Кишкова недостатність

Функціональна кишкова недостатність - ентераргія - це, по Ю. М. Гальперіну (1975), прояв поєднаного порушення рухової, секреторної, перетравлює і всмоктувальної функцій тонкої кишки, що призводить до вимикання її з обмінних процесів і створює передумови для незворотних розладів гомеостазу.

[1], [2], [3], [4],

Причини кишкової недостатності

В останні роки все більше підтверджується роль кишечника як біологічного бар'єру не тільки для кишкових бактерій, але і для метаболітів травлення, здатних проникати в кров при кишкової недостатності (їх значення в пулі токсичних речовин, що наповнюють організм при критичних станах, безсумнівно).

Наявність кишкової недостатності у дітей самим несприятливим чином відбивається на подальшому перебігу захворювання. Тому при її клініко-лабораторне підтвердження необхідні невідкладні і найактивніші детоксикаційні заходи, включаючи медикаментозну і електричну стимуляцію кишечника, а також екстракорпоральне детоксикацію (плазмаферез, гемосорбцію і ін.), Що допомагають відновити чутливість рецепторів кишечника до дії ендогенних медіаторів (ацетилхоліну, гістаміну, серотоніну ), інших стимулюючих факторів і відновити його активну перистальтику.

Кишкова недостатність розвивається при багатьох захворюваннях, що протікають у важкій формі з високою токсемией. Найчастіше вона виникає при захворюваннях, безпосередньо пов'язаних з ураженням кишечника, черевної порожнини (при ГКІ у дітей раннього віку, перитоніті), а також при токсичних формах пневмонії, лептоспірозу, черевного тифу, сепсису і ін.

[5], [6], [7], [8], [9]

Симптоми кишкової недостатності

При кишкової недостатності у дітей спостерігаються моторна дисфункція кишечника (частіше у вигляді парезу кишечника або паралічу), зміна характеру стільця з ознаками порушеного травлення. Гостра кишкова недостатність характеризується появою у дітей метеоризму, зменшенням частоти стільця або його затримкою, почастішанням блювоти, зникненням перистальтичних шумів в животі і збільшенням симптомів токсемії. Останнє обумовлено тим, що через паретичних змінену стінку кишечника відбувається масивне надходження в системний кровотік (минаючи печінку) продуктів мікробного обміну і неповного травлення. Шунтування печінкового кровотоку і зниження детоксикаційної функції печінки в поєднанні з гострою нирковою недостатністю призводять до виникнення в організмі токсичного удару, націленого переважно на ЦНС в результаті централізації кровотоку.

Підтвердженням кишкової недостатності служать дані електроентероміограмми (ЕЕМГ), а також висока концентрація аміаку, фенолу, індікана в крові.

Для вимірювання ЕЕМГ можна використовувати вітчизняний апарат «ЕГС-4М» з пропускною здатністю частот від 0,02 до 0,2 Гц, що дозволяє записувати електричну активність тільки тонкої кишки. Електроди розташовують на шкірі, що робить процедуру абсолютно атравматичного і безболісною для дитини будь-якого віку. Зазвичай визначають 3 основні показники: середнє число коливань потенціалу (П) в одиницю часу (число хвиль в 1 хв), середню амплітуду коливань (М) в мілівольтах, і сумарний енергетичний коефіцієнт (К), який вираховується за формулою Н. Н. Лапаева ( 1969): К, уел. Од. = П х М.

У дітей з токсикозом змінюється моторна активність кишечника, що добре видно на ЕЕМГ: зменшується амплітуда хвиль перистальтики, різко скорочується їх кількість в одиницю часу. При ПК III ступеня на ЕЕМГ виходить практично пряма лінія. 

Термін «парез кишечника» - більш вузьке поняття, ніж ентераргія або гостра функціональна кишкова недостатність. Він позначає в основному порушення моторної активності кишечника.

[10]

Стадії

Клінічно парез кишечника проявляється збільшенням живота внаслідок припинення перистальтики, накопичення газів (метеоризм) і рідини в просвіті кишки. Розрізняють 4 ступеня кишкової недостатності.

1. Для I ступеня характерні помірні метеоризм (передня черевна стінка вище умовної лінії, що з'єднує лонное зчленування і мечоподібний відросток грудини; перкуторно визначається тимпаніт). Перистальтические шуми чутні чітко. Рентгенологічно визначаються рівномірне газонаполнение в тонкій і товстій кишках зі збереженням діафрагми в звичайному місці.
2. При кишкової недостатності II ступеня передня черевна стінка вибухає значно, пальпація органів черевної порожнини утруднена. Перистальтика визначається нерівномірно, шуми приглушені.
3. Кишкова недостатність III ступеня проявляється значним напругою і пастозністю передньої черевної стінки, вибухне чи сглаженностью пупка; можлива водянка яєчок у хлопчиків. Самостійний стілець припиняється. Перистальтика прослуховується дуже рідко, глухо. При рентгенологічному дослідженні видно множинні чаші Клойбера, діафрагма істотно піднята вгору.
4. Для кишкової недостатності IV ступеня характерні багряно-синюшна забарвлення передньої черевної стінки і зовнішніх статевих органів, повна аускультатіческая німота (симптом Обухівської лікарні), гранично виражені загальні симптоми інтоксикації. Дана ступінь парезу кишечника спостерігається в термінальній стадії хвороби.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лікування кишкової недостатності

