Ультразвукова доплерографія нирок

Ультразвукова доплерографія є важливим доповненням до ультразвукового дослідження нирок. За допомогою ультразвукової доплерографії можна виявити стеноз ниркової артерії, в результаті чого лікарям більше немає потреби вдаватися до обтекаемому діагнозу «судинна атрофія нирки». Доплерографія може виявити патологічні стани навіть до того, як вони приведуть до структурних тканинним змін.

Алотрансплантату нирок при УЗД можна чітко візуалізувати при їх розташуванні в клубової ямці. Відторгнення трансплантата можна визначити вже на ранній стадії. Крім того, точно виявляються артерії та вени трансплантата. Ультразвукова доплерографія дозволяє замінити майже всі радіонуклшшие і ангиографические дослідження при оцінці пересадженою нирки.

Ультразвукова доплерографія також грає важливу роль в урологічних і андрологічних дослідженнях. Завдяки своїй швидкості вона виконується при диференціальної діагностики гострих захворювань мошонки і полегшує прийняття правильного рішення про оперативне або консервативне лікування. Ультразвукова доплерографія також дає важливу етіологічну інформацію при оцінці порушень ерекції. Даний метод все більше витісняє інвазивні діагностичні процедури.

Ситуації, коли показана ультразвуковадоплерографія:

• Гіпертензія в осіб молодше 30 років
• Різниця між розмірами правої і лівої нирок більше 1,5 см
• Діастолічний тиск вище 105 мм рт. Ст., незважаючи на протівогіпертензівного терапію трьома препаратами, особливо при важкому генерализованном атеросклерозі
• | Підвищення креатиніну при лікуванні блокаторами АПФ або антагоністами АТ-1-рецепторів

Показання до ультразвукової доплерографії ниркових артерій

Ультразвукова доплерографія показана лише при клінічних даних, що дозволяють запідозрити Реноваскулярна гіпертензію. Немає сенсу обстежувати кожного пацієнта з артеріальною гіпертензією, це призведе до необґрунтованого числу хибнопозитивних результатів.

Дослідження нирок: методика і нормальна УЗД анатомія

Пацієнт обстежується натщесерце. Внаслідок того, що ниркові артерії зазвичай проходять на великій глибині, використовується низькочастотний датчик частотою від 2,0 до 3,5 МГц

Анатомія і розташування датчика

Права ниркова артерія відходить від аорти в положенні 10 годин (в поперечному перерізі), починаючись трохи нижче місця відходження верхньої брижової артерії. Вона прямує назад і проходить за нижньої порожнистої веною до воріт правої нирки. Ліва ниркова артерія відходить від аорти приблизно в положенні на 4 години циферблата, зазвичай на тому ж рівні, що і права. Її можна простежити на протязі близько 3 см від аорти у напрямку до воріт. Візуалізація лівої ниркової артерії зазвичай більш скрутна, ніж правою, т. К. Її набагато частіше приховує газ в нашаровуються петлях тонкої кишки.

Вимірювання швидкості з поправкою на кут виробляються в 5 точках по ходу головних ниркових артерій. Нормальна пікова швидкість становить від 50 до 160 см / с.

Додаткові ниркові артерії є у 20% обстежуваних. Щоб їх не пропустити, слід проводити сканування аорти в краніальному і каудальному напрямку від місця відходження головних ниркових артерій.

Ниркові артерії можна візуалізувати в косому корональні поздовжньому перетині при розташуванні датчика по правій серединно-лінії або ж в поперечному положенні при скануванні черевної порожнини.

Найкращі зображення виходять при приміщенні датчика в серединну точку між мечовиднимвідростком і пупком. Якщо візуалізації аорти заважає газ в кишці, пересуньте датчик вище на субмечевідний рівень і нахиліть його донизу, або ж сканувати на більш каудальному рівні і нахиліть датчик догори. Найкраще акустичне вікно вибирається залежно від місцезнаходження газу під час дослідження.

Нормальна УЗД картина нирок

При обстеженні місця відходження правої ниркової артерії в колірному режимі часто визначається зона колірної інверсії в звивистих судинах. Щодо темні відтінки дозволяють відрізнити цей нормальний феномен від яскравого зміни кольору, обумовленого розмитістю внаслідок проксимального стенозу ниркової артерії.

