Рентген ознаки захворювань печінки та жовчних шляхів

Розпізнавання захворювань печінки і жовчовивідних шляхів в даний час є результатом колективних зусиль терапевтів, хірургів, променевих діагностів, лікарів-лаборантів та інших фахівців. Променеві методи займають важливе місце в комплексі діагностичних заходів.

Дифузні ураження печінки. Точна діагностика дифузних уражень грунтується на анамнестичних і клінічних даних, результатах біохімічних досліджень і в ряді випадків пункційної біопсії печінки. Променеві методи зазвичай грають лише допоміжну роль. Винятком є жировий гепатоз. Жир поглинає рентгенівське випромінювання гірше, ніж інші м'які тканини, тому тінь печінки при жировий гепатоз на комп'ютерних томограмах характеризується низькою щільністю.

При гепатитах на рентгено-, соно- і сцінтіграммах визначається рівномірне збільшення печінки. Як на сонограми, так і на сцінтіграммах може відзначатися невелика неоднорідність зображення. Помірно збільшена селезінка.

Значно більш виражені променеві симптоми цирозу печінки. Печінка збільшена, край її нерівний. Надалі можуть спостерігатися зменшення і деформація правої частки печінки. Завжди помітно збільшення селезінки. При сцинтиграфії з колоїдними розчинами відзначається значне підвищення радіоактивності селезінки, в той час як в печінці концентрація РФП знижується. Виявляються вогнища зниженого накопичення РФП в ділянках розростання сполучної тканини і, навпаки, підвищеного накопичення в вузлах регенерації. Особливо наочно строкатість зображення органу визначається при пошаровому радіонуклідному дослідженні - емісійної однофотонной томографії. При гепатобилисцинтиграфии виявляють ознаки порушення функції гепатоцитів: крива радіоактивності печінки досягає максимуму пізно, через 20-25 хв після початку дослідження, плато кривої подовжується (ознака внутрішньопечінкового холестазу), жовчні шляхи контрастируются пізно.

Сонограми підтверджують неоднорідність структури печінки: в її зображенні виявляють множинні вогнища різної ехогенності - зниженою і підвищеною. МРТ і КT дозволяють виявити ділянки регенерації серед цирротических полів. Гілки ворітної вени в печінці звужені, а сама воротная вена і селезеночная вена розширені, так як цироз веде до портальної гіпертензії. При сонографії і КТ встановлюють наявність випоту в черевній порожнині. На комп'ютерних томограмах і ангіограм-мах можна виявити варикозно-розширені е вени - наслідок портальної гіпертензії.

Досить чітко виявляються варикозно-розширені вени стравоходу і шлунка при рентгенологічному дослідженні верхніх відділів травного тракту з сульфатом барію. На тлі складок слизової оболонки стравоходу і в меншому ступені шлунка варикозні вузли утворюють округлі, овальні і змієподібні смужки просвітлення - дефекти наповнення.

Хворим на цироз печінки завжди показано рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка з сульфатом барію.

При цирозі в процес залучаються всі судинні системи печінки. Печінкова артерія і особливо її розгалуження різко звужені, тоді як шлункові і селезеночная артерії розширені. Це чітко демонструє ангіографія. У паренхиматозной фазі ангіографії печінку контрастируется нерівномірно. На більшості дільниць тканинної малюнок збіднений, тоді як в вузлах регенерації відзначаються зони гіперваскулярізація. Під час поворотної (венозної) фази вдається документувати колатеральних шляху кровотоку, варикозно-розширені вени, в тому числі в стравоході і шлунку, розширення спленопортального стовбура і разом з тим деформацію і звуження внутрішньопечінкових портальних судин.

Вогнищеві ураження печінки. До вогнищевих (об'ємним) утворень печінки відносять кісти, абсцеси і пухлини. Найпевніше розпізнаються кісти, заповнені рідиною. На сонограми така кіста виглядає як ехонегатівних утворення округлої форми з чіткими рівними контурами і тонкою стінкою. Зустрічаються як поодинокі, так і множинні кісти різної величини. Кісти діаметром менше 0,5 1,0 см не визначаються, якщо в їх капсулі немає відкладень вапна. Крайові кільцеподібні звапніння найбільш характерні для ехонокоюсових кіст. Однією з різновидів кістозного ураження печінки є полікістоз, при якому велика частина паренхіми органу заміщена містять рідину порожнинами. При цьому захворюванні кісти можуть бути також в нирках і підшлунковій залозі.

