Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ): консервативне лікування

Успішність терапії полягає не тільки в адекватно проведеної медикаментозної корекції, але і в зміні способу життя і дієтичних звичок хворого.

Рекомендації хворому певного способу життя:

• зміни положення тіла під час сну;
• зміни харчування;
• утримання від куріння;
• утримання від зловживання алкоголем;
• при необхідності зниження маси тіла;
• відмова від медикаментів, які індукують виникнення ГЕРХ;
• виняток навантажень підвищують внутрішньочеревний тиск, носіння корсетів, бандажів і тугих поясів, підняття важких предметів більше 8-10 кг на обидві руки, робіт, пов'язаних з нахилом тулуба вперед, фізичних вправ, пов'язаних з перенапруженням м'язів черевного преса.

Для відновлення м'язового тонусу діафрагми рекомендуються спеціальні вправи, які пов'язані з нахилом тулуба.

Виняток строго горизонтального положення під час сну дозволяє знизити число рефлюксной епізодів і їх тривалість, так як підвищується езофагеальне очищення за рахунок дії сили тяжіння. Хворому рекомендують підняти головний кінець ліжка на15 см.

Рекомендуються такі зміни в харчуванні:

• необхідно виключити переїдання, «перекушування» в нічний час;
• лежання після їжі;
• після прийому їжі уникати нахилів вперед і горизонтального положення;
• продукти, багаті жиром (незбиране молоко, вершки, жирна риба, гусак, качка, свинина, жирна яловичина, баранина, торти, тістечка), напої, що містять кофеїн (кава, міцний чай або кола), шоколад, продукти, що містять м'яту перцеву і перець (всі вони знижують тонус НСС);
• цитрусові і томати, смажене, цибулю і часник, оскільки вони мають прямий подразнюючу дію на чутливу слизову стравоходу;
• обмежується споживання вершкового масла, маргарину;
• рекомендується 3-4-х разове харчування, раціон з підвищеним вмістом білка, так як білкова їжа підвищує тонус НСС;
• останній прийом їжі - не менше ніж за 3 год до сну, після прийому їжі 30-хвилинні прогулянки.
• спати з піднятим головним кінцем ліжка; виключити навантаження, що підвищують внутрішньочеревний тиск: не носити тісного одягу і тугі пояси, корсети, не піднімати тяжкості більше 8-10 кг на обидві руки, уникати фізичних навантажень, пов'язаних з перенапруженням черевного преса; відмова від куріння; підтримання маси тіла в нормі;

З профілактичною метою необхідно на 2-3 тижні призначити коктейлі, запропоновані Г.В. Дібіжевоі: вершки або ряжанка 0,5 літра + збитий білок одного яйця + 75 мл. 3% таніну. Застосовують 8-10 разів на добу по кілька ковтків через соломинку до і після їжі.

Уникати прийом лікарських препаратів, що знижують тонус НСС (антихолінергічні засоби, трициклічні антидепресанти, седативні препарати, транквілізатори, антагоністи кальцію, бета-агоністи, лікарські засоби, що містять L-дофамін, наркотики, простагландини, прогестерон, теофілін).

Лікування в більшості випадків слід проводити в амбулаторних умовах. Лікування повинно включати загальні заходи і специфічну лікарську терапію.

Показання до госпіталізації

Антірефлюксное лікування при ускладненому перебігу захворювання, а також при неефективності адекватної медикаментозної терапії. Проведення ендоскопічного або оперативного втручання (фундоплікація) в разі неефективності медикаментозної терапії, при наявності ускладнень езофагіту: стриктури стравоходу Барретта, кровотечі.

Лікарська терапія

Включає призначення прокінетиків, антисекреторних засобів і антацидів.

