Хімічний склад сечових каменів

У здорових людей сечові камені в сечі не виявляють.

Камені сечовивідних шляхів - нерозчинні компоненти сечі різного хімічного складу. Виникнення нерозчинних утворень відбувається за схемою: перенасичений розчин (некристалічні форма) → утворення дрібних кристалів (процес нуклеації) → виникнення великих кристалів і навіть їх агрегатів (ріст кристалів і їх конгломерація).

Утворенню дрібних кристалів сприяє так звана епітаксіческая індукція, заснована на схожості форми складових кристалізованого розчину, незалежно від їх хімічного складу. Наприклад, кристали сечової кислоти, оксалату і фосфату кальцію, що володіють подібною формою, при взаємному впливі полегшують процес виникнення каменів. Крім з'єднань, що полегшують процес виникнення кристалів (промотори), існують речовини, які перешкоджають цьому процесу (інгібітори). До них відносяться пірофосфати, АТФ, цитрат, глікозаміноглікани (особливо гепарин, гіалуронова кислота і дерматансульфат).

При дослідженні сечових каменів відзначають в першу чергу їх величину, далі колір, властивості поверхні, твердість, вид поперечних розпилів. Найчастіше виявляють такі типи каменів.

• Оксалатових камені (з щавлевокислого кальцію), на них припадає до 75% випадків каменів, утворених солями кальцію. Вони або дрібні і гладкі, або ж великого розміру (до декількох сантиметрів) і мають крупнобородавчатую поверхню. В останньому випадку вони мають складний хімічний склад, причому оксалати утворюють тільки поверхневі шари. У порівнянні з іншими каменями вони відрізняються найбільшою твердістю. Найбільш часта причина виникнення оксалатових каменів - підвищене виділення кальцію з сечею, що може бути обумовлено підвищеною резорбцією кальцію в кишечнику, порушенням його фільтрації та резорбцією в нирках або нерозпізнаним гиперпаратиреозом. У цих випадках на тлі гиперкальциурии підвищене надходження оксалатів з їжею створює додаткові сприятливі умови для утворення каменів. Підвищена кількість оксалатів в організмі може утворюватися при передозуванні вітаміну С (більше 3-4 г / добу). Кристали оксалату кальцію можуть утворюватися і у хворих на подагру (індукцію викликають кристалами урати натрію). Надмірне утворення оксалатів в організмі внаслідок вродженої недостатності ферментів, які каталізують дезамінування гліцину і тим самим призводять до збільшення вмісту оксалатів в крові, спостерігають вкрай рідко.
• Уратовие камені (з сечокислих солей і сечової кислоти), на них припадає до 10% випадків сечокам'яної хвороби. Величина і форма їх дуже різні. Камені сечового міхура можуть мати розмір від горошини до гусячого яйця. У нирці вони можуть заповнити всю ниркову балію. Колір уратових каменів зазвичай сірувато-жовтий, жовто-коричневий або червоно-коричневий, поверхня іноді гладка, частіше ж шорстка або мелкобородавчатая. Вони дуже тверді і ріжуться з працею. На поперечному розрізі видно дрібні різному забарвлені концентричні шари. Причини виникнення уратових каменів різні: надмірне утворення сечової кислоти в організмі, підвищене надходження пуринів з їжею, при подагрі, особливо в тих випадках, коли в терапевтичних цілях призначають речовини, що перешкоджають зворотному розробці сечової кислоти в ниркових канальцях. Виникненню каменів сприяють кислі значення рН сечі і її невелика кількість. Існує 4 типи мочекислого уролітіазу.
  • Ідіопатичний, при якому у хворих концентрація сечової кислоти в сироватці крові та сечі нормальна, але постійно знижена рН сечі; до цього типу відносять і пацієнтів з хронічною діареєю, ілеостомія, а також отримують ліки, Подкисляющие сечу.
  • Гіперурикемічний, у пацієнтів з подагрою, мієлопроліферативні захворювання і синдромом Леша-Найена. Приблизно у 25% пацієнтів з симптомами подагри виявляють камені сечової кислоти, а 25% пацієнтів з каменями сечової кислоти страждають на подагру. Якщо добова екскреція сечової кислоти у хворого подагрою перевищує 1100 мг, частота уролітіазу становить 50%. Крім того, підвищення концентрації сечової кислоти в крові і сечі можливо у хворих, які отримують хіміотерапію з приводу новоутворень.
  • При хронічній дегідратації. Концентрована кисла сеча характерна для хворих з хронічною діареєю, ілеостомія, запальними захворюваннями кишечника або при підвищеному потовиділенні.

