінія слід по спинці носа) не повинен перевищувати 30 °.

Однак при встановленні показань до того чи іншого втручання не менш важливу роль, ніж власне форма носа, мають суб'єктивне ставлення пацієнта до неї і його естетичні домагання. Тому перш ніж пропонувати «хворому» той чи інший вид хірургічного посібники, лікар повинен уважно вивчити психічну врівноваженість пацієнта. Керуючись цим положенням, французький ринології Жозеф запропонував таку класифікацію індивідуального естетичного ставлення пацієнтів до наявної у них деформації носа:

1. особи з нормальним ставленням до свого естетичному дефекту; такі пацієнти об'єктивно оцінюють цей дефект, їх переживання з приводу його наявності мінімальні, а естетичні домагання до результатів хірургічного втручання коректні і реалістичні; як правило, ці лиця позитивно оцінюють результати вдалої операції, задоволені нею і завжди вдячні хірургу;
2. особи з індиферентним ставленням до свого естетичному дефекту; ці лиця, яким би не був значним дефект їх носа, відносяться до цього факту з байдужістю, а деякі з них вважають навіть, що цей дефект їх прикрашає, і відчувають себе щасливими;
3. особи з підвищеним (негативним) психоемоційним ставленням до свого естетичному дефекту; цю категорію осіб складають пацієнти, у яких навіть незначні зміни форми носа викликають великі душевні переживання; їх естетичні вимоги до форми свого носа значно перебільшені, більш того, багато хто з них вважають, що причиною їх життєвих невдач є саме цей косметичний дефект, з усуненням якого вони пов'язують всі свої надії на «кращі часи»; слід зазначити, що в переважній більшості випадків до третього типу відносин до деформації носа відносяться представники прекрасної статі; до цього типу належать жінки, позбавлені ілюзій на своє особисте життя, позбавлені таланту актори і співаки, деякі малоуспішні, які прагнуть до публічної політики лиця і т. П .; таке психоемоційний стан змушує цих людей відчувати себе нещасними і навіть думати про самогубство; показання до оперативного втручання у таких хворих повинні бути ретельно продумані, юридично обумовлені, а хірург повинен бути готовий до того, що навіть після вдало проведеної операції пацієнт все одно буде висловлювати незадоволеність нею;
4. особи з збоченим (ілюзорним) психоемоційним ставленням до форми свого носа; ці лиця скаржаться на здаються (яких не існує у них) порушення форми їх носа; вони наполегливо, за всяку ціну намагаються домогтися усунення цього «дефекту», а отримавши відмову, висловлюють крайнє незадоволення, аж до судового позову;
5. особи, які домагаються зміни форми свого носа (профілю), мотивація чого криється в бажанні змінити свою зовнішність, щоб сховатися від органів юстиції; такі лиця зазвичай знаходяться в розшуку за скоєні злочини; за проведення їм таких пластичних операцій лікар, якщо буде доведено його змову зі злочинцем, може понести кримінальну відповідальність.

У завдання авторів при написанні даного розділу не входить докладний опис методів пластичної хірургії, що, по суті, відноситься до компетенції спеціальних посібників з пластичної хірургії обличчя. Однак для ознайомлення широкої аудиторії практичних оториноларингологів з даною проблемою автори наводять, поряд з основними принципами хірургічної реабілітації форми носа, і деякі способи цієї реабілітації.

Усунення деформацій носа відноситься до методів пластичної хірургії, яких існує безліч і сутність яких визначається характером деформації носа. У певному сенсі робота пластичного хірурга - це творчість скульптора, тільки значно більш відповідальна. Відомий румунський ринології V.Racoveanu, грунтуючись на схемах Жозефа і власних клінічних спостереженнях, склав серію графічних малюнків, своєрідну колекцію або наочну класифікацію змін профілю носа, найбільш часто зустрічаються в практиці пластичного хірурга.

Основні принципи хірургічного зміни форми носа полягають у наступному:

1. при гіпоплазії і порушеннях форми носа, пов'язаних з втратою тканини піраміди носа, виробляють заповнення саме ті обсягів і форм із застосуванням ауто-, гомо- і аллопластических трансплантатів та матеріалів;
2. при гіперпластичних дисплазиях проводять видалення зайвих тканин, надаючи піраміді носа обсяг і форму, що задовольняють загальноприйнятим вимогам до цих параметрів;
3. при дислокаціях окремих частин піраміди носа або в цілому за все зовнішнього носа проводять їх мобілізацію і реплантації в нормальне положення;
4. при всіх хірургічних втручаннях з приводу порушень форми носа слід забезпечувати повне покриття ранових поверхонь або шкірою, або слизовою оболонкою для запобігання подальших деформацій за допомогою рубцювання, а також формування відповідного кістково-хрящового остова піраміди носа для збереження наданою їй форми;
5. у всіх випадках необхідно прагнути до збереження прийнятної дихальної функції носа і доступу повітряного струменя до нюхової щілини.