Коротка характеристика лікарських препаратів, що застосовуються при лікуванні ГЕРХ:

1. Антацидні препарати

Механізм дії: нейтралізують соляну кислоту, інактивують пепсин, адсорбують жовчні кислоти і лізоліцетіна, стимулюють секрецію бікарбонатів, надають цитопротективний дію, покращують езофагеальне очищення і залуження шлунка, що сприяє підвищенню тонусу нижнього езофагеального сфінктера.

Для лікування ГЕРХ краще використовувати рідкі форми антацидних препаратів. Краще застосовувати умовно нерозчинні (несистемні) антацидні препарати, такі як містять не всмоктуються алюміній і магній, антациди (Маалокс, Фосфалюгель, Гастал, Ренні), а також антацидні препарати, до складу яких входять речовини, що усувають сі, мптоми метеоризму (протаб, Дайджін, Гестід).

З величезної кількості антацидних препаратів одним з найбільш ефективним є Маалокс. Він відрізняється різноманітністю форм, найбільш високою кислотонейтрализующей здатністю, а також наявністю цитопротективного дії за рахунок зв'язування жовчних кислот, цитотоксинов, лізолецітіна і активацією синтезу простагландинів і глікопротеїнів, стимуляцією секреції бікарбонатів і захисної мукополісахаридної слизу, практично повною відсутністю побічних проявів і приємним смаком.

Перевагу слід віддавати антацидних препаратів III покоління таким як Топалкан, Гавіскон. До їх складу входять: колоїдна окис алюмінію, гідрокарбонат магнію, гідратований кремінний ангідрит і альгінова кислота. При розчиненні Топалкан утворює пінисту антацидну суспензія, яка не тільки адсорбує HCI, але і, накопичуючись над шаром їжі і рідини і потрапляючи в разі рефлюксу в стравохід, має лікувальний ефект, оберігаючи слизову оболонку стравоходу від агресивного шлункового вмісту. Топалкан призначають по 2 таблетки 3 рази на день через 40 хвилин після їжі і на ніч.

2. Прокинетики

Фармакологічна дія цих препаратів полягає в посиленні антропілоріческой моторики, що призводить до прискореної евакуації шлункового вмісту і підвищенню тонусу НСС, зменшення кількості гастроезофагеальним рефлюксів і часу контакту шлункового вмісту зі слизовою стравоходу, поліпшенню езофагеального очищення і усунення уповільненою шлункової евакуації.

Одним з перших препаратів цієї групи є блокатор центральних дофамінових рецепторів Метоклопрамід (Церукал, Реглан). Він підсилює вивільнення ацетилхоліну в шлунково-кишковому тракті (стимулює моторику шлунка, тонкої кишки і стравоходу), блокує центральні дофамінові рецептори (вплив на блювотний центр і центр регулювання шлунково-кишкової моторики). Метоклопрамід підвищує тонус НСС, прискорює евакуацію з шлунка, робить позитивний вплив на стравохідний кліренс і зменшує гастроезофагеальний рефлюкс.

Недоліком Метоклопраміду є його небажане центральну дію (головний біль, безсоння, слабкість, імпотенція, гінекомастія, посилення екстрапірамідальной розладів). Тому він не може використовуватися тривалий час.

Більш вдалим препаратом з цієї групи є Мотилиум (Домперидон), який є антагоністом периферичних дофамінових рецепторів. Ефективність Мотилиума як прокінетіческого агента не перевищує таку Метоклопраміду, але препарат не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і практично не має побічної дії. Мотилиум призначають по 1 таблетці (10 мг) 3 рази на день за 15-20 хв до їди. В якості монотерапії він може використовуватися у хворих з I-II ступенем ГЕРБ. Важливо відзначити, що прийом Мотилиума не можна поєднувати за часом з прийомом антацидів, так як для його всмоктування необхідна кисле середовище, і з антихолінергічними препаратами, які нівелюють ефект Мотилиума. Найбільш ефективним для лікування ГЕРБ, є Препульсід (Цизаприд, Коордінакс, перисті). Він є гастроінтестинальним прокінетиком, позбавленим антідопамінергіческіх властивостей. В основі його механізму дії лежить непрямий холінергічні вплив на нейром'язовий апарат шлунково-кишкового тракту. Препульсід підвищує тонус НПС, збільшує амплітуду скорочень стравоходу і прискорює евакуацію вмісту шлунка. У той же час препарат не впливає на шлункову секрецію, тому Препульсід при рефлюкс-езофагіті краще комбінувати з антисекреторними препаратами.

