Види електрохірургії

Розрізняють монополярну і біполярну електрохірургія. При монополярной електрохірургії все тіло пацієнта представляє провідник. Електричний струм проходить через нього від електрода хірурга до електрода пацієнта. Раніше їх називали активним і пасивним (поворотним) електродами відповідно. Однак ми маємо справу зі змінним струмом, де немає постійного руху заряджених частинок від одного полюса до іншого, а відбуваються їх швидкі коливання. Електроди хірурга і пацієнта розрізняються між собою за розміром, площі дотику з тканинами і відносної провідності. Крім того, сам термін «пасивний електрод» обумовлює недостатня увага медиків до цієї пластині, здатної стати джерелом серйозних ускладнень.

Монополярна електрохірургія - найбільш поширена система подачі радіочастотного струму як при відкритих, так і при лапароскопічних втручаннях. Вона досить проста і зручна. Застосування монополярной електрохірургії протягом 70 років показало її безпеку і ефективність в хірургічній практиці. Її використовують як для розтину (різання), так і для коагуляції тканин.

При біполярної електрохірургії генератор з'єднаний з двома активними електродами, змонтованими в одному інструменті. Струм проходить лише через невелику порцію тканини, затиснуту між браншамі біполярного інструменту. Біполярна електрохірургія менш універсальна, вимагає більш складних електродів, але безпечніше, так як впливає на тканини локально. Працюють тільки в режимі коагуляції. Пластину пацієнта не застосовують. Використання біполярної електрохірургії обмежена відсутністю режиму різання, випалювання поверхні і скупченням нагару на робочій частині інструмента.

Електричний ланцюг

Необхідна умова високочастотної електрохірургії - створення електричного кола, по якій рухається ток, виробляючи різання або коагуляцію. Компоненти ланцюга різні при використанні монополярной і біполярної електрохірургії.

У першому випадку повна ланцюг складається з ЕХГ, через який подається напруга електрода хірурга, електрода пацієнта і кабелів, що з'єднують їх з генератором. У другому випадку обидва електроди є активними і з'єднуються з ЕХГ. Коли активний електрод торкається до тканин, ланцюг виявляється замкнутою. При цьому його позначають як електрод під навантаженням.

Струм завжди йде по шляху найменшого опору від одного електрода до іншого.

При рівнозначно опорі тканин ток завжди вибирає найкоротший шлях.

Незамкнута, але перебуває під напругою ланцюг може бути причиною ускладнень.

У гистероскопии поки використовують тільки монополярні системи.

Гістероскопічні обладнання для електрохірургії складається з генератора високочастотного напруги, сполучних проводів і електродів. Гістероскопічні електроди зазвичай поміщають в резектоскоп.

Для використання електрохірургії важливі достатня розширення порожнини матки і хороша видимість.

До розширює середовищі при електрохірургії пред'являють основна вимога - відсутність електропровідності. З цією метою використовують високо- і низькомолекулярні рідкі середовища. Про переваги і недоліки цих середовищ сказано вище.

Переважна більшість хірургів застосовують низькомолекулярні рідкі середовища: 1,5% гліцин, 3 і 5% глюкозу, реополіглюкін, поліглюкін.

Основні принципи роботи з резектоскопом

1. Якісне зображення.
2. Активація електрода тільки при знаходженні його в зоні видимості.
3. Активація електрода тільки при його переміщенні у напрямку до корпусу резектоскопа (пасивний механізм).
4. Постійний моніторинг обсягу введеної і виведеної рідини.
5. Припинення дії при дефіциті рідини 1500 мл і більше.

Принципи лазерної хірургії

Хірургічний лазер вперше описав Fox в 1969 р гінекології вперше СО ₂ лазер використовували Bruchat і співавт. В 1979 р під час лапароскопії. Надалі з вдосконаленням лазерних технологій їх застосування в оперативній гінекології розширювалося. У 1981 р Goldrath і співавт. Вперше зробили фотовапорізацію ендометрія Nd-YAG-лазером.