На комп'ютерних та магнітно-резонансних томограмах кіста відбивається як округле утворення з рівними контурами, що містить рідину. Особливо добре видно кісти на посилених комп'ютерних томограмах, тобто отриманих після введення контрастних речовин. Просторова роздільна здатність КТ і МРТ набагато вище, ніж сонографии. При цих дослідженнях вдається виявити кістозні утворення діаметром всього 2-3 мм. Сцинтиграфію печінки рідко застосовують для виявлення кіст в зв'язку з її низьким просторовим дозволом.

Асбцесса печінки, подібно кісті, на сонограми, сцінтіграммах, комп'ютерних та магнітно-резонансних томограмах обумовлює обмежений дефект зображення. Крім клінічних даних, розрізнити ці дві ураження допомагають додаткові ознаки. По-перше, навколо абсцесу зазвичай розташована зона зміненої тканини. По-друге, обриси абсцесу менш рівні, ніж кісти, а по денситометричної щільності на комп'ютерних томограмах він перевершує кісту. Дрібні піогенні абсцеси зазвичай розташовані групами, в них часто видно ущільнення - по краю або в центрі порожнини.

Більшість доброякісних пухлин печінки - гемангіоми, рідше зустрічаються аденома і вузлова гіперплазія. На сонограми їх видно як гіперехогенние утворення округлої або овальної форми з чіткими контурами і однорідною структурою. На комп'ютерних томограмах гемангіома обумовлює обмежену ділянку зниженої густини неоднорідної структури з нерівними обрисами. При посиленою КТ відзначається увелічніе денситометричної щільності зони ураження. Схожу картину на комп'ютерних томограмах дає аденома, але при посиленні контрастним речовиною тінь її виявляється менш інтенсивною, ніж навколишня тканину печінки. При вузловій гіперплазії на комп'ютерних томограмах виявляють множинні дрібні гіподенсние вогнища. Гемангіома досить чітко вимальовується при МРТ, особливо при поєднанні цього дослідження з контрастуванням парамагнетиками. Що ж стосується радіонуклідної візуалізації, то по просторовому вирішенню вона поступається всім перерахованим способам візуалізації печінки і в даний час її з цією метою застосовують рідко.

Гепатоцелюлярний рак (гепатома) обумовлює на сонограми ділянку нерівномірної щільності з нерівними контурами. Розпад пухлини виглядає як ехонегатівних зона неправильної форми, а набряк навколо пухлини - як розпливчастий ободок, теж ехонегатівних. На комп'ютерних, магнітно-резонансних томограмах і сцінтіграммах (емісійних томограмах) гепатома обумовлює дефект неправильної форми з нерівними обрисами.

Променева картина метастазів злоякісних пухлин у печінці (а це, на жаль, часте ураження) залежить від числа і розмірів пухлинних вузлів.

Серед всіх засобів візуалізації метастазів найкращим просторовим дозволом володіє КТ, особливо при її виконанні по посиленою методикою, далі йде МРТ і замикають названу вище групу сонографія і сцинтиграфія.

Обстеження таких хворих зазвичай починають з сонографії як найбільш доступного і дешевого методу. У нашій країні в онкологічних диспансерах за усталеною традицією у більшості хворих із злоякісними новоутвореннями з метою виявлення метастазів, крім сонографії, виконують сцинтиграфію печінки. Однак поступово, в міру розвитку і зміцнення матеріальної бази цих лікувальних установ все більшого значення у виявленні метастазів в печінці набуває КТ. Зауважимо також, що при наявності метастазів, як і при інших об'ємних процесах в печінці (первинна злоякісна або доброякісна пухлина, абсцес), AT і сонографія дозволяють виконати прицільну пункцію патологічного утворення, взяти тканину для гістологічного (або цитологічного) дослідження і при необхідності ввести в зону ураження необхідне лікарський засіб.