Вивчається прокінетичною потенціал ряду інших препаратів: Сандостатину, леупроліда, Ботокса, а також препаратів, що діють через серотонінові рецептори 5-НТ ₃ і 5-НТ ₄.

3. Антисекреторні препарати

Метою антисекреторних терапії ГЕРХ є зменшення шкідливого дії кислого шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу. У лікуванні ГЕРХ використовуються блокатори Н2-рецепторів гістаміну та інгібітори протонної помпи.

4. Блокатори Н ₂ -рецепторів гістаміну

В даний час доступні 5 класів Н ₂ -блокаторів: Циметидин (I покоління), Ранитидин (II покоління), Фамотидин (III покоління), Нізатідін (аксід) (IV покоління) і Роксатідін (V покоління).

Найбільш широко використовуються препарати з груп Ранітідіна (Ранісан, Зантак, Ранітін) і Фамотидину (Квамател, ульфамід, Фамосан, гастросідін). Ці препарати ефективно знижують базальну, нічну, стимульовану їжею і лікарськими препаратами секрецію хлористоводневої кислоти в шлунку, інгібують секрецію пепсину. При можливості вибору перевагу слід віддавати Фамотидину, який внаслідок більшої селективності і меншою дозування діє триваліше і не робить побічних ефектів, властивих Ранітідіна. Фамотидин ефективніше Цімітідіна в 40 разів і ранітидину в 8 разів. В одноразовій дозі 40 мг він знижує нічну секрецію на 94%, базальну на 95%. Крім того, Фамотидин стимулює захисні властивості слизової оболонки, шляхом збільшення кровотоку, продукції бікарбонатів, синтезу простагландинів, посилення репарації епітелію. Тривалість дії 20 мг Фамотидину 12 годин, 40 мг - 18 годин. Рекомендована доза при лікування ГЕРБ 40-80 мг на добу.

5. Блокатори протонної помпи

Блокатори протонового насоса вважаються в даний час найсильнішими антисекреторними препаратами. Препарати цієї групи практично позбавлені побічних ефектів, так як в активній формі існують тільки в парієтальної клітці. Дія цих препаратів полягає в гальмуванні активності Nа ⁺ / К ⁺ -АТФ-ази в парієтальних клітинах шлунка і блокаді заключній стадії секреції HCI, при цьому відбувається практично 100% пригнічення продукції соляної кислоти в шлунку. В даний час відомі 4 хімічні різновиди цієї групи препаратів: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол. Родоначальником інгібіторів протонної помпи є Омепразол, вперше зареєстрований як препарат Лосек фірмою «Astra» (Швеція). Одноразовий прийом 40 мг омепразолу повністю блокує утворення HCI на 24 години. Пантопразол і Ланзопразол застосовуються в дозуванні 30 і 40 мг відповідно. Препарат з групи Рабіпразола Паріет в нашій країні ще не зареєстрований, ведуться клінічні випробування.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум і ін.) В дозі 40 мг дозволяє досягти загоєння ерозій стравоходу у 85-90% хворих, в тому числі у пацієнтів, які не реагують на терапію гістаміновими блокаторами Н ₂ -рецепторів. Особливо Омепразол показаний пацієнтам з ГЕРХ II-IV стадії. При контрольних дослідженнях з омепразолом зазначалося більш раннє стихання симптомів ГЕ і більш часте лікування в порівнянні зі звичайними або подвоєними дозами Н ₂ -блокаторів, що пов'язано з більшим ступенем супрессии кислотної продукції.

