Риногенні захворювання слізних органів: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дуже часто хворі з гострим або хронічним нежитем, алергічної ринопатия, із захворюваннями навколоносових пазух скаржаться на сльозотечу, свербіж в очах або, навпаки, на сухість слизової оболонки очей. Ці скарги обумовлені залученням в той чи інший патологічний процес порожнини носа слізних органів.

Слізні органи - це досить складна анатомофункціональная система, призначена для продукування і відведення слізної рідини, що складається з слізних залоз і слезоотводящих шляхів. Анатомічно і функціонально слізні органи тісно пов'язані з порожниною носа, забезпечуючи її слизову оболонку додатковою вологою (сльозою), яка збагачує власний секрет слизової оболонки носа біологічно активними і бактерицидними речовинами.

Анатомія і фізіологія. Слізні залози діляться на головні і додаткові. Головна залоза складається з двох частин - орбітальної і пальпебральной, додаткові розташовуються в перехідній складці і в місці переходу кон'юнктиви століття в кон'юнктиву очного яблука. При нормальних умовах функціонують лише додаткові залози, які протягом доби виділяють 0,5-1 мл сльози, що утворює на поверхні рогівки так звану прекорнеальной плівку, що має постійний склад (12 інгредієнтів), в'язкість, вологість, збалансованих, так що вона залишається оптично прозорою . Ця плівка грає найважливішу роль в збереженні рогівки від шкідливих часток навколишнього середовища, очищення рогівки від десквамованих клітинних елементів і служить середовищем, через яку відбувається газообмін між повітрям і рогівкою. Мігательний рефлекс служить своєрідним механізмом рівномірного розподілу сльози але переднього полюса очного яблука і його очищення. Основна залоза починає виділяти сльозу лише при потребі в посиленому сльозовиділення (наявність в атмосфері диму, їдких парів, сторонніх тіл, психоемоційний сльозовиділення і ін.).

Велике клініко-діагностичне значення має система іннервації слізних залоз. Секреторна (парасимпатична) іннервація слізних залоз здійснюється слізним нервом за рахунок клітин верхнього слюноотделительного ядра. Слізний нерв починається в очній нерві - гілки трійчастого нерва. Його прегангліонарних волокна входять до складу проміжного нерва, приєднуються до особовим нерву, проходять вузол колінця, а потім в складі гілки лицьового нерва - великого кам'янистого нерва через крилоподібний капав досягають крилонебного вузла, в якому здійснюється перемикання ірегангліонарних волокон на постгангліонарні волокна.

Постгангліонарні волокна через крило-піднебінні нерви входять в верхньощелепної нерв, а потім в його гілка - виличної нерв, з якого через сполучну гілку потрапляють в слізний нерв і досягають слізної залози. Роздратування чутливих закінчень гілок очноямкового нерва в кон'юнктиві ока веде до підвищення сльозовиділення. Порушення сльозовиділення при паралічі лицьового нерва (ушкодження, здавлювання пухлиною у ВСП і ін.) Відбувається лише в тому випадку, коли ураження лицьового нерва відбувається вище вузла колінця. Центр рефлекторного сльозовиділення знаходиться в довгастому мозку, а центр психічного плачу - в таламусі, де знаходиться також центр мімічних виразних рухів, супроводжуючих плач. Крім парасимпатичної іннервації, що надходить до слізним залозам по слізним нервах, вона отримує і симпатичну іннервацію, волокна якої надходять до слізним залозам але симпатичним сплетінням кровоносних судин, що беруть початок в симпатичному нерві, що бере початок у верхньому шийному симпатичному вузлі.

Слезоотводящие шляху служать для проведення сльози і містяться в ній, що змивається з поверхні рогівки частинок в порожнину носа і складаються з слізного струмка, слізного озера, слізних точок (верхньої і нижньої), слізних канальців (верхнього і нижнього), слізного мішка і слізно-носового протоки .

Найбільший інтерес для ринолога представляють слізний мішок і слізно-носової протоки, оскільки багато хто з них володіють операцією дакриоцисториностомия і нерідко роблять її при відповідних показаннях, поєднуючи її з реконструктивними втручаннями на носовій порожнині.

Слізний мішок розташований під шкірою внутрішнього кута ока в кістковому поглибленні ямки слізного мішка між переднім і заднім колінами внутрішньої зв'язки століття. Ямка слізного мішка утворена слізної борозною слізної кістки і борозенкою лобового відростка верхньої щелепи. Слізна кістка розташовується в передньому відділі медіальної стінки очниці. Задній край її з'єднується з паперовою пластинкою, верхній - з очноямкової частиною лобової кістки, нижній - до заду з очноямкової поверхнею верхньої щелепи, наперед - зі слізним відростком нижньої носової раковини. Верхівка слізного мішка лежить трохи вище внутрішньої зв'язки століття, а нижній його кінець переходить в слізно-носової протоки. Слізний мішок розташовується попереду тарзоорбіталиюй фасції, т. Е. Поза очниці; спереду і зовні він прикритий фасцією, що починається від окістя у заднього слізного гребінця і триваючої до переднього слізного гребінця. Вертикальний розмір слізного мішка становить 1 1,5 см. Стінки його складаються із слизової оболонки, покритої двошаровий циліндричним епітелієм, і підслизової тканини.

Слізно-носової протоки. Верхня частина слізно-носового протоки лежить в кістковому каналі, нижня чать (перетинкова) має кісткову стінку тільки із зовнішнього боку, з інших сторін до неї прилягає слизова оболонка порожнини носа. Довжина перетинчастої частини каналу 12-14 мм. Канал відкривається щілинним гирлом під нижню носову раковину на кордоні її передньої і середньої третин. Вивідний отвір каналу оточене венозних сплетінням слизової оболонки носа. При гострому запальному або вазомоторно-алергічній нежиті, коли це венозний сплетіння набухає, гирло слізно-носового протоки закривається, і виникає сльозотеча. Цей же симптом виникає при запаленні слізного мішка - дакриоцистите.