Під контролем променевих досліджень проводять лікування хворих з невеликими печінково-клітинними злоякісними пухлинами і одиночними метастазами (зокрема, колоректальний рак). Застосовують або черезшкірні ін'єкції етанолу в пухлинний вузол, або лазерне опромінення по оптичних волокнах, також черезшкірно введеним в пухлину. Сонограми і томограми дозволяють оцінити результати лікування. Цінним підмогою при оперативних втручаннях на печінки служить интраоперационная сонографія. Стерильний ультразвуковий датчик, підведений до печінки, дає можливість уточнити анатомічні варіанти розгалуження судин і проток печінки і виявити непомічені раніше додаткові пухлинні вузлики.

Захворювання жовчних шляхів. В останні роки помітно зросла частота розвитку жовчнокам'яної хвороби. За складом розрізняють холестеринові, пігментні, вапняні і змішані (холестеринознижуючих пігментно-вапняні) камені.

В діагностиці каменів жовчного міхура вирішальну роль грає сонографія. Її чутливість досягає 95-99%, а межа виявлення каменів - 1,5-2 мм. Камінь на сонограмі обумовлює гіперехогенне утворення в порожнині жовчного міхура. Позаду каменю визначається акустична тінь - «звукова доріжка».

На звичайних рентгенограмах жовчні камені можна розпізнати тільки в тому випадку, якщо вони містять відкладення вапна. Решта камені виявляють при холецистографії, якщо протоки міхура проходимо і контрастувати жовч проникає в міхур. Камені дають дефекти в тіні жовчного міхура. Число, величина і форма дефектів залежать від числа, величини і форми каменів. Чітко виявляються камені при КТ. З розвитком сонографии холецистографія, що була основним методом виявлення каменів у міхурі, втратила своє значення.

Камені в жовчних протоках за допомогою сонографії виявляють рідко, оскільки зазвичай вони невеликої величини; до того ж деяка частина загальної жовчної протоки прикрита дванадцятипалої кишкою, що погіршує ультразвукову візуалізацію цієї частини жовчовидільної системи. У зв'язку з цим основним методом візуалізації каменів в жовчних протоках є КТ, і лише за відсутності можливості її проведення може бути призначена холеграфія. Показова картина каменів в жовчних протоках на МРТ. При механічній жовтяниці важливі діагностичні дані можуть бути отримані з допомогою ЕРХПГ-В останні роки все більш широке поширення набувають інтервенційні методи лікування жовчнокам'яної хвороби. Під контролем ультразвуку або КТ виробляють чрескожную пункцію жовчного міхура, його катетеризацію і наступне введення лікарських препаратів (аліфатичних спиртів), що розчиняють камені. У практику увійшли також методи екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Швидко розвиваються рентгенохірургіческіх втручання, що застосовуються при оклюзійних-их ураженнях жовчних шляхів. Черезшкірним доступом в печінку вводять спеціальні катетери, а через них необхідні інструменти для видалення залишених при операції жовчних каменів, ліквідації стриктур, розміщення в протоках дренажної трубки з метою біліарної декомпресії та зовнішнього або внутрішнього дренування жовчних шляхів.

Цінним підмогою клініцисту служать променеві методи при діагностиці холециститів. По-перше, вони дозволяють відразу ж розмежувати калькулез. По-друге, з їх допомогою виділяють групу хворих із запальним стенозом термінального відділу загальної жовчної протоки. По-третє, вони дають можливість встановити прохідність протоки і ступінь порушенняконцентраційної і рухової функцій жовчного міхура, а це дуже важливо при плануванні лікування, особливо при вирішенні питання про оперативне втручання.

При гострому холециститі первинним методом дослідження є сонографія. При ній виявляється збільшення розмірів міхура, потовщення його стінки. Навколо міхура вимальовується зона набряку. Вельми частою знахідкою при сонографії є внутрішньопухирні жовчні камені; вони спостерігаються у 90-95% хворих на гострий холецистит. Всі ці симптоми досить чітко виявляються при КТ, однак при позитивних сонографических і клінічних даних її виконують нечасто. Непрямим ознакою холециститу при сонографії може бути обмежена рухливість правої половини діафрагми при диханні. Зауважимо, що даний симптом виявляють також при рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини - рентгеноскопії.

