Комп'ютерна томографія печінки

Сегментарна будова печінки

При плануванні біопсії або променевої терапії печінки необхідно точно знати, в якому сегменті знаходиться патологічне утворення. По ходу головною гілки ворітної вени в горизонтальному напрямку печінку ділиться на краниальную і каудальную частини. У краніальної частини межами сегментів є головні печінкові вени. Кордон між правою і лівою частками печінки проходить не по серповидної зв'язці, а по площині між середньою печінковою веною і ямкою жовчного міхура.

Ліва частка	I хвостата частка II латеральний сегмент, краниальная частина III латеральний сегмент, каудальная частина IV квадратна частка (а: краниальная, b: каудальная)
Права частка	V передній сегмент, каудальная частина VI задній сегмент, каудальная частина VII задній сегмент, краниальная частина VIII передній сегмент, краниальная частина

Вибір вікна

При традиційній (неспіральной) комп'ютерної томографії печінку без контрастного посилення оцінюють в спеціальному печеночном вікні. Його ширина - 120 - 140 HU. Це спеціальне звужене вікно допомагає більш чітко диференціювати патологічні утворення від нормальної печінкової паренхіми, тому що забезпечує кращу контрастність зображення. Якщо немає жирового гепатозу, внутрішньопечінкові судини визначаються як гіподенсние структури. При жировий гепатоз, коли знижена поглинає здатність тканини, вени можуть бути ізоденсни або навіть гіперденсни щодо незміцненого паренхіми печінки. Після в / в введення KB використовують вікно з шириною близько 350 HU, яке згладжує контрастність зображення.

Пасаж болюса контрастної речовини

Спіральне сканування проводиться в трьох фазах пасажу болюса контрастного препарату. Виділяють ранню артеріальну фазу, фазу ворітної вени і пізню венозну фазу. Якщо не проводилося попереднє сканування, то сканування в останній фазі можна використовувати як неусиленном для порівняння з іншими фазами. Гіперваскулярізірованние патологічні утворення набагато краще диференціюються в ранній артеріальній фазі, ніж в пізньої венозної. Пізня венозна фаза характеризується практично однаковими плотностями артерій, ворітної і печінкових вен (стан рівноваги).

КТ-портографія

Справжні розміри поширення патологічних утворень печінки (наприклад, метастазів) значно краще визначаються при скануванні в фазі ворітної вени після селективного введення контрастної речовини в верхню брижових або селезеночную артерію. Це пов'язано з тим, що кровопостачання більшості метастазів і пухлин здійснюється з печінкової артерії. На тлі посиленої контрастним препаратом гіперденсной незміненій паренхіми печінки патологічні утворення стають гіподенснимі. При порівнянні зі зрізом в ранній артеріальній фазі у того ж пацієнта видно, що без контрастної портографіі значно недооцінюється поширеність метастазів.

Кісти печінки

Кісти печінки містять серозну рідину, чітко відмежовані тонкою стінкою від навколишніх тканин, мають однорідну структуру і щільність, близьку до води. Якщо кіста невеликих розмірів, то за рахунок ефекту приватного обсягу вона не має чітких меж з навколишньою тканиною печінки. У сумнівних випадках необхідно виміряти щільність всередині кісти. При цьому важливо встановити область інтересу точно в центр кісти, подалі від її стінок. У маленьких кіст середня величина щільності може виявитися досить високою. Це пов'язано з попаданням в вимірювану область навколишнього печінкової тканини. Зверніть увагу на відсутність посилення кіст після в / в введення контрастної речовини.

Ехінококові кісти (Echinococcus granulosus) мають характерний багатоінсценує вид, часто з радіально розходяться перегородками. Але при загибелі паразита іноді буває важко диференціювати спавшегося паразитарну кісту з іншими звнутрішньопечінковий утвореннями. Найчастіше уражається права частка печінки, хоча іноді в процес втягується ліва частка або селезінка. На зрізах без контрастування щільність кістозної рідини зазвичай дорівнює 10 - 40 HU. Після в / в введення контрастної речовини визначається посилення зовнішньої капсули. Часто зустрічається часткове або повне звапніння стінок кіст. Диференціальний діагноз включає інфекційне ураження Е. alveolaris (не показано) і гепатоцелюлярний рак, який важко відрізнити від інших патологічних утворень печінки неправильної форми.

Метастази в печінку

Якщо в печінці візуалізуються множинні вогнищеві утворення, слід думати про наявність метастазів. Найчастіше джерелами є новоутворення товстої кишки, шлунка, легень, молочної залози, нирок і матки. Залежно від морфології і васкуляризації, виділяють кілька типів метастазів в печінці. Спіральну комп'ютерну томографію з контрастуванням проводять для оцінки динаміки процесу як в ранню артеріальну, так і в обидві венозні фази. При цьому стають добре видно навіть найдрібніші метастази, і ви не сплутаєш їх з печінковими венами.