Отримання косих корональних поздовжніх зображень здійснюється в положенні обстежуваного на лівому боці. Датчик розташовують поздовжньо по серединно-лінії. Його нахиляють під кутом, поки на поздовжньому зрізі чи не з'явиться порожня вена. Якщо наявність газу в кишечнику ускладнює візуалізацію, датчик слід пересунути і нахилити, поки не буде вибрано задовільний акустичне вікно. Аорта візуалізується «позаду» порожнистої вени. Права ниркова артерія йде від аорти прямо у напрямку до датчика. Кровотік у напрямку до датчика обумовлює значний зсув допплеровских частот і чіткий допплерівський спектр. Ліва ниркова артерія, відходячи від аорти, направляється в протилежну від датчика сторону. Ця площина найкраще підходить для виявлення багатьох артерій нирок.

Допплерівські спектри від внутрішньонирковий междолевих артерій

Нирки найкраще видно в В-режимі в положенні пацієнта на правому і лівому боці. У більшості пацієнтів їх можна візуалізувати і в стандартному положенні на спині. Після отримання оптимального зображення в В-режимі активуйте колірної режим і дуплексне сканування і послідовно виміряйте значення індексу опору в проксимальної, середньої і дистальної третинах трьох междолевих артерій. У здорових осіб значення індексу опору мають невеликі відмінності між собою в одній нирці і в обох нирках. Середнє значення підраховується з індексів опору для кожної нирки.

Значення індексу опору у здорових осіб залежать від віку і вимірюваної області. У головній артерії вони вище в області воріт (0,65 + 0,17), ніж в більш дистальних дрібних артеріях, і найнижче вони в междолевих артеріях (0,54 ± 0,20). Порівнянні дані можна отримати лише при дослідженні артерій рівного порядку. Найкраще вибирати сегментарні і междолевие артерії, оскільки ці судини легко візуалізувати в області з'єднання ниркової балії і паренхіми. Вони зазвичай розташовуються під датчиком і обумовлюють значний зсув допплеровских частот, що призводить до отримання колірних і спектральних зображень хорошої якості.

Вікові зміни індексу опору в артеріях нирок

Значення індексу опору залежать від віку: чим старша людина, тим вони вищі. У пацієнтів старшого віку кровотік більш «пульсує». Внаслідок інтерстиціального фіброзу опір ниркового кровотоку підвищується, а концентраційна функція знижується.

Фактори, що впливають на перфузію нирок

Вік є не єдиним фактором, що впливає на індексу опору в судинах нирок. У таблиці перераховані внутрішньониркові і позаниркових чинники, які необхідно брати до уваги при інтерпретації значень індексу опору. Ці фактори набагато чаші зустрічаються в пересаджених нирках, ніж у власних. При наявності по обидва боки вони не впливають на порівняння індексу опору правої і лівої нирок при діагностиці стенозу ниркових артерій (СПА).

Причина підвищення	Патофізіологія опору кровотоку
Гостра ниркова недостатність	Набухання бруньок внаслідок інтерстиціального набряку, тубуло-Юкстагломерулярного зворотний струм зі скороченням мезангия і констрикцией приносять судин
Обструкція ниркової балії	Інтерстиціальний набряк через зворотної фільтрації рідини всередині трубочок в інтерстицій
Внепочечное здавлення	Підвищення інтерстиціального тиску через субкапсулярной гематоми або іншого утворення
Низьке діастолічний артеріального тиску	Дефіцит пропульсивной сили в діастолу (наприклад, внаслідок важкої недостатності аортального клапана)
Брадикария	Недостатній кровотік в кінці подовженою діастоли
Інтерстиціальне рублевання	Інтерстиціальний фіброз або склероз дрібних артерій, що приводить до розрідження термінальних артеріальних гілок з підвищенням опору кровотоку
Гостре відторгнення	Інтерстиціальне відторгнення: збільшення трансплантата за рахунок лимфоцитарного інтерстиціального інфільтрату Судинне відторгнення: збільшення опору через звуження дрібних внутрішньонирковий артерій
Токсична дія циклоспорину А.	Циклоспорин А надає судинозвужувальний ефект на приносять судини