• Гіперурікозуріческій без гіперурикемії, спостерігають у пацієнтів, які отримують урикозурические препарати (саліцилати, тіазиди, пробенецид) або харчуються продуктами, багатими пуринами (м'ясо, сардини).
• Фосфатні камені (з фосфату кальцію і трипельфосфатов). Кристали фосфатів кальцію виявляють рідко, приблизно в 5% випадків. Вони можуть досягати значної величини, колір їх жовтувато-білий або сірий, поверхня шорстка, як би покрита піском, консистенція м'яка, досить ламка, поверхня розпилу кристалічна. Зазвичай вони утворюються навколо дрібного сечокислого каменю або стороннього тіла. Причини їх виникнення багато в чому такі ж, як і уратових каменів.
• Цистинові камені виявляють рідко, в 1-2% випадків сечокам'яної хвороби. Цистинові камені можуть досягати значної величини, колір їх білий або жовтуватий, поверхня гладка або шорстка, консистенція м'яка, як віск, поверхня розпилу здається кристалічної. Цистинові камені з'являються при вродженому порушенні резорбції цистину в клітинах проксимальних канальців нирок. Поряд з цистином порушується резорбція лізину, аргініну і орнитина. Цистин - найменш розчинна амінокислота з усіх перерахованих, тому його надмірна кількість в сечі супроводжується утворенням гексагональних кристалів (діагностична ознака цістінуріі).
• Інфекційні (струвитного) камені виявляють щодо часто, в 15-20% випадків сечокам'яної хвороби (у жінок в 2 рази частіше, ніж у чоловіків). Струвитного камінь складається переважно з амонію і магнію фосфату, їх утворення свідчить про наявність на момент дослідження або існувала раніше інфекції, викликаної бактеріями, що розщеплюють сечовину (найбільш часто - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Ферментативне розщеплення сечовини за допомогою уреаз призводить до підвищення концентрації бікарбонатів і амонію, що сприяє підвищенню рН сечі вище 7. При лужної реакції сеча перенасичується магнієм, амонієм, фосфатами, що призводить до формування каменів. Струвитного камені утворюються тільки при лужної реакції сечі (рН більше 7). Приблизно 60-90% кораловидних каменів є струвитного. Встановлення хімічного складу сечових каменів дозволяє лікареві орієнтуватися в підборі дієти хворому сечокам'яною хворобою. Високе споживання білка з їжею (1-1,5 г / кг в день) може збільшити вміст в сечі сульфатів і сечової кислоти. Високі концентрації сульфатів і сечової кислоти здатні сприяти утворенню оксалатних каменів. Сульфати викликають ацидоз, який зменшує вміст цитрату в сечі. Прийом препаратів кальцію, рекомендований для попередження і лікування остеопорозу, може привести до гиперкальциурии. Високий вміст оксалатів в їжі посилює кристаллурию оксалатів кальцію. Все це необхідно враховувати при підборі дієти, так як тільки правильне харчування сприяє відновленню обміну речовин.

Камені сечової кислоти відрізняються від всіх інших каменів сечових шляхів тим, що вони можуть розчинятися при відповідній дієті і застосуванні терапевтичних засобів. Завдання лікування полягають у підвищенні рН сечі, збільшення її обсягу і зменшенні виділення з неї сечової кислоти. При уратурія хворому рекомендують виключити продукти, що сприяють утворенню сечової кислоти (мізки, нирки, печінку, м'ясні бульйони). Крім цього необхідно строго обмежити споживання м'яса, риби, рослинних жирів, які зрушують рН сечі в кислу сторону (при наявності уратів рН сечі становить 4,6-5,8), а так як у таких хворих кількість цитратів в сечі знижений, то це сприяє кристалізації сечової кислоти. Необхідно пам'ятати, що різкий зсув рН сечі в основну сторону веде до випадання солей фосфатів, які, огортаючи урати, ускладнюють їх розчинення.

При оксалатових каменях необхідно обмежити прийом продуктів з підвищеним вмістом солей щавлевої кислоти (морква, зелена квасоля, шпинат, помідори, солодкий картопля, корінь ревеню, полуниця, грейпфрут, апельсини, какао, журавлинний сік, сік малини, чай). Крім обмежень в дієті призначають солі магнію, які пов'язують оксалати в кишечнику і обмежують їх всмоктування.

При фосфатурии і фосфатних каменях сеча має основну реакцію. Щоб змінити основну реакції сечі в кислу призначають препарати амонію хлориду, амонію цитрату, метіонін і ін. (Під контролем рН сечі).

У багатьох пацієнтів можна запобігти розвитку цистинових каменів і навіть розчинити їх. Для зменшення концентрації цистину слід випивати 3-4 л рідини в день. Крім того, сечу потрібно ощелачивать, так як цистин краще розчиняється в лужній сечі. Якщо цистинові камені утворюються або збільшуються в розмірах, незважаючи на прийом великої кількості рідини і ощелачівающую терапію, слід призначати препарати, що зв'язують цистин і формують більш розчинний цистеїн (пеніциламін і ін.).

Для запобігання формування і зростання струвітних каменів необхідна раціональна терапія інфекцій сечових шляхів. Слід зазначити, що бактерії присутні на поверхні каменя і можуть зберігатися там навіть після завершення курсу антибіотикотерапії і зникнення збудника в сечі. Після припинення терапії бактерії знову потрапляють в сечу і викликають рецидив захворювання. Пацієнтам з некупіруемой інфекційними процесами в сечовивідних шляхах призначають інгібітори уреази, які блокують відповідний фермент бактерій, що призводить до підкислення сечі і розчиненню каменів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]