Лазер - прилад, що генерує когерентні світлові хвилі. В основі явища лежить випромінювання електромагнітної енергії у вигляді фотонів. Це відбувається в міру того, як збуджені електрони повертаються із збудженого стану (Е2) до спокійного стану (Е1).

Кожен вид лазера має свою довжину хвилі, амплітуду і частоту.

Світло лазера монохроматічен, має одну довжину хвилі, тобто не поділяється на складові компоненти, як звичайне світло. Так як світло лазера дуже незначно розсіюється, його можна сфокусувати строго локально, причому площа освітлюваної лазером поверхні практично не буде залежати від відстані між поверхнею і лазером.

Крім потужності лазера, існують інші важливі чинники впливу на фотон: тканина - ступінь поглинання, заломлення і віддзеркалення світла лазера тканиною. Оскільки до складу кожної тканини входить вода, будь-яка тканина при лазерному впливі закипає і випаровується.

Світло аргонового і неодимового лазерів повністю поглинається пигментированной тканиною, що містить гемоглобін, але не поглинається водою і прозорою тканиною. Тому при застосуванні цих лазерів випарювання тканин відбувається менш ефективно, але їх успішно використовують для коагуляції кровоточивих судин і аблации пігментованих тканин (ендометрія, судинних пухлин).

У гістероскопічних хірургії найбільш часто використовують Nd-YAG-лазнр (неодимовий лазер), що дає світло з довжиною хвилі 1064 нм (невидимий, інфрачервоний відділ спектра). Неодимовий лазер має такі властивості:

1. Енергія цього лазера легко переноситься через світловод від лазерного генератора в необхідну точку операційного поля.
2. Енергія Nd-YAG-лазера не поглинається при проходженні через воду і прозорі рідини, не створює спрямованого руху заряджених частинок в електролітах.
3. Nd-YAG-лазер дає клінічний ефект за рахунок коагуляції білків тканини і проникає на глибину 5-6 мм, тобто глибше, ніж СО ₂ лазер або аргоновий лазер.

При використанні Nd-YAG-лазера енергія передається через випромінюючий кінець світловода. Мінімальна потужність струму, придатного для лікування, 60 Вт, але так як є невеликі втрати енергії на випромінюють кінці світловода, краще використовувати потужність 80-100 Вт. Световод зазвичай має діаметр 600 мкм, але можна використовувати і світловоди з більшим діаметром - 800, 1000, 1200 мкм. Оптичне волокно з великим діаметром руйнує велику поверхню тканини в одиницю часу. Але так як вплив енергії повинно поширюватися і вглиб, волокно має рухатися повільно для досягнення бажаного ефекту. Тому більшість хірургів, які застосовують лазерну методику, використовують стандартний світловод діаметром 600 мкм, проведений через операційний канал гистероскопа.

Тільки деяка частина потужності лазерної енергії поглинається тканинами, 30-40% її відбивається і розсіюється. Розсіювання лазерного енергії від тканин небезпечно для очей хірурга, тому необхідно використовувати спеціальні захисні лінзи або окуляри, якщо операцію проводять без відеомонітора.

Рідина, яка використовується для розширення порожнини матки (фізіологічний розчин, розчин Гартмана), подають в порожнину матки під постійним тиском і одночасно відсмоктують для забезпечення гарної видимості. Для цього краще використовувати ендомат, але можна застосувати і просту помпу. Операцію бажано проводити під контролем відеомонітора.

Існують дві методики лазерної хірургії - контактна і безконтактна, докладно описані в розділі оперативних втручань.

У лазерної хірургії необхідно дотримуватися таких правил:

1. Активізувати лазер тільки в той час, коли видно випромінює кінець світловода.
2. Чи не активізувати лазер, що знаходиться в неподвідном стані, на тривалий час.
3. Активізувати лазер тільки при русі в сторону хірурга і ніколи при поверненні його до дна матки.

Дотримання цих правил допомагає уникнути перфорації матки.