Звуження просвіту артерії зазвичай призводить до прискорення кровотоку Стеноз менше 50% викликає лише невелике прискорення, швидкість різко зростає лише при збільшенні його ступеня, а потім різко падає, коли стеноз наближається до 100%. Через такого прискорення кровотоку стенози при ультразвукової доплерографії кодуються в яскраві кольори. Сканування з високою роздільною здатністю дозволяє визначити турбулентність в формі жовто-зеленої мозаїки, що відходить від стенозу в дистальному напрямку. Однак за допомогою лише колірного режиму діагностувати стеноз неможливо. У підозрілих ділянках слід отримати спектральну картину, по якій можна визначити швидкості кровотоку.

Досвідчений фахівець (який провів більше 500 ультразвуковадоплерографія ниркових артерій) з використанням сучасного обладнання може візуалізувати 70-90% ниркових артерій. Візуалізація додаткових ниркових артерій є більш важким завданням і успішна лише в 20-50% випадків. Досвідчений лікар може провести повне обстеження за 30-45 хвилин.

Типовими ультравзуковимі ознаками стенозу ниркових артерій високого ступеня є прискорення кровотоку більш, ніж 20 см / с (на цьому малюнку 438 см / с) і постстенотіческая турбулентність в просвіті ураженої ниркової артерії.

Діагностичні критерії стенозу ниркової артерії:

• Пікова швидкість кровотоку > 200 см / с (пряма ознака).
• Різниця між індексом опору правої і лівої точок> 0,05 (непрямий ознака) - стеноз ниркової артерії в нирці з низьким індексом опору.
• Індекс опору з кожного боку нижче відповідного віку - двосторонній стеноз ниркової артерії (непрямий ознака).
• Час приросту> 70 мс (вимірюється ю сегментарних артеріях).

Діагностичні критерії стенозу ниркових артерій

Прямою ознакою стенозу ниркової артерії є збільшення швидкості кровотоку в основний ниркової артерії більше 200 см / с. Непрямі ознаки засновані на тому факті, що кожен стеноз вище 70% викликає порушення кровотоку в постстенотіческое сегменті судини. Постстенотіческое піки закруглені), пікова швидкість кровотоку в даному випадку становить лише 8 см / с. Це призводить до зменшення значень індексу опору в постстенотіческое сегменті. Порівняння з протилежного почкойдемонстрірует нормальну хвилю в одній з правих междолевих артерій.

Дистальнее стенозу може бути виміряна збільшений час прискорення. Це час від початку систолічного прискорення до того моменту, коли крива стає плоскою. Пошук цих непрямих ознак стенозу призводить до поліпшення виявлення стенозу ниркової артерії навіть в тих випадках, коли ниркові артерії неможливо візуалізувати через наявність великої кількості газу в кишечнику.

У пацієнтів з миготливою аритмією пікова швидкість кровотоку може значно варіювати в різних серцевих циклах в зв'язку зі змінами ударного обсягу від скорочення до скорочення. Хоча якість колірних ізображненій потоку з кожного боку через огрядності пацієнта в даному випадку була невисокою, видно, що пікова швидкість кровотоку підвищена приблизно до 395 см / с в правій і приблизно до 410 см / с в лівої ниркової артерії.

Пересаджена нирка - методика дослідження

Методика дослідження пересадженою нирки повинна враховувати той факт, що артерія і вена трансплантата можуть мати більш химерну форму, ніж артерія і вена власної нирки, що обумовлено положенням трансплантата і конфігурацією хірургічних анастомозів. Обстеження в порівнянні з власної ниркою проводити зазвичай легше, оскільки трансплантат знаходиться ближче до шкіри Сучасне обладнання дозволяє повністю візуалізувати більше 95% всіх артерій трансплантата.