Нещодавно на ринку лікарських препаратів з'явилася нова вдосконалена форма препарату «Лосек», що випускається фірмою «Astra», «Лосек-мапс». Його перевага полягає в тому, що він не містить алергенів наповнювачів (лактозу і желатин), менше за розміром, ніж капсула, покритий спеціальною оболонкою для легшого ковтання. Цей препарат можна розчиняти в воді і при необхідності використовувати у хворих з назофарингеального зондом.

В даний час йде розробка нового класу антисекреторних препаратів, що не пригнічують роботу протонного насоса, а лише перешкоджають переміщенню Nа ⁺ / К ⁺ -АТФази. Представником цієї нової групи препаратів є ME - 3407.

6. Цітопротектори.

Мізопростол (цітотек, Сайтотек) - синтетичний аналог ПГ E2. Він має широкий захисною дією відносно слизової оболонки шлунково-кишкового тракту:

• знижує кислотність шлункового соку (пригнічує виділення соляної кислоти і пепсину, знижує зворотний дифузію іонів водню через слизову оболонку шлунка;
• підвищує виділення слизу і бікарбонатів;
• підвищує захисні властивості слизу;
• покращують кровотік слизової стравоходу.

Мизопростол призначається по 0,2 мг 4 рази на день зазвичай при III ступеня ГЕРХ.

Вентер (Сукральфат) являє собою амонієвих сіль сульфатованих сукрози (дисахарида). Прискорює загоєння ерозивно-виразкових дефектів езофагогастродуоденальной слизової оболонки шляхом утворення хімічного комплексу - протективного бар'єру на поверхні ерозій і виразок і перешкоджає дії пепсину, кислоти та жовчі. Володіє терпкою властивістю. Призначають по 1 г 4 рази на день між прийомами їжі. Призначення сукральфат і антацидних препаратів необхідно розділити за часом.

При гастроезофагеальним рефлюксу, обумовлених занедбаністю в стравохід дуоденального вмісту (лужного, жовчного варіанту рефлюксу), що спостерігається зазвичай при жовчнокам'яній хворобі, хороший ефект досягається при прийомі нетоксичної урсодезоксіхоліевой жовчної кислоти (Урсофальк) по 250мг на ніч, яку в цьому випадку комбінують з коордінакс. Також виправдане застосування холестираміну (амонійна аніонообмінна смола, невсасивающійся полімер, зв'язується з жовчними кислотами, утворюючи з ними міцний комплекс, який виводиться з калом). Приймається по 12-16 г / добу.

Динамічне спостереження виявляються секреторних, морфологічних і мікроциркуляторних порушень при ГЕРХ підтверджують запропоновані в даний час різні схеми лікарської корекції ГЕРХ.

Найбільш поширеними є (А.А. Шептулин):

• схема «поетапно посилюється» терапії, яка передбачає призначення на різних стадіях захворювання різних за силою препаратів та комбінацій. Так, на першому етапі основне місце в лікуванні відводиться зміни способу життя і, при необхідності, прийому антацидних препаратів. При збереженні клінічних симптомів на другому етапі лікування призначаються прокинетики або Н ₂ -блокатори рецепторів гістаміну. Якщо така терапія виявляється неефективною, то на 3-му етапі застосовуються інгібітори протонного насоса або комбінація Н ₂ -блокаторів і прокінетиків (в особливо важких випадках - комбінація блокаторів протонного насоса і прокінетиків);
• схема «поетапно знижується» терапії передбачає з самого початку призначення інгібіторів протонного насоса з подальшим переходом після досягнення клінічного ефекту на прийом Н ₂ блокаторів або прокінетиків. Застосування такої схеми виправдано у хворих з важким перебігом захворювання і вираженими ерозивно-виразковими змінами слизової оболонки стравоходу.