Хронічний холецистит при сонографії проявляється подібними ознаками: розміри міхура частіше збільшені, рідше, при сморщивании міхура, зменшені, стінки його стовщені, іноді нерівні, навколишнє міхур печінкова тканина, як правило, ущільнена, в міхурі нерідко видно камені або обложені щільні компоненти жовчі. У ряді випадків міхур внаслідок склерозирующего перихолецистити значно деформований. Останній симптом повинен бути оцінений з великою обережністю. Слід пам'ятати, що у 8% здорових людей зустрічаються вроджені деформації жовчного міхура, іноді досить химерні. Всі перераховані симптоми можуть бути виявлені і за допомогою інших методів променевої візуалізації - КТ і МРТ. Гепатобілісцінтіграфія дозволяє виявити дискінезію міхура різного ступеня вираженості, аж до повної втрати його концентраційної функції і скорочувальної здатності.

Нерозривно пов'язані променеві методи і хірургія жовчних шляхів. Ультразвукове спостереження розширює можливості лапароскопічної хірургії. Під контролем ЕРХПГ виконують папілотомію і сфінктеротомію. Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія є обов'язковою попередньою процедурою перед чрескожньш дренированием жовчних шляхів і введенням в них різних інструментів, зокрема для дилатації звужених ділянок проток. Для виявлення залишених при виконанні операції жовчних каменів використовують холангиографию через дренажну трубку. За допомогою венопортографіі оцінюють функцію печінково-портального анастомозу, накладеного хворому на цироз печінки. Цілком зрозуміло, що основні променеві методи - сонографія, КТ і МРТ - необхідні при трансплантації печінки.

Синдром портальної гіпертензії. Терміном «портальна гіпертензія» позначають підвищення тиску в системі ворітної вени. Розрізняють надпечінкову блокаду, коли гіпертензія обумовлена порушенням відтоку крові з печінки в результаті здавлення або тромбозу нижньої порожнистої вени, тромбофлебіту печінкових вен, констриктивному перикардиту, внутрішньопечінкову блокаду, головним чином при цирозі печінки, і підпечінкову блокаду, викликану аномалією розвитку, тромбозом або здавленням стовбура самої ворітної вени.

При портальної гіпертензії спостерігається варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, яке може ускладнитися кровотечею. Для оцінки локалізації та ступеня вираженості варикозного розширення вен застосовують рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка з сульфатом барію, ендоезофагеальную сонографію або ангіографію (КТ-або МРТ-ангіографію). Чреспеченочную доступом проводять катетер в ворітну вену і потім виконують емболізацію варикозно-розширених вен.

Травма живота. Місце і характер променевого обстеження при тупий травмі живота або пораненні вогнепальною або холодною зброєю залежать від стану потерпілого. При стані середньої тяжкості дослідження проводять у відділенні променевої діагностики. Клінічно нестабільних пацієнтів (важкий стан, шок) доводиться обстежувати в реанімаційному відділенні. Постраждалих, які потребують нагального оперативному втручанні, обстежують прямо на операційному столі. У всіх випадках дотримуються такої схеми.

Рентгенологічне дослідження грудної порожнини важливо для виключення поєднаного торакоабдомінальної ушкодження; можуть бути виявлені також переломи кісток грудної клітини, травматичний колапс легені, пневмонія.

Сонографія дозволяє встановити збільшення ураженого органу, перерва його контуру, наявність подкапсульних або внутріорганних гематом, наявність рідини (крові, жовчі) в черевній порожнині. КТ ефективніше сонографии, оскільки проведення останньої заважає метеоризм, який, як правило, спостерігається при травмі живота. Пошкодження черевної стінки також можуть заважати виконанню сонографии. КТ є «чуйним» методом виявлення рідини в черевній порожнині. Наявність рідини змушує припускати ушкодження кишки або брижі. Останнім часом показані великі можливості спіральної комп'ютерної томографії, виконуваної після прийому всередину 500 мл 2-5% розчину водорозчинного контрастної речовини. За допомогою серії томограм вдається розпізнавати удари і розриви черевних органів, гематоми і гемоперитонеум, скупчення жовчі (Білом), псевдоаневризма, тромбоз вен і т.д. У неясних випадках вирішальні відомості отримують при ангіографії. Вона дозволяє встановити джерело кровотечі, розрив тих чи інших посудин. З її допомогою можна виконати лікувальні заходи, наприклад введення кровоспинних препаратів або емболізацію судини, що кровоточить.