Стеноз артерії трансплантата

Трансплантат - це функціонуюча одиночна нирка, яка може піддаватися компенсаторною гіпертрофії. Оскільки нирковий кровообіг в значній мірі залежить від функції нирок, не можна визначити граничний рівень швидкості кровотоку, достатній для діагностики стенозу ниркової артерії, як для нативних нирок. При наявності гіпертрофованого функціонуючого трансплантата швидкість кровотоку в нестенозірованние артерії може бути вище 250 см / с. У разі хронічної дисфункції пересадженої нирки зі зменшенням її розмірів регіональне підвищення швидкості кровотоку до 250 см / с може вказувати на значний стеноз ниркової артерії, якщо швидкості кровотоку в інших відділах основної артерії складають лише 50 см / с.

Таким чином, локальне прискорення кровотоку в 2,5 рази від престенотіческого або віддаленого постстенотіческое (наприклад, 260 см / с проти 100 см / с) є п ямим ознакою стенозу в артерії пересадженою нирки. Чутливість і спеціфічностьультразвуковой доплерографії у виявленні стенозів перевищують 90%. На відміну від власних нирок для трансплантатів не існує непрямих ознак стенозу, тому що порівнювати праву і ліву нирки між собою не можна, а опір кровотоку залежить від багатьох інших факторів.

Тромбоз вени трансплантата

Повний тромбоз вени трансплантата розпізнається по неможливості виявлення вен в області воріт і по патогномоничной двонаправленим кровотоку у внутрішньонирковий артеріях.

Ця картина є результатом максимального збільшення опору кровотоку, викликаного повним тромбозом ниркової вени. Кров, що тече по нирковим артеріях в систолу, повертається назад в діастолу. Кровотік по ниркової артерії зменшується до нуля, а середня швидкість кровотоку за один серцевий цикл також дорівнює нулю. Це означає, що на допплеровском спектрі області вище підстави в періоди систолічного кровотоку рівні областям діастолічного зворотного кровотоку нижче підстави. Ця картина настільки специфічна для тромбозу вен трансплантата, що при її візуалізації необхідно негайне хірургічне втручання без будь-яких додаткових досліджень.

Артеріовенозні фістули в пересаджених нирках

Найчастіше причиною їх виникнення є біопсії. Фістула при колірної доплерографії виглядає у вигляді неспецифічної мозаїчної картини червоного і синього кольору. Діагноз підтверджується, якщо в живлять артеріях визначається зниження опору з посиленням діастолічного кровоплину, а в дренуючих венах виявляється пульсуюча картина посиленого кровотоку. У хворих з великої фістули є високий ризик геморагічних ускладнень при проведенні повторної біопсії.

Відторгнення трансплантата

Ультразвукова доплерографія має особливе значення у виявленні ранніх ознак відторгнення пересадженої нирки. Підвищення опору кровотоку є ранньою ознакою відторгнення, передуючи порушення ниркової функції (рівень креатиніну) майже на два дня. Підвищення опору не є специфічною ознакою, оскільки різні внутрішньониркові і позаниркових фактори можуть підвищувати індекс опору і індекс пульсації пересадженою нирці.

При одноразовому виявленні підвищеного індексу опору неможливо визначити, чи відбулося це внаслідок гострої постишемической ниркової недостатності або відторгнення трансплантата. Визначення підвищеного індексу опору протягом серії досліджень (кожні 3-4 дні) є більш надійною ознакою відторгнення, ніж одноразова зміна його значення. Оскільки майже у всіх дослідженнях показано приблизно однакове діагностичне значення індексу опору і індексу пульсації, щоденне підвищення індексу пульсації є найкращим критерієм відторгнення, ніж індекс опору, так як індекс пульсації у пацієнтів з постійним нульовим диастолическим кровотоком краще відображає невеликі зміни систолічного припливу, ніж індекс інфляції опору .

Якщо спостерігається підвищення індексу пульсації, доцільно виконати біопсію трансплантата. Проведена біопсія дозволяє раніше підтвердити відторгнення трансплантата і призначити лікування.

Якщо підвищений індекс пульсації не зменшується у відповідь на проведене лікування, терапія може бути неадекватною. У таких випадках рекомендується провести повторну біопсію, щоб оцінити необхідність подальшої імуносупресії.