Перед тією чи іншою пластичною операцією на обличчі, і зокрема з приводу деформації носа будь-якого генезу та виду, хірург повинен дотримати деякі правила, щоб захистити себе від можливих подальших претензій пацієнта. Ці правила стосуються перш за все відбору хворих відповідно до стану їх фізичного та психічного здоров'я та складання деяких формальних документів, що включають в себе фотографії пацієнта анфас, в профіль або в інших положеннях, найбільш точно відображають вихідний дефект, зліпки з їх лиця або носа, рентгенографію , листа інформаційної згоди пацієнта на операцію, в якому повинні бути обумовлені ризики даної операції і те, що хворий з ними ознайомлений. Крім того, підготовка до операції передбачає усунення всіх можливих вогнищ інфекції, які перебувають в області обличчя, навколоносових пазух, глотки, порожнини рота з обов'язковим документальним підтвердженням цього факту. При наявності будь-яких захворювань внутрішніх органів необхідна оцінка їх можливого негативного впливу на перебіг післяопераційного періоду і при встановленні такого факту - призначення консультації відповідного спеціаліста на предмет встановлення протипоказань до хірургічного втручання або, навпаки, - їх відсутності.

Деякі способи реабілітації форми носа при різних видах її порушень. Дисплазії, обумовлені втратою тканин піраміди носа. При усуненні зазначених дисплазій в першу чергу необхідно відновити зруйновану шкіру носа і його покриття зсередини слизової оболонки. Для цього існує кілька способів.

Індійський спосіб застосовується при повній втраті піраміди носа. Він забезпечує її заповнення за допомогою клаптів на ніжці живильної, викроєних на поверхні чола або лиця. Ці клапті розгортають і зшивають на рівні втраченого носа.

Італійський спосіб (Tagliacozzi) полягає в заповненні втрачених частин носа за допомогою шкірного клаптя на ніжці живильної, викроєного на плечі або передпліччя. Викроєний клапоть пришивають до області носа, а руку фіксують до голови на 10-15 днів до повного приживлення клаптя, після чого його живить іожку перетинають.

Французький спосіб полягає в покритті дефектів крил носа шляхом взяття шкіри з періназальних областей лиця; викроєні таким чином клапті переміщують на дефект, вшивають в нього шляхом освіження шкіри по периметру дефекту при збереженні живильної ніжки. Через 14 днів ніжку перетинають, і закриття дефекту крила носа завершують пластичним формуванням останнього.

Український спосіб В.П.Філатова полягає в формуванні стебельчатого клаптя шкіри на двох живлячих ніжках (трубчастий «крокуючий» стебло Філатова), широко застосовується у всіх галузях хірургії. При його допомозі вдалося переміщувати до дефекту тканин ділянку шкіри з будь-якої області тіла, наприклад - живота.

Принцип утворення філатовського стебла полягає в наступному. Двома паралельними розрізами на тій чи іншій ділянці тіла окреслюють смугу шкіри так, щоб довжина цієї смуги була в три рази більше її ширини. Обидва розміру вибирають з урахуванням необхідного обсягу матеріалу для проведення пластичної операції. За наміченим паралельних лініях виробляють розрізи шкіри на всю її глибину. Утворену смугу отсепаровивают від підлеглих тканин, згортають в трубку епідермісом назовні, краю зшивають. В результаті утворюється трубчасте стебло з двома живильними ніжками. Рану під стеблом зашивають. У такому вигляді стебло залишають на 12-14 днів для того, щоб в ньому розвинулися кровоносні судини. Після цього його можна переміщати одним кінцем на нове місце, найчастіше на передпліччя. Після приживлення стебла до передпліччя його відсікають від первинного місця (наприклад, від живота), переміщують разом з рукою до області носа або чола і відсіченим кінцем знову пришивають до місця остаточного приживлення.

Відновлення (заміщення) слизової оболонки носових отворів виробляють шляхом загортання частини шкірного клаптя всередину передодня носа, а відновлення кістково-хрящового скелета для підтримки пересаджених покривів носа здійснюють шляхом подальшої підсадки в порожнину носа хрящових або кісткових аутотрансплантатов.