Варіанти медикаментозної терапії з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ (П.Я. Григор'єв):

1. При гастроезофагеальному рефлюксі без езофагіту на 10 днів призначають всередину Мотилиум або Цизаприд по 10 мг 3 рази на день в поєднанні з антацидами по 15 мл через 1 годину після їжі, 3 рази в день і 4-й раз перед сном.
2. При рефлюкс-езофагіті I-го ступеня тяжкості - призначають всередину Н ₂ -блокатори: на 6 тижнів - Ранитидин по 150 мг 2 рази на день або Фамотидин по 20 мг 2 рази на день (для кожного препарату прийом вранці і ввечері з інтервалом в 12 годин). Через 6 тижнів, якщо настає ремісія, лікарське лікування припиняється.
3. При рефлюкс-езофагіті II-го ступеня тяжкості - на 6 тижнів призначають Ранітидин по 300 мг 2 рази на день або Фамотидин по 40 мг 2 рази на день або Омепразол 20 мг після обіду (в 14-15 годин). Через б тижнів лікарське лікування припиняється, якщо наступила ремісія.
4. При рефлюкс-езофагіті III-го ступеня тяжкості - на 4 тижні призначають всередину Омепразол 20 мг 2 рази на день, вранці і ввечері з обов'язковим інтервалом в 12 годин, а далі при відсутності симптомів продовжують прийом омепразолу 20 мг на добу або іншого інгібітору протонного насоса по 30 мг 2 рази на день до 8 тижнів, після цього переходять на прийом блокаторів Н ₂ -рецепторів гістаміну в підтримуючої половинній дозі протягом року.
5. При рефлюкс-езофагіті IV-го ступеня тяжкості - на 8 тижнів призначають всередину Омепразол 20 мг 2 рази на день, вранці і ввечері з обов'язковим інтервалом в 12 годин або іншого інгібітору протонного насоса по 30 мг 2 рази на день і при настанні ремісії переходять на постійний прийом Н ₂ блокаторів гістаміну. До додаткових засобів терапії рефрактерних форм ГЕРХ відносять Сукральфат (Вентер, Сукратгель) по 1 г 4 рази на день за 30 хв до їди протягом 1 місяця.

G. Tytgat рекомендував дотримуватися наступних правил в лікування ГЕРХ:

• слабо виражене захворювання (рефлюкс-езофагіт 0-1 ступеня) вимагає особливого життєвого режиму і, при необхідності, прийомуантацидів або блокаторів Н ₂ -рецепторів;
• при середньому ступені вираженості (рефлюкс-езофагіт II ступеня) поряд з постійним дотриманням особливого режиму життя і дієти необхідний тривалий прийом блокаторів Н ₂ -рецепторів у поєднанні з прокінетікамі або інгібіторів протонної помпи;
• при важкому захворюванні (рефлюкс-езофагіт III ступеня) призначають комбінацію блокаторів Н ₂ -рецепторів та інгібіторів протонної помпи або високі дози блокаторів Н ₂ -рецепторів і прокінетиків;
• відсутність ефекту консервативного лікування або ускладнені форми рефлюкс-езофагіту є показанням до хірургічного лікування.

З огляду на, що однією з основних причин, що призводять до почастішання спонтанних розслаблень НСС є підвищення рівня невротизації у хворих, що страждають ГЕРБ, вкрай актуальним є тестування з метою оцінки особистісного профілю та корекції виявлених порушень. Для оцінки особистісного профілю у пацієнтів з виявленими при рН-метрії патологічними гастроезофагеальними рефлюксами ми проводимо психологічне тестування за допомогою комп'ютерної модифікації опитувальників Айзенка, Шмішека, MMPI, Спилбергера, колірного тесту Люшера, що дозволяє виявити залежність характеру і ступеня вираженості гастроезофагеальним рефлюксів від індивідуальних особливостей особистості і відповідно з урахуванням цього розробити ефективні схеми лікування. Таким чином удасться домогтися не тільки скорочення термінів лікування, але і істотно поліпшити якість життя пацієнтів. Поряд зі стандартною терапією в залежності від виявлених тривожного або депресивного типу особистості пацієнтам призначається Еглоніл 50 мг 3 рази на день або Грандаксин 50 мг 2 рази на день, Тералена 25 мг 2 рази на день, що покращує прогноз захворювання.