Декомпресія шлунково-кишкового тракту (промивання і дренаж шлунка, введення газовідвідної трубки) здійснюється тривалий час, іноді протягом 24-48 год до відновлення пасажу їжі в шлунково-кишковому тракті. Шлунковий зонд краще вводити через ніс. Шлунок промивають розчином Рінгера або іншим сольовим розчином, можна і 1-2% розчином бікарбонату натрію. Зонд залишають відкритим і опускають вниз (нижче спини дитини) для створення ефективного дренажу шлункового вмісту. Газовідвідна трубка вводиться в сигмовидную кишку дитини, т. Е. На глибину не менше 10-12 см. Тільки в цьому випадку можна розраховувати на суттєву ефективність цього методу. Після введення газовідвідної трубки доцільно долонею масажувати передню черевну стінку дитини, роблячи плавні, негрубі, погладжують руху по ходу товстої кишки (за годинниковою стрілкою).

Дезінтоксикація забезпечується проведенням ІТ в обсязі ФП або в режимі регидратации при одночасному ексикозі, додаючи обсяги ДВО з обов'язковим забезпеченням адекватного вводиться обсягу діурезу. Показано щоденне введення дітям альбуміну і СЗП (по 10 мл / кг на добу), особливо при наявності блювоти "Кавова гуща" і кишкової недостатності III ступеня. У разі стійкого ПК III ступеня ІТ повинна обов'язково поєднуватися з гемосорбцией або плазмаферезу.

Гемосорбция як метод екстреної детоксикації краще в критичній ситуації (при дефіциті часу) і при відносно збереженій гемодинаміці у дитини. Безсумнівна перевага методу - швидке досягнення детоксикаційної ефекту - за 1 год. Л. І. Заварцева (1997), що володіє досвідом лікування близько 100 дітей з ПК за допомогою гемосорбції, вважає, що у разі відповідності обсягу зовнішнього контуру приладу і об'єму крові дітей грудного віку цей метод детоксикації вельми ефективний. Перед процедурою системі приладу краще заповнювати альбуміном або СЗП, підібраною відповідно до груповою приналежністю крові. Г. Ф. Учайкін і співавт. (1999) показали, що і плазмаферез є досить ефективним і надійним методом екстракорпоральної детоксикації у дітей з важким токсикозом і кишкової недостатністю.

Відновлення електролітного балансу є найважливішу складову лікування кишкової недостатності. Особливо це стосується активної калієвої терапії, яка здійснюється за допомогою внутрішньовенного крапельного введення хлориду калію в добовій дозі 3-5 ммоль / кг і більше при наявності діурезу і під контролем його показників в крові. Препарат вводять в розчині глюкози; кінцева його концентрація не повинна перевищувати 1%. У дітей з кишковою недостатністю III ступеня майже завжди є різко виражена гіпонатріємія, в зв'язку з чим необхідне введення збалансованих сольових розчинів. Л. А. Гульман і співавт. (1988) рекомендують при зниженні в крові дітей з кишковою недостатністю рівня натрію <120 ммоль / л вводити його з замісної метою (5-7 мл 5% розчину хлориду натрію) внутрішньовенно струйно повільно, щоб підвищити чутливість рецепторів кишечника до дії медіаторів і відновити перистальтику шлунково-кишкового тракту.

Стимуляція перистальтики (Убретид, прозерин, пітуїтрин, калімін, ацеклидин і ін.) Проводиться в вікових дозах або методом пульс-терапії обов'язково на тлі активної калієвої терапії (при нормальній концентрації цього катіона в крові). Тільки в цьому випадку вона досить ефективна.

Електростимуляція кишечника при кишкової недостатності у дітей здійснюється за допомогою апаратів «Ампліпульс», «Ендотон». Використовується накожное розташування електродів і модульовані струми силою 15-50 мА, частотою 5 Гц; тривалість впливу 15-20 хв і більше. Процедуру повторюють щодня. Під час процедури діти, як правило, заспокоюються, засинають. Ефективність методу зростає на тлі активної детоксикації та калієвої терапії.

Застосування кислородотерапии в комплексі лікування дітей з кишковою недостатністю сприяє відновленню обмінних процесів в тканинах, а також чутливості клітинних мембран до дії медіаторів і, безсумнівно, надає опосередкований вплив на перистальтичних активність кишечника. При важкому парезі кишечника спостерігається пригнічення вентиляційної функції легень, в тому числі і внаслідок зсуву діафрагми вгору, що істотно ускладнює екскурсію грудної клітки (рестриктивний тип дихальної недостатності). У цьому випадку проведення ШВЛ дозволяє виграти час для виконання всього комплексу терапії та істотно вплинути на ліквідацію гіпоксії кишечника, а також результат захворювання в цілому.

Нормалізація і підтримку системи циркуляції крові як в центральному ланці (допамін в дозі 3-5 мкг / кг в хвилину, засоби, що підтримують ОЦК, - альбумін, плазма, еритроцити), так і на периферії (реополіглюкін, трентал та ін.) Є також суттєвою складовою алгоритму терапії ентераргіі.

Наведений комплекс лікування повинен застосовуватися відповідно до тяжкості парезу кишечника. Критеріями ефективності лікування, такого стану як кишкова недостатність є зменшення блювоти і метеоризму, активізація перистальтики, відходження газів, відновлення припинилися актів дефекації.