Дисплазії, обумовлені деформацією піраміди носа. Метою хірургічного допомоги при зазначених дисплазиях є, як і при всіх раніше описаних порушеннях форми носа, відновлення останньої до кондицій, що задовольняють пацієнта. Характер і спосіб цих хірургічних втручань повністю визначається видом дисплазії, а оскільки цих видів існує значна кількість, то і способів їх корекції також надзвичайно багато. Однак всі способи хірургічного усунення деформацій піраміди носа грунтуються на деяких загальних принципах. Перш за все - це збереження в цілості тканинних покривів деформованих частин носа, що дало підставу хірургам здійснювати пошуки таких способів втручання, при яких не проводилися б зовнішні розрізи і не утворювалися рубці і сліди швів. В результаті виник принцип ендоназального підходу до деформованим ділянкам піраміди носа і їх Ендоназальні ж усунення.

Способи хірургічного втручання при гіперплазії носа. До цих дисплазія відносяться:

1. горбаті, крючковідние і орлині носи;
2. надмірно довгі носи з опущеним кінчиком носа.

При горбоноса і інших аналогічних деформаціях носа операція полягає в резекції кістково-хрящового надлишку тканини, що обумовлює даний дефект, для чого використовують різні хірургічні інструменти, спеціально призначені для пластичних операцій на носі. Потім проводять репозицію рухомого каркаса порожнини носа, відновлення його форми до намічених лімітів і іммобілізацію піраміди носа за допомогою моделює (фіксує) пов'язки до повного загоєння і консолідації тканин.

Операція при даній формі гіперплазії включає в себе наступні етапи: анестезія місцева аплікаційна і інфільтраційна - 1% розчин новокаїну з 0,1% розчином адреналіну хлориду (3 краплі на 10 мл анестетика). Новокаїн вводять підслизово між перегородкою і латеральної стінкою носа з обох сторін, потім ендоназально під тканини спинки носа і її схилів до кореня носа. Розріз можливий з боку шкіри кінчика носа у вигляді «пташки» з подальшою підшкірної отсепаровкі м'яких тканин для оголення дефекту (горба) і його резекції, або виробляють внутріносовой розріз.

Останній роблять напередодні носа по зовнішній його стінці завдовжки 2-3 см з переходом на протилежну сторону і розтином окістя спинки носа. Через цей розріз отсепаровивают м'які тканини спинки носа разом з окістям і оголюють деформуючий ділянку кісткової тканини на спинці носа. Резекцію горба здійснюють за допомогою відповідного інструменту (долото, пилки Жозефа або Воячека).

Після видалення фрагментів кісток з-під отсепарованно тканин (їх видаляють носовою або вушних корнцангом з подальшим вимиванням сильним струменем стерильного антисептичний розчину) виробляють згладжування утворилися кісткових виступів на спинці носа за допомогою спеціального хірургічного рашрасщеліне губи і неба (по Ф.М.Хітроау, 1954 ).

Після цього знову промивають операційну порожнину і моделюють спинку носа шляхом натискання на неї для додання їй нормального серединного положення і приведення її в контакт з перегродкой носа. Якщо за допомогою натискання пальцями це не вдається, то мобілізацію кісткової тканини здійснюють за допомогою ударів молотка і відповідних інструментів. При цьому виникають надломи залишилися кісткових утворень в області видаленого горба, що і призводить до бажаного результату моделювання, однак при цьому слід побоюватися розривів слизової оболонки в області склепіння носа. Операцію завершують тугий тампонадою носа по Микуличі і наклавши тугу пов'язку на спинку носа, поверх якої накладають алюмінієву або пластмасову шину у вигляді зігнутої по формі носа пластини; останню фіксують за допомогою лейкопластиру. Витягувати внутріносових тампони рекомендують на 4-й або 5-й день, а знімати зовнішню пов'язку - через 8-10 днів після операції.

При надмірно довгому носі або для укорочення кінчика носа застосовують ряд операцій, метою яких є видалення хряща, що обумовлює дану деформацію. Так, при вистоянія кінчика носа вперед виробляють горизонтальний розріз на підставі передодня носа під надлишком хрящової тканини з переходом на протилежну сторону, висепаровивают зайву частину хряща і видаляють її в тих межах, в яких кінчик носа виявиться в необхідної позиції. При необхідності з боку передодня носа січуть зайву шкіру.

При більш масивному подовженні кінчика носа застосовують операцію Рауеру і її модифікацію Жозефа.