Лікування ГЕРХ у буремних

Встановлено, що основний симптом ГЕРХ - печія - зустрічається у 30-50% вагітних. Більшість (52%) вагітних відчувають печію в I триместрі. Патогенез ГЕРХ пов'язаний з гіпотензією НПС в базальних умовах, підвищенням интраабдоминального тиску і уповільненою евакуаторної функцією шлунка. Діагностика захворювання заснована на клінічних даних. Проведення (за необхідності) ендоскопічного дослідження вважається безпечним. У лікуванні особливо важливе значення має зміна способу життя. На наступному етапі додаються «всмоктуються» антацидні препарати (Маалокс, Фосфалюгель, Сукральфат та ін.). З огляду на, що Сукральфат (Вентер) може викликати запори, більш виправдано застосування Маалокса. У випадкурефрактерності лікування можуть бути застосовані такі Н ₂ -блокатори, як Ранитидин або Фамотидин.

Застосування нізатідіна під час вагітності не показано, так як в експерименті препарат виявляв тератогенні властивості. З урахуванням експериментальних даних небажано також застосування омепразолу, Метоклопраміду і цизаприд, хоча і є поодинокі повідомлення про успішне їх застосуванні під час вагітності.

Протирецидивне лікування ГЕРХ

В даний час існує декілька варіантів протирецидивного лікування ГЕРБ (перманентна терапія):

• Н ₂ -блокатори в повній добовій дворазової дозі (Ранітидин по 150 мг 2 рази на день, Фамотидин по 20 мг 2 рази на день, Нізатідін по 150 мг 2 рази на день).
• Лікування інгібіторами протонної помпи: Омепразол (Лосек) по 20 мг вранці натщесерце.
• Прийом прокинетиков: цизаприд (Коордінакс) або Мотилиума в половинній дозі в порівнянні з дозою, яка застосовується в період загострення.
• Тривале лікування невсасивающіміся антацидами (Маалокс, Фосфалюгель і ін.).

Найбільш ефективним протирецидивний препаратом є омепразол 20 мг вранці натще (у 88% пацієнтів зберігається ремісія протягом 6 місяців лікування, що проводиться). При порівнянні Ранітідіна і плацебо цей показник становить відповідно 13 і 11%, що ставить під сумнів доцільність тривалого застосування Ранітідіна для протирецидивного лікування ГЕРБ.

Ретроспективний аналіз пролонгованої перманентного застосування малих доз суспензії Маалокса по 10 мл 4 рази на день (кислотонейтралізуюча здатність 108 мекв) у 196 хворих з ГЕРХ II стадії показав досить високий протіворецідівний ефект даного режиму. Через 6 місяців перманентної терапії ремісія зберігалася у 82% пацієнтів. У жодного пацієнта не виникали побічні явища, які змусили припинити пролонговане лікування. Даних про наявність дефіциту фосфору в організмі ніхто не почув.

Американськими фахівці підрахували, що п'ятирічна повноцінна антірефлюксная терапія обходиться пацієнтам більше ніж в 6000 доларів. Разом з тим при припиненні прийому навіть найефективніших препаратів і їх комбінацій не спостерігається тривалої ремісії. За даними зарубіжних авторів, рецидив симптомів ГЕ виникає у 50% пацієнтів через 6 місяців, після припинення антірефлюксной терапії, а у 87-90% через 12 місяців. Існує думка серед хірургів, що адекватно проведене хірургічне лікування ГЕРБ є ефективним і економічно вигідним.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],