У венозній фазі гіпо- та гіперваскулярізірованние метастази гіподенсни (темні), тому що з них швидко вимивається контрастну речовину. Якщо немає можливості провести спіральне сканування, вам допоможе порівняння зрізів без посилення і з посиленням. Для оцінки нативних зображень необхідно завжди підвищувати контрастність паренхіми печінки установкою спеціального звуженого вікна. Це дозволяє візуалізувати навіть невеликі метастази. Невеликі печінкові метастази, на відміну від кіст, мають нечіткий контур і високу щільність (посилення) після в / в введення контрастної речовини. Середній рівень щільності становить 55 і 71 HU.

У сумнівних випадках і для оцінки динаміки в процесі лікування корисно порівнювати КТ-зображення з даними УЗД. Так само як і на KT, ультразвукові ознаки метастазів різні і не зводяться тільки до типового гіпоехогенний обідку. Ультразвукова діагностика може бути утруднена, особливо коли в метастазах з'являється звапніння з акустичною тінню. Але це зустрічається досить рідко, за винятком повільно зростаючих метастазів слизового раку (наприклад, галети кишки), які можуть майже повністю обизвествляется.

Солідні утворення печінки

Гемангіома - найбільш часто зустрічається доброякісна пухлина печінки. На нативних зображеннях невеликі гемангіоми визначаються у вигляді чітко відмежованих однорідних зон зниженої щільності. Після в / в введення контрастної речовини характерно посилення спочатку на периферії утворення, а потім поступове поширення до центру, що нагадує закриття оптичної діафрагми. При динамічному КТ-дослідженні після введення контрастного препарату болюсом посилення прогресує доцентровий. У цьому випадку вводять болюс контрастної речовини і проводять сканування з одержанням серії КТ-зображень щокілька секунд на одному рівні. Накопичення контрастного препарату усередині гемангіоми призводить до гомогенного посилення в пізньої венозної фазі. У разі великих гемангіом це може зайняти кілька хвилин, або посилення буде негомогенних.

Аденома печінки найчастіше виявляється у жінок у віці 20 - 60 років, які тривалий час приймали оральні контрацептиви. Вони ростуть з гепатоцитів і можуть бути поодинокими і множинними. Аденоми зазвичай гіподенсни, іноді гіперваскулярізіровани і можуть супроводжуватися зонами інфаркту або центрального некрозу зниженої щільності і / або ділянками підвищеної щільності, що відображають спонтанне крововилив. Хірургічне видалення рекомендовано в зв'язку з ризиком значного кровотечі і злоякісного переродження. Навпаки, вогнищева вузлова гіперплазія не схильна до озлокачествлению і містить жовчні протоки. На нативних зображеннях ділянки вогнищевої вузловий гіперплазії визначаються як гіподенсние, іноді ізоденсние, але чітко відмежовані утворення. Після в / в введення контрастної речовини в області вузловий гіперплазії часто з'являється центральна зона кровопостачання неправильної форми зниженої щільності. Однак ця ознака визначається тільки в 50% випадків.

Гепатоцелюлярний рак часто зустрічається у пацієнтів з тривалим цирозом печінки, особливо у чоловіків старше 40 років. В однієї третини всіх випадків визначається одиночна пухлина, в інших - многоочаговое ураження. Тромбози гілок ворітної вени внаслідок проростання пухлини в просвіт судини також зустрічаються в однієї третини пацієнтів. Прояви гепатоцелюлярного раку на КТ зображеннях вельми різноманітні. На нативних зображеннях пухлина зазвичай гіподенсна або ізоденсна. Після введення контрастної речовини посилення буває дифузним або кільцеподібним з зоною центрального некрозу. Якщо гепатоцелюлярний рак розвивається на тлі цирозу печінки, буває дуже важко визначити межі пухлини.

При проведенні диференціальної діагностики слід завжди мати на увазі вторинну лімфому через її здатності инфильтрировать паренхиму печінки і викликати дифузну гепатомегалию. Звичайно, не слід думати, що будь-яка гепатомегалия розвинулася внаслідок лімфоми. Неходжкінських лімфом нагадують гепатоцелюлярний рак, тому що мають схожість в васкуляризації і вузловому зростанні.

Дифузні ураження печінки

При жировий гепатоз щільність незміцненого печінкової паренхіми (в нормі близько 65 HU) може знижуватися настільки, що стає ізоденсной або навіть гіподенсной в порівнянні з кровоносними судинами. У разі гемохроматоза, накопичення заліза призводить до збільшення щільності вище 90 HU і навіть до 140 HU. При цьому природна контрастність між паренхімою печінки і судинами значно підвищується. Цироз в результаті хронічного ураження печінки призводить до появи дифузійної вузловий структури органу і нерівним, горбистим краях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]