При цьому способі операції проводять ендоназальний двосторонній розріз напередодні носа і отсепаровкі м'яких тканин перегородки носа до його кореня. Потім розрізають хрящ в передньому відділі перегородки носа у її заснування і резецируют надлишок хрящової тканини, який утворює деформацію носа у вигляді трикутника, спрямованого підставою вперед. У цих же межах січуть і хрящі крил носа так, щоб останні відповідали новоутвореному кінчика носа. Для цього необхідно, щоб краю хрящів крил носа і перегородки носа, що залишилися після резекції згаданого трикутного хряща, збіглися при їх зіставленні і зшиванні. Шви накладають тонкою шовковою ниткою. Кінчик носа піднімають догори зміщенням м'яких тканин спинки носа догори. Операцію завершують тампонадой носа і наклавши тугу пов'язку на спинку носа, поверх якої накладають згадану вище алюмінієву або пластмасову кутову шину.

Способи хірургічного втручання при гіпоплазії носа. До цих деформацій відносяться плоскі і сідлоподібні носи. Усунення цих дефектів полягає в тунелюванні м'яких тканин в області спинки носа і у введенні в простір, що утворився заздалегідь змодельованих за розміром дефекту протезів з ареактівное аллопластических матеріалів або, краще, аутотрансплантата хрящової або кісткової тканини

В історичному аспекті слід згадати, що в колишні часи в якості матеріалів для виготовлення косметичних протезів для корекції гіпоплазії носа, використовували вазелін, парафін, целулоїд, каучук, потім стали застосовувати слонову кістку (бивні), перламутр, кістка, хрящ, м'язи і апоневроз. Використовувалися також і різні метали: алюміній, срібло, золото і навіть платина.

В даний час використовують в переважній більшості випадків аутопластических матеріал у вигляді кісткових або хрящових фрагментів, взятих з ребра, гомілки, верхньої клубової ості і ін. Поряд з аутотранс-ілантаціей широко застосовують і метод гомотрансплантациі з використанням трупного матеріалу.

При свіжих випадках западання спинки носа, що виникли в результаті нанесення фронтального удару, можлива її репозиція шляхом впливу на запалі тканини зсередини шляхом їх підйому носовою распатором до колишнього рівня з подальшою фіксує двосторонньої тугий тампонадою носа по Микуличі. У застарілих випадках застосовують ендоназальний спосіб введення «протеза». Суть цього оперативного втручання полягає в утворенні тунелю після розрізу напередодні носа, що йде по схилу спинки носа в напрямку дефекту, і імплантації в нього протеза відповідного розміру з гомо- чи аутопластических матеріалу, що моделює нормальну форму носа. Накладають шви на рану напередодні носа. Тампонують порожнину носа, і накладають зовнішню фіксуючу пов'язку.

Способи втручання при дислокаціях піраміди носа. До цих деформацій відносяться криві носи (девіація кінчика носа або його спинки), що визначаються терміном «косоносость» або, по В.І.Воячеку, «сколіоз носа». Виправлення таких дефектів можливо двома шляхами. При свіжих випадках косоносості, що виникли в результаті бічного удару по спинці носа з переломом кісток, що його зі зміщенням, можлива мануальна репозиція. Анестезія місцева - аплікаційна ендоназально, інфільтраційна 2% розчином новокаїну через шкіру спинки носа в область перелому носових кісток. Після репозиції накладають фіксуючу гіпсову або колоїдну пов'язку.

Якщо травма носа викликала більш грубі порушення цілості його скелета, наприклад роздроблення кісток і порушення цілості покриву, то, по В.І.Воячеку (1954), показана більш складна процедура: відламані і зміщені частини (контроль за допомогою рентгенографії) фіксують в належному положенні внутрішньо-носовими тампонами, гумовими дренажами або спеціальними утримувачами, укріпленими на голові пацієнта. На зовнішню рану накладають вертикальну і горизонтальну Пращевідная пов'язки. Дефекти, які не вдалося виправити найближчим часом, підлягають вторинній обробці (видаляють нагноившиеся секвестри, репоніруют відламки).

При застарілих дислокаціях піраміди носа хірургічне втручання проводиться в плановому порядку з дотриманням всіх наведених вище правил. Операцію проводять ендоназальним способом. При косоносості виробляють остеотомії носових кісток і висхідного відростка верхньої щелепи. Таким же чином можуть бути мобілізовані деформують фрагменти кісток, які разом з носовими кістками та фрагментом верхньої щелепи укладають в бажане положення. На ніс накладають мобілізують пов'язку на 19-12 днів. Ця пов'язка обов'язково повинна бути гнітючої, щоб уникнути появи післяопераційного набряку і кровотечі.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]