Дакріоцистит буває в двох формах: хронічною і гострою - катаральної і флегмонозной. З огляду на тісних анатомічних взаємовідносин між слизовою оболонкою носа і слізно-носового протоки і слізного мішка, захворювання останніх можуть розвиватися при різноманітних захворюваннях слизової оболонки носа, а також при запальних процесах в сусідніх зі слізним мішком областях: в верхньощелепної пазусі, в кістках, оточуючих слізний мішок , при гнійних запаленнях повік, самої слізної залози і ін. Хронічний дакріоцистит проявляється наполегливою сльозо і гноетечением. Одночасно із зазначеними симптомами часто відзначаються блефарит і кон'юнктивіт. В області слізного мішка в більшості випадків хронічного запалення є припухлість. При натисканні на слізний мішок з слізних точок виділяється гній. Слизова оболонка вік, полумісячну утворення і слізне м'ясце гіперемійовані і набряклі. Слізно-носовий канал непрохідний. При тривалому існуванні хронічного дакриоцистита може наступити значне розтягнення слізного мішка, що досягає розмірів вишні, лісового або навіть волоського горіха.

Гострий дакріоцистит є в більшості випадків ускладнення хронічного запалення слізного мішка і проявляється у формі абсцесу або флегмони - гнійному запаленні клітковини, що оточує слізний мішок. Лише в рідкісних випадках гострий дакриоцистит розвивається первинно. У таких випадках запальний процес найчастіше переходить на клітковину з верхньощелепної пазухи, гратчастого лабіринту або слизової оболонки носа, при цьому в області слізного мішка і на відповідній стороні носа і щоки спостерігаються різка гіперемія шкіри і надзвичайно болюча припухлість. Повіки набряклі, очна щілина звужена або повністю закрита. Сформувався абсцес мимоволі розкривається, і процес може повністю ліквідуватися, або може зберегтися свищ, через який тривалий час виділяється гній.

Лікування дакриоцистита хірургічне. Існують два види оперативного доступу: ендоназальний і зовнішній. Ми зупинимося на описі ендоназального способу Веста. Метою операції є створення широкого співустя між слізним мішком і порожниною носа. Показання для операції Веста - ті ж, що і для зовнішньої дакріоріноцістостоміі. На думку Ф.І.Добромильского (1945), перевагами операції Веста є її менша травматичність і відсутність на обличчі післяопераційного рубця.

Операцію проводять в положенні хворого сидячи, під місцевою анестезією - змазування слизової оболонки носа 10-20% розчином кокаїну з адреналіном і закопування того ж розчину в слізний мішок. Інфільтраційну ендоназальную анестезію автор виключає, оскільки вона веде до звуження і без того вузького операційного поля, що ускладнює операцію. Висока концентрація кокаїну при індивідуальній непереносимості може призвести до анафілактичного шоку, тому перед основною анестезією слід провести пробу на його переносимість шляхом змазування слизової оболонки носа 1% розчином цього анестетика. Можливе застосування і інших анестетиків для аплікаційної анестезії.

Перший етап: висічення слизової оболонки бічної стінки носа попереду середньої носової раковини шляхом розрізів до кістки по лініях, які обмежують прямокутник ABCD. Слизову оболонку, що лежить в площі S, отсепаровивают і видаляють, оголюючи що лежить під нею кістку. Далі проводять додаткові розрізи для формування пластичного клаптя з слизової оболонки. Ці розрізи проводять також до кістки вздовж спинки носа по лініях, відповідним краю грушоподібної синуса (BE і EF). Клаптик CBEF отслаивают від підлягає кістки, перегинають по лінії CF і відкидають донизу, в результаті чого він займає положення, відповідне прямокутника.

Другий етап - утворення кісткового отвору в задньому відділі лобового відростка верхньої щелепи. Для видалення кістки цілим шматком роблять дві глибокі насічки прямим долотом на оголеною на попередньому етапі кістки паралельно лініям АЕ і DF на відстані 1,5 см одна від одної, потім кістка продовбують тим же инстументом перпендикулярно першим двом насічках від верхньої до нижньої і видаляють її кістковими щипцями. В результаті цього оголюється слізний мішок.

Третій етап - резекція внутрішньої стінки слізного мішка. Натисканням на внутрішній кут ока слізний мішок зміщують в порожнину носа і розкривають вертикальним розрізом його зовнішню стінку. Введеним через цей розріз в порожнину мішка конхотомом резецируют його внутрішню стінку. Отвір, що утворився у внутрішній стінці слізного мішка і є штучне сполучення між ним і порожниною носа. Після цього проводять ревізію операційного поля на предмет наявності залишилися кісткових уламків і їх видалення, ранову порожнину промивають розчином відповідного мікробіоти антибіотиком, а отсепарованно клапоть B'CFE 'укладають на місце (BCEF) і притискають тампоном.

Тампон видаляють через 3 дня. В післяопераційному періоді з'являються в області співустя грануляції тушируют 2-5% розчином срібла нітрату. При надмірному зростанні грануляцій їх видаляють кюреткою, носовими щипцями Гартмана або носовою конхотомом. Як зазначає Ф.С.Бокштейн (1924, 1956), повне і стійке лікування хворих, які страждають на хронічний дакріоциститу, в результаті проведення операції Веста настає в 98% випадків, у 86% хворих відбувається повне відновлення